彭琴文

(天津中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生，天津 300193)

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中醫(yī)治療慢性心力衰竭臨床研究進(jìn)展

彭琴文

(天津中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生，天津 300193)

慢性心力衰竭(以下簡(jiǎn)稱慢性心衰)，是指由于各種器質(zhì)性或功能性心臟病，使心排血量減少所致的心功能不全的復(fù)雜臨床綜合征。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有論述心衰的相關(guān)證候，基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以氣虛陽虛為本，血瘀水濕等為標(biāo)。近年來大量臨床文獻(xiàn)表明，中醫(yī)在治療慢性心衰方面取得了良好的療效，顯著改善患者心功能，提高患者生存質(zhì)量。本文闡述了中醫(yī)對(duì)慢性心衰病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及治療方面的研究現(xiàn)狀，并就近幾年來中醫(yī)對(duì)慢性心衰的臨床治療進(jìn)展作簡(jiǎn)要綜述。

心力衰竭；中醫(yī)療法；綜述

慢性心力衰竭(以下簡(jiǎn)稱心衰)是各種原發(fā)性或繼發(fā)性心血管疾病發(fā)展到一定階段的共同表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和體液潴留。它是多種心血管疾病不斷發(fā)展惡化的終末階段，治療困難，且死亡率高。近年來，隨著我國老齡化問題日益嚴(yán)重，心臟病的發(fā)病率也在不斷上升，慢性心衰的患病率也呈逐年上升趨勢(shì)，是嚴(yán)重的常見心血管并發(fā)癥，也是嚴(yán)重影響我國居民健康長(zhǎng)壽的重要疾病之一[1]。許多中醫(yī)醫(yī)家在慢性心衰的臨床治療上均取得了較好的療效，茲將近年來中醫(yī)治療慢性心衰的臨床治療進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)

1.1 病名 中醫(yī)學(xué)中無心衰這一病名， 但其相關(guān)的病名最早可見于《內(nèi)經(jīng)》?！靶拿浾?，煩心短氣，臥不安”(《靈樞·脹論》)，“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛,兩臂內(nèi)痛，虛則胸腹大，脅下與腰相引而痛”(《素問·臟氣法時(shí)論》)，“味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑”(《素問·生氣通天論》)，“赤脈之至也，喘而堅(jiān)，診曰有積氣在中，時(shí)害于食，名曰心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之”(《素問·五臟生成》)，“夫不得臥臥則喘者，是水氣之客也”(《素問·逆調(diào)論》)，這些論述都與慢性心衰的臨床表現(xiàn)非常相似。張仲景首先提出了“心水”病名，并在《金匱要略》中有“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”“水之為病，其脈沉小，屬少陰，浮者為風(fēng)”“水在心，心下堅(jiān)筑，短氣，惡水不欲飲”“水停心下，甚者則悸，微者短氣”“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲”等與心衰證候相吻合的描述。孫思邈在《備急千金要方·心臟門》中首次直接提出“心衰”這一病名[2]?？梢?，中醫(yī)學(xué)對(duì)慢性心衰的認(rèn)識(shí)由來已久，如心水、驚悸、怔忡、喘證、胸痹、心痹等均為相關(guān)病名。臨床常見心悸氣短、胸悶心痛、呼吸困難、口唇青紫、肢體水腫、倦怠乏力等表現(xiàn)[3]。

1.2 病因病機(jī) 現(xiàn)代各醫(yī)家多認(rèn)為慢性心衰的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。本病外因多為外邪侵襲，內(nèi)因多為飲食失宜，勞累過度，情志失調(diào)，臟腑內(nèi)傷，心病久延，年老體虛，調(diào)治失宜等[4]。心氣虛是心衰的根本原因和病理基礎(chǔ)。心主血脈，氣行則血行，氣滯則血瘀。故而心陽氣虛衰則心氣不足以帥血運(yùn)行，瘀血阻脈，與水飲、痰濁、瘀血等互搏阻絡(luò)，累及肺、脾、肝、腎等臟腑，最終導(dǎo)致陽虛、陰虛、陰陽兩虛，甚至形成亡陽、脫證等危重證候。

