楊鵬云 黨永康楊 柳

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，呼和浩特 010110

臨床無(wú)創(chuàng)檢查在下肢缺血性疾病中的應(yīng)用

楊鵬云 黨永康*楊 柳

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，呼和浩特 010110

近年，多種評(píng)估檢測(cè)下肢缺血程度的方法被廣泛地應(yīng)用于臨床，例如踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）測(cè)量、彩色超聲多普勒（color Doppler ultrasound，CDU）檢查、趾肱指數(shù)（toe brachial index，TBI）測(cè)量、激光多普勒血流測(cè)定（laser Doppler perfusion monitoring，LDPM）、甲襞微循環(huán)（nailfold capillaroscopy，NC）測(cè)定和經(jīng)皮氧分壓（transcutaneous partial pressure of oxygen，TcPO2）測(cè)量等，為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（lower extremity arteriosclerotic occlusive disease，LEAOD）、糖尿病足（diabetic foot，DF）和血栓閉塞性脈管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）等下肢缺血性疾病的篩查和治療后肢端缺血癥狀改善的評(píng)估提供了更多的評(píng)價(jià)方式。臨床無(wú)創(chuàng)檢查方法的應(yīng)用，不僅減輕了患者的痛苦，還避免了在檢查過(guò)程中造影劑和放射線對(duì)患者身體的傷害，而且可以對(duì)治療前后患者肢體缺血的情況是否改善作出有效的評(píng)估，對(duì)臨床治療具有一定的指導(dǎo)意義。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和測(cè)量設(shè)備精確度的增加，臨床無(wú)創(chuàng)檢查方法取代傳統(tǒng)有創(chuàng)檢查方法，將成為今后研究和發(fā)展的方向。

下肢缺血；踝肱指數(shù)；彩色超聲多普勒；趾肱指數(shù)；甲襞微循環(huán)；經(jīng)皮氧分壓

下肢缺血性疾病主要指下肢的血液供氧狀態(tài)不能滿(mǎn)足人體在靜息時(shí)下肢組織營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)、氧氣的消耗和組織細(xì)胞的代謝，表現(xiàn)為相應(yīng)區(qū)域的缺血、缺氧，出現(xiàn)間歇性跛行、皮膚溫度降低、皮色蒼白、無(wú)足背動(dòng)脈搏動(dòng)或者搏動(dòng)減弱，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)下肢感染、潰爛，甚至壞死等癥候群。隨著人們生活水平的提高和生活方式的改善，在患有動(dòng)脈粥樣硬化的人群中伴發(fā)糖尿病、高血壓和血脂異常者比較多，由下肢動(dòng)脈受累病變引起的下肢缺血性疾病逐年增加。目前，下肢缺血性疾病患者已經(jīng)接近國(guó)內(nèi)人口總數(shù)的10%［1-3］。臨床以下肢DSA檢查作為診斷下肢動(dòng)脈缺血性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，造影劑的應(yīng)用增加了檢查的局限性。近年，臨床無(wú)創(chuàng)檢查方法在下肢缺血程度和治療前后缺血情況改善的評(píng)價(jià)中被廣泛地應(yīng)用，臨床醫(yī)生越來(lái)越青睞于這些能夠減少患者創(chuàng)傷和痛苦，并且可以反復(fù)操作的檢查方法。因此，無(wú)創(chuàng)檢查方法具有廣闊的應(yīng)用前景，隨著研究的深入和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的制定，其檢測(cè)數(shù)據(jù)能夠?yàn)榕R床診斷提供可靠的依據(jù)，本篇綜述對(duì)應(yīng)用于臨床的無(wú)創(chuàng)檢查方法進(jìn)行評(píng)價(jià)和總結(jié)。

1　無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法

1.1ABI測(cè)量

ABI是下肢脛后動(dòng)脈或者脛前動(dòng)脈的收縮壓與上臂肱動(dòng)脈的收縮壓之比。ABI測(cè)量作為一種無(wú)創(chuàng)檢查方法，已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用于臨床，在篩查和評(píng)價(jià)下肢缺血性疾病中具有一定的臨床指導(dǎo)意義。根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（ACC/AHA）指南［4］推薦：⑴ ABI＞1.30提示動(dòng)脈鈣化不可壓縮；⑵ 1.0＜ABI≤1.30為正常；⑶ ABI≤0.90作為診斷LEAOD的標(biāo)準(zhǔn)；⑷ ABI為0.40～0.90，血流輕到中度減少；⑸ ABI≤0.40為血流嚴(yán)重減少。

目前，國(guó)內(nèi)很多學(xué)者對(duì)ABI進(jìn)行研究，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道：吳丹等對(duì)34例確診為L(zhǎng)EAOD的患者制定介入治療方案，術(shù)前、術(shù)后均測(cè)定ABI，通過(guò)LEAOD術(shù)前、術(shù)后CTA與ABI的對(duì)比評(píng)價(jià)，術(shù)前ABI能夠準(zhǔn)確地顯示與CTA相符的阻塞性病變，在經(jīng)過(guò)介入治療后ABI明顯增加。在ABI與下肢血管造影的對(duì)比研究中，ABI的陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為90%，陰性預(yù)測(cè)率為99%，總體準(zhǔn)確率為98%［5］。隨著研究的深入，ABI測(cè)量越來(lái)越被臨床醫(yī)生重視，其高敏感性、高特異性和高準(zhǔn)確性使ABI測(cè)量在LEAOD的篩查與診斷中得到廣泛地應(yīng)用。不僅在靜息狀態(tài)下測(cè)量ABI具有意義，運(yùn)動(dòng)后ABI測(cè)量也具有一定的診斷價(jià)值，并且可以通過(guò)對(duì)檢測(cè)者運(yùn)動(dòng)后雙下肢ABI測(cè)量進(jìn)而對(duì)無(wú)癥狀者，甚至癥狀輕微者進(jìn)行篩查。國(guó)外學(xué)者Taylor等［6］在相關(guān)研究中報(bào)道，運(yùn)動(dòng)后ABI值與靜息時(shí)ABI值相比均有所減少，文獻(xiàn)中記載其運(yùn)動(dòng)后試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：ABI＞0.8為正常，ABI＜0.8為嚴(yán)重動(dòng)脈狹窄，ABI＜0.6時(shí)發(fā)生下肢潰瘍的概率比較大。目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)糖尿病合并下肢血管病變的研究比較多，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)，ABI測(cè)量在DF治療中效果評(píng)價(jià)、下肢缺血性疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素分析和LEAOD治療前后評(píng)價(jià)，以及在下肢缺血性疾病的篩查中均具有一定的臨床指導(dǎo)意義。隨著研究的深入，ABI測(cè)量仍然存在一些不足，ABI值僅能夠反映下肢缺血的程度，對(duì)下肢缺血程度定量的評(píng)價(jià)具有一定的局限性，當(dāng)存在動(dòng)脈硬化時(shí)ABI增加，產(chǎn)生假陽(yáng)性，在診斷疾病時(shí)可靠性降低。大量的文獻(xiàn)應(yīng)用ABI在糖尿病患者下肢血管病變中進(jìn)行研究與分析，目前利用ABI對(duì)周?chē)芗膊≈委熐昂笮Ч纳频姆治龊拖嚓P(guān)影響因素分析的研究，也逐漸成為熱點(diǎn)［7-9］。