2 中醫(yī)對(duì)慢性心衰的臨床治療

2.1 經(jīng)方治療 趙殿臣等[5]運(yùn)用經(jīng)方從心腎相關(guān)辨證論治慢性心衰，認(rèn)為因心腎之間的密切聯(lián)系，所以當(dāng)慢性心衰發(fā)展到一定階段后就會(huì)產(chǎn)生少尿、水腫等與腎相關(guān)的臨床癥狀，故辨為心腎陽虛、心腎氣陰兩虛、心腎陽脫3種證型，分別予以真武湯加減、炙甘草湯加減、茯苓四逆湯加減辨證治療。顧穎敏[6]將60例慢性心衰患者隨機(jī)分組對(duì)照研究得出，真武湯加味可以通過阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激素系統(tǒng)激活，從而逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)的作用，提高患者的生活質(zhì)量。故在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上加服真武湯加味治療慢性心衰，取得了明顯的臨床療效。邱明亮等[7]通過檢索相關(guān)文獻(xiàn)，搜集單純西藥常規(guī)與西藥加苓桂術(shù)甘湯及苓桂術(shù)甘湯加味方治療慢性心衰的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，按照相關(guān)方法評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)質(zhì)量和提取有效數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。共納入4個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)組，共計(jì)280例患者。Meta分析顯示：西藥常規(guī)加用苓桂術(shù)甘湯或苓桂術(shù)甘湯加味方可提高心衰治療的總有效率，可提高心臟左室射血分?jǐn)?shù)。此外，分別有1項(xiàng)研究顯示苓桂術(shù)甘湯或其加味方可減少血中腦鈉肽(BNP)、心房鈉尿肽(ANP)濃度。分析得出西醫(yī)基礎(chǔ)治療上加用苓桂術(shù)甘湯或其加味方可提高治療總有效率，提高心臟左室射血分?jǐn)?shù)，進(jìn)一步提高心衰的臨床療效。于麗敏等[8]將40例慢性心衰患者隨機(jī)分組對(duì)比試驗(yàn)，得出在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予苓桂術(shù)甘湯加味治療慢性心衰療效好，毒副反應(yīng)少，可有效改善心功能，減緩心衰的病程發(fā)展。張豐樂[9]將88例慢性肺源性心臟病心衰患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組45例給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組43例在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服參附龍牡湯加味治療。共治療15 d。結(jié)果：治療組癥狀改善時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短(P<0.05)；2組治療后血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于治療前(P<0.05)，且治療組改善效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。說明參附龍牡湯加味治療慢性肺源性心臟病心衰有較好的臨床療效。宋治孝[10]將96例慢性心衰患者分為2組，對(duì)照組48例給予抗心衰常規(guī)治療，觀察組48例在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加服苓桂術(shù)甘湯加味，1周后觀察療效，6個(gè)月后統(tǒng)計(jì)再次住院率。結(jié)果：觀察組有效率為95.83%，6個(gè)月內(nèi)再次住院率為25.00%，對(duì)照組有效率77.08%，6個(gè)月內(nèi)再次住院率64.58%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上給予苓桂術(shù)甘湯加味治療慢性心衰，可更有效地改善心功能、降低再次住院率，并提高患者生活質(zhì)量。黃云聲等[11]將60例慢性心衰患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組30例采用西藥地高辛、氫氯噻嗪治療，血壓偏高者加用卡托普利，治療組30例在對(duì)照組治療方案上加用加味四逆湯治療，7 d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。結(jié)果：治療組總有效率93.4%，明顯優(yōu)于對(duì)照組(76.6%，P<0.05)。說明加味四逆湯治療慢性心衰療效滿意，值得臨床推廣。張景岳等[12]將110例慢性心衰患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組55例采用常規(guī)西藥治療，治療組55例在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服加味補(bǔ)陽還五湯治療，2周后統(tǒng)計(jì)療效。