1.2TBI測(cè)量

TBI指下肢趾動(dòng)脈壓力與上臂肱動(dòng)脈壓力之比。能夠更好地反映足部遠(yuǎn)端的供血情況，對(duì)反映足遠(yuǎn)端動(dòng)脈硬化及其程度具有一定的參考價(jià)值。近年，研究者對(duì)TBI的報(bào)道逐年增多，2005年ACC/AHA提出：在靜息狀態(tài)時(shí)，TBI≥0.6提示正常，0.4≤TBI＜0.6提示輕、中度缺血，TBI＜0.4提示中度缺血。國(guó)內(nèi)尚未制定TBI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在所查閱的文獻(xiàn)中學(xué)者們多應(yīng)用ACC/AHA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的查閱，目前TBI于動(dòng)脈硬化閉塞癥合并糖尿病下肢微循環(huán)發(fā)生明顯改變者的治療前后下肢循環(huán)狀況改善的評(píng)估和監(jiān)測(cè)中得到廣泛的應(yīng)用。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)血管外科學(xué)會(huì)LEAOD診治指南推薦：TBI＜0.70即可以診斷為下肢缺血。大量的研究表明，當(dāng)足遠(yuǎn)端血管循環(huán)受到影響時(shí)，TBI和趾動(dòng)脈壓力比單純的ABI值異常更為敏感，利用TBI對(duì)糖尿病患者進(jìn)行早期下肢血管篩查，更有助于DF的早期診斷，可以大幅度減少致殘率［10，11］。TBI測(cè)量在某種程度上彌補(bǔ)了ABI檢測(cè)的不足。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，動(dòng)脈硬化閉塞癥合并糖尿病患者、老年患者和合并腎病長(zhǎng)期透析患者，由于血管趾端動(dòng)脈鈣化比較重，單純測(cè)量ABI常不能有效地評(píng)估血管病變程度，可以通過(guò)測(cè)量TBI評(píng)估肢端缺血狀態(tài)。TBI和ABI聯(lián)合檢測(cè)用于下肢動(dòng)脈缺血性疾病的初篩診斷，將更有意義。有研究將ABI和TBI進(jìn)行相關(guān)性研究，ABI和TBI在下肢動(dòng)脈硬化閉塞肢端處于不同程度缺血時(shí)相關(guān)性也各有差異。國(guó)內(nèi)學(xué)者侯佳寧等［12］在TBI和動(dòng)脈硬化相關(guān)性研究中報(bào)道，TBI不能反映動(dòng)脈硬化程度，不能取代常規(guī)的ABI測(cè)量，但是可以作為ABI的補(bǔ)充，更準(zhǔn)確地顯示LEAOD引起的肢端微循環(huán)的改變。國(guó)內(nèi)學(xué)者在研究TBI時(shí)利用多種多樣的測(cè)量方法，其中應(yīng)用比較多的測(cè)量方法是全自動(dòng)的袖帶加壓檢測(cè)方法，并且第1足趾測(cè)壓重復(fù)性更好，可靠性更高［13，14］。目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)TBI的研究逐漸增多，與ABI測(cè)量相比較，對(duì)多數(shù)下肢缺血嚴(yán)重至靜息痛的患者進(jìn)行TBI測(cè)量，采用足趾袖帶對(duì)第1足趾進(jìn)行加壓，患者更能耐受加壓后肢體的疼痛，大幅度減輕患者的痛苦。不過(guò)仍然需要對(duì)TBI進(jìn)行大量的研究和分析，為T(mén)BI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的制定提供有力、可靠的科學(xué)數(shù)據(jù)。