結(jié)果：治療組總有效率94.5%，對(duì)照組87.2%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 驗(yàn)方治療 馮原等[13]將86例慢性肺源性心臟病合并心衰患者隨機(jī)分為2組，均給予抗感染、化痰、平喘、強(qiáng)心、利尿等綜合治療，治療組在此基礎(chǔ)上給予益肺養(yǎng)心湯(藥物組成：黃芪、熟附子、五味子、茯苓、丹參、葶藶子、枳殼)，7 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。結(jié)果：治療組總有效率、血液流變學(xué)、血?dú)夥治黾靶墓δ軈?shù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。張艷教授認(rèn)為，本虛標(biāo)實(shí)是慢性心衰的基本病機(jī)，即正氣不足，瘀血內(nèi)停，陽虛水泛等，運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)效方強(qiáng)心通脈湯(藥物組成：黃芪、人參、白術(shù)、丹參、紅花、三七等)治療慢性心衰，取得滿意療效[14]?？子陆躘15]采用前瞻性研究方法，將49例慢性心衰患者隨機(jī)分為2組。對(duì)照組24例給予利尿劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑及醛固酮拮抗劑等基礎(chǔ)治療，治療組25例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用參芪保元湯加味(藥物組成：黃芪、紅參、桂枝、瓜蔞皮、法半夏、薤白、葶藶子、澤瀉)，治療10余天。結(jié)果：參芪保元湯可明顯改善慢性心衰患者臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量，可改善心功能，可提高左室射血分?jǐn)?shù)，對(duì)N末端腦鈉肽原(NT-ProBNP)無顯著影響。李新梅等[16]將58例慢性心衰患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組29例常規(guī)應(yīng)用抗心衰藥物，治療組29例在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用救心湯，藥物組成：茯苓皮、黨參、丹參、麥門冬、白芍藥、白術(shù)、熟附子、生姜、炙甘草、五味子。隨癥加減：納差、腹脹加陳皮、雞內(nèi)金；喘促、痰多、肢腫加葶藶子、大棗；失眠不寐加合歡皮、遠(yuǎn)志。每日1劑，療程為2周。結(jié)果：治療組總有效率93.1%，優(yōu)于對(duì)照組(86.2%，P<0.05)；治療組治療后心臟射血分?jǐn)?shù)、6 min步行距離均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，救心湯聯(lián)合西藥治療慢性心衰療效確切。王曉艷[17]將72例慢性心衰陰陽兩虛瘀水阻絡(luò)患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組36例用常規(guī)方法治療，觀察組36例在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服參萸強(qiáng)心湯，藥物組成：人參、山茱萸、白芍藥、川芎、丹參、葶藶子、萊菔子、益母草、肉桂。療程4周。結(jié)果：觀察組治療后血常規(guī)、心衰療效等方面均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 中成藥治療 宋芳麗[18]將69例慢性心衰患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組34例予西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)治療方案，治療組35例在對(duì)照組基礎(chǔ)治療上加用桂枝養(yǎng)心膠囊，4周后觀察療效。結(jié)果：桂枝養(yǎng)心膠囊可以改善心衰患者的臨床癥狀，降低BNP水平、提高左室射血分?jǐn)?shù)，從而改善心功能。宮麗鴻等[19]將280例慢性心衰患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組140例予抗慢性心衰常規(guī)治療，治療組140例在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服強(qiáng)心通脈顆粒。結(jié)果：治療組心衰計(jì)分、6 min步行距離、中醫(yī)癥狀療效評(píng)分改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，6個(gè)月再住院率和病死率均低于對(duì)照組(P<0.05)。徐小明[20]將80例心腎陽虛型慢性心衰患者分為2組，對(duì)照組40例予西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)治療，治療組40例在對(duì)照組西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加服參附強(qiáng)心顆粒。結(jié)果：參附強(qiáng)心顆粒在降低中醫(yī)證候總積分、改善心功能分級(jí)等方面優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，可以明顯改善患者臨床癥狀及心功能、提高患者運(yùn)動(dòng)耐力和生存質(zhì)量。海麗等[21]將90例慢性心衰患者隨機(jī)分為3組，對(duì)照組30例予常規(guī)西藥治療，中藥治療組30例予強(qiáng)心通脈顆粒治療，中西藥結(jié)合治療組30例予強(qiáng)心通脈顆?？诜?lián)合常規(guī)西藥治療，3組均治療4周，觀察治療前后心功能分級(jí)、心衰計(jì)分及中醫(yī)癥狀評(píng)分的變化。結(jié)果：中西藥結(jié)合治療組總有效率93.3%，中藥治療組73.3%，對(duì)照組66.7%，中西藥結(jié)合治療組療效優(yōu)于中藥組及對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論：強(qiáng)心通脈顆粒是治療慢性心衰的有效藥物，配合西藥治療可以明顯增加療效。熊煜等[22]將100例慢性心衰患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組50例予抗心衰常規(guī)治療，根據(jù)病情選用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β-受體阻滯劑、硝酸酯類藥物等，必要時(shí)根據(jù)病情應(yīng)用洋地黃藥物，治療組50例在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服心衰膠囊。2組均連續(xù)治療28 d。結(jié)果：治療組治療后可改善患者心功能、左室射血分?jǐn)?shù)及6 min步行距離均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。2.4 中西醫(yī)結(jié)合治療 江建鋒等[23]將60例慢性心衰患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組30例予西醫(yī)常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等對(duì)癥支持治療，治療組30例加用太極拳康復(fù)與溫心湯(藥物組成：黃芪、人參、茯苓、桂枝、白術(shù)、葶藶子、大棗、甘草)治療。2組均治療2周。結(jié)果：治療組總有效率93.33%，優(yōu)于對(duì)照組(76.67%，P<0.05)，心功能指標(biāo)及臨床癥狀積分改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心衰療效明顯。劉孝蓉[24]將203例慢性肺心病伴心衰患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組102例予常規(guī)治療，治療組101例在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用復(fù)方丹參注射液、酚妥拉明靜脈滴注。療程2周。結(jié)果：治療組總有效率91.09%，對(duì)照組62.75%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2.5 針?biāo)幗Y(jié)合治療 呂光榮教授采用針?biāo)幉⒂弥委熉孕乃?，體針主穴：取內(nèi)關(guān)、膻中、太淵、水分、天樞、氣海、足三里、太溪、太沖，眼針取心區(qū)、上焦，隨癥配穴。并加以湯藥辨證論治：心陽虛予真武湯加苓桂術(shù)甘湯加丹參百合飲加減；心陰衰敗予加減復(fù)脈湯加大補(bǔ)陰丸加瀉白散；血脈瘀阻予加味逍遙散加四物化郁湯加丹參百合飲；陰竭陽脫予葶藶大棗瀉肺湯加獨(dú)參湯加芪附湯。針?biāo)幉⒂茫玷豕腫25]。

小 結(jié) 縱觀近幾年中醫(yī)治療慢性心衰的臨床文獻(xiàn)可看出，中醫(yī)藥聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療慢性心衰方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在改善臨床癥狀及預(yù)后、減少復(fù)發(fā)率、提高患者生活質(zhì)量等方面，均明顯優(yōu)于西醫(yī)單純治療，但也存在不足之處：臨床研究樣本量小，可重復(fù)性差，診斷標(biāo)準(zhǔn)、辨證分型、藥效評(píng)價(jià)等缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且較少涉及生活質(zhì)量評(píng)定、再入院次數(shù)、心血管事件發(fā)生率和遠(yuǎn)期預(yù)后等終末指標(biāo)。因此，中醫(yī)治療慢性心衰應(yīng)做更深入的探討，為臨床實(shí)踐提供理論基礎(chǔ)及科學(xué)依據(jù)，從而推動(dòng)中醫(yī)在治療慢性心衰之路上取得更好的療效。

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(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.09.040

彭琴文(1986—)，女，醫(yī)師，在職碩士研究生在讀。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)。

R541.6

A

1002-2619(2016)09-1432-04

2016-08-02)