1.3CDU檢查

CDU通過(guò)二維超聲顯示血管從內(nèi)膜到外膜的各層結(jié)構(gòu)。檢測(cè)是否存在斑塊，根據(jù)其回聲特點(diǎn)判斷是否存在閉塞，以及判定血管閉塞的范圍和部位，結(jié)合CDU進(jìn)行檢查，對(duì)血流峰值速度進(jìn)行檢測(cè)，觀察血流頻譜形態(tài)，根據(jù)血管內(nèi)血流充盈、缺損情況判定血管的通暢程度［15］。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，畢蓓蕾應(yīng)用CDU對(duì)Ⅱ型糖尿病下肢血管病變進(jìn)行研究，診斷標(biāo)準(zhǔn)選定被檢查者下肢血管管腔血流通暢、充盈正常，血管壁光滑，厚度＜1.0 mm為正常；被檢查者下肢血管內(nèi)毛糙，出現(xiàn)粥樣硬化斑塊、閉塞，管腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)等，并且下肢血管管壁厚度≥1.0 mm為存在下肢血管病變。于研究結(jié)果中闡述：CDU在下肢血管病變檢查中，對(duì)診斷血管管腔狹窄的特異度比較高。同時(shí)研究者采用隨機(jī)法選擇60例Ⅱ型糖尿病患者和60例同期無(wú)糖尿病的患者進(jìn)行對(duì)照研究，對(duì)2組患者分別進(jìn)行下肢血管彩色多普勒超聲檢查，對(duì)2組檢查結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組陽(yáng)性檢出率為85.0%，對(duì)照組為26. 7%，2組結(jié)果比較P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［16］。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，CDU對(duì)判斷下肢血管病變的部位和程度，對(duì)流入道和流出道的評(píng)價(jià)，以及腔內(nèi)介入治療術(shù)前、術(shù)后治療效果的評(píng)估，都具有重要的意義。通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的檢索和查閱，CDU在糖尿病下肢動(dòng)脈硬化的診斷和LEAOD的診斷中得到廣泛應(yīng)用，CDU檢查屬于無(wú)創(chuàng)性檢查，檢出率高，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)，能夠?qū)ο轮∽兊难苓M(jìn)行定性和定量的分析，對(duì)臨床診斷和治療具有比較高的指導(dǎo)價(jià)值［17-19］。有研究報(bào)道CDU檢測(cè)對(duì)腘動(dòng)脈以下病變的評(píng)估優(yōu)于動(dòng)脈造影，通過(guò)進(jìn)一步對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)檢索，這類(lèi)研究報(bào)道比較少，這類(lèi)結(jié)論仍然需要進(jìn)一步研究和證明。彩色多普勒超聲已經(jīng)作為一種檢查方式應(yīng)用于周?chē)鷦?dòng)脈疾病的檢查中，但是由于CDU檢查超聲儀器自身的性能、患者的自身?xiàng)l件和操作者的認(rèn)知水平與臨床經(jīng)驗(yàn)都對(duì)檢查結(jié)果產(chǎn)生影響，因此尚有一定的不足。在國(guó)內(nèi)研究報(bào)道中，應(yīng)用彩色多普勒超聲進(jìn)行下肢缺血性疾病的相關(guān)研究比較少。CDU檢查具有非侵入性、可重復(fù)性、方便快捷和成本低的優(yōu)勢(shì)，可以應(yīng)用于評(píng)價(jià)和長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)手術(shù)或者藥物治療的效果。在下肢缺血性疾病的臨床篩查、檢測(cè)和診斷中，具有一定的參考價(jià)值。隨著超聲設(shè)備精準(zhǔn)度的改進(jìn)和檢查者技術(shù)的提高，CDU在下肢動(dòng)脈疾病中具有比較好的臨床應(yīng)用前景。

1.4LDPM

LDPM是一種無(wú)創(chuàng)、快速地測(cè)量組織血流灌注的方法，其工作原理是激光多普勒血流儀聯(lián)合一種非接觸式、水平掃描激光裝置，通過(guò)氫氖激光管發(fā)出的激光束，在照射組織后發(fā)生散射，散射光的強(qiáng)度與運(yùn)動(dòng)血細(xì)胞的數(shù)量呈正比，波長(zhǎng)改變的程度與血流運(yùn)動(dòng)的速度呈正比，不同波長(zhǎng)的光提供不同的血流速度和運(yùn)動(dòng)紅細(xì)胞濃度的信息，最后通過(guò)監(jiān)測(cè)儀轉(zhuǎn)換為呈現(xiàn)彩色的編碼圖像，反映機(jī)體的微循環(huán)灌注情況［20］。劉亮等［21］利用激光多普勒血流儀對(duì)老年下肢動(dòng)脈硬化閉塞患者用藥前后進(jìn)行臨床檢測(cè)并且對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，測(cè)定48位老年LEAOD患者應(yīng)用前列腺脂球載體制劑治療前后足背動(dòng)脈的激光多普勒血流灌注量，治療前后結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.01差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且其血流圖譜的變化和臨床癥狀的改善呈現(xiàn)一致性，與ABI存在直線正相關(guān)（P＜0.01）。有關(guān)研究結(jié)果顯示，進(jìn)行激光多普勒光多普勒血流圖像儀測(cè)定局部組織微循環(huán)血流灌注量，對(duì)老年LEAOD患者的臨床治療效果判斷具有比較高的實(shí)用價(jià)值。LDPM對(duì)LEAOD、DF和TAO等下肢缺血性疾病導(dǎo)致的微循環(huán)障礙的研究和評(píng)估，具有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值，同時(shí)激光多普勒血流圖像還可以連續(xù)地、實(shí)時(shí)地監(jiān)測(cè)組織微循環(huán)的血流量［22，23］。LDPM在臨床下肢動(dòng)脈疾病的監(jiān)測(cè)和研究中相對(duì)應(yīng)用比較少，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道也比較少，由于存在監(jiān)測(cè)時(shí)局部皮膚厚度不同和儀器測(cè)量的穩(wěn)定性等問(wèn)題，LDPM作為輔助檢查進(jìn)行量化病情時(shí)受到一定的限制［24］。但是作為一種新型的臨床無(wú)創(chuàng)檢查方法，具有比較廣闊的應(yīng)用前景和探索意義。

1.5NC檢測(cè)

NC測(cè)定是根據(jù)“甲襞微循環(huán)加權(quán)積分法”，分別檢測(cè)研究對(duì)象甲襞微循環(huán)的形態(tài)（清晰度、管袢數(shù)、輸入支管徑、輸出支管徑、袢頂直徑、管袢長(zhǎng)、交叉管袢數(shù)、畸形管袢數(shù)）、流態(tài)（流速、血管運(yùn)動(dòng)性、紅細(xì)胞聚集、白細(xì)胞數(shù)、白微栓、血色）和袢周狀態(tài)（滲出、出血、乳頭下靜脈叢、乳頭、汗腺導(dǎo)管）。以積分作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，積分越高病變程度越嚴(yán)重［25］。NC是臨床常用的觀察活體微循環(huán)狀態(tài)的窗口，能夠從整體上反映微循環(huán)的狀態(tài)，并且能夠在一定程度上反映大循環(huán)的血管狀態(tài)。LEAOD主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞、脂質(zhì)、單核巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和血小板共同參與而導(dǎo)致的進(jìn)行性血管病變，主要累及大、中動(dòng)脈，但是由于大部分患者同時(shí)合并高血壓、高血糖、高脂血癥等，常導(dǎo)致大、中血管病變和微血管病變同時(shí)存在。由于NC測(cè)定受皮膚血流量變化比較明顯，觀察范圍比較局限，應(yīng)用范圍比較窄，在20世紀(jì)80—90年代應(yīng)用比較多；在21世紀(jì)后期，隨著其他無(wú)創(chuàng)檢查的應(yīng)用，關(guān)于甲襞微循環(huán)監(jiān)測(cè)的研究相對(duì)減少，相關(guān)論文也減少［26］。近年，隨著微循環(huán)的發(fā)展和周?chē)芗膊≈饾u備受重視，甲襞微循環(huán)的研究又得到了許多學(xué)者的關(guān)注。在有關(guān)研究中宋丹丹等［27］對(duì)正常人足趾甲襞微循環(huán)進(jìn)行研究，通過(guò)對(duì)26例正常人左右足拇趾甲襞微循環(huán)檢測(cè)進(jìn)行分析，并且總結(jié)出了中、青年正常人群足趾甲襞微血管形態(tài)、微血流流態(tài)和微血管袢周狀態(tài)等一系列參考指標(biāo)：左側(cè)足趾和右側(cè)足趾微血管管袢的數(shù)目、輸入支管徑、輸出支管徑、袢頂直徑和管袢長(zhǎng)度分別為（5.0±0.54）條/mm和（5.0±0.67）條/mm、（8.0±2.50）μm和（7.61±1.37）μm、（10.30±2.11）μm 和（10.04± 2.01）μm、（10.15±2.51）μm 和（9.96±2.26）μm、（119.81±36.11）μm和（105.48±34.54）μm。 張 慶富等［28］對(duì)青春期青少年足甲襞微循環(huán)和正常人足趾甲襞微循環(huán)進(jìn)行研究，得出一定的參考數(shù)值：在青春期青少年足甲襞微循環(huán)的觀測(cè)方法和結(jié)果中闡述觀測(cè)指標(biāo)和正常值為：清晰度（清晰）、管袢數(shù)目（7.0條/mm ±3.74條/mm）、輸入支長(zhǎng)度（89.57 μm±46.20 μm）、輸出支長(zhǎng)度（106.45 μm±62.30 μm）、袢頂直徑（10.89 μm± 4.02 μm）、管袢形狀（發(fā)卡型和交叉型）、血流速度（線流、線粒流和粒線流）、紅細(xì)胞聚集（無(wú)）、血色（玫瑰紅）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（1～30個(gè)/15 s）、血管運(yùn)動(dòng)性（0～1次/min）、白微栓（無(wú)）、滲出（無(wú)）、出血（無(wú)）、乳頭下靜脈叢（11%可見(jiàn)）、皮膚乳頭（波紋狀和淺波紋狀）、汗腺導(dǎo)管（0～2個(gè)/1趾甲襞），總結(jié)出青少年甲襞微循環(huán)的正常值和成年人存在差別，為不同年齡微循環(huán)的檢測(cè)結(jié)果評(píng)價(jià)提供了科學(xué)依據(jù)。近年，血管系統(tǒng)研究的焦點(diǎn)主要集中在微循環(huán)與大循環(huán)的相關(guān)性。因此，甲襞微循環(huán)的測(cè)定在下肢缺血性疾病導(dǎo)致的微循環(huán)改變的監(jiān)測(cè)上具有一定的臨床評(píng)價(jià)意義。筆者推測(cè)大血管病變與微循環(huán)障礙密切相關(guān)，即微循環(huán)障礙反映動(dòng)脈硬化的進(jìn)展程度，在大血管病變之前可能已經(jīng)存在微循環(huán)異常，因此微循環(huán)檢測(cè)可能成為動(dòng)脈粥樣硬化篩查、預(yù)防的切入點(diǎn)。有關(guān)研究以頸動(dòng)脈粥樣硬化患者為研究對(duì)象，探討微循環(huán)與大血管病變的相關(guān)性，其結(jié)果顯示甲襞微循環(huán)形態(tài)積分、流態(tài)積分和袢周狀態(tài)積分隨著頸動(dòng)脈粥樣硬化程度的加重而增加，NC與頸動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)。臨床可以通過(guò)檢測(cè)NC，間接地判斷動(dòng)脈粥樣硬化患者的大血管的病變情況。聯(lián)合ABI測(cè)量進(jìn)行臨床LEAOD治療前后監(jiān)測(cè)和臨床診斷，具有更有效的臨床指導(dǎo)意義［29］。

1.6TcPO2檢測(cè)

TcPO2檢測(cè)是通過(guò)電極對(duì)皮膚進(jìn)行加熱，使血管中氧氣最大程度地通過(guò)皮下組織擴(kuò)散到皮膚，進(jìn)而被電極監(jiān)測(cè)。直接地反映下肢微循環(huán)的情況，推斷局部組織細(xì)胞的實(shí)際氧供情況，間接地反映大血管的病變情況［30-32］。TcPO2作為微循環(huán)無(wú)創(chuàng)檢查手段，近期比較多地應(yīng)用于臨床，尤其下肢缺血性疾病的藥物治療前后藥物效果的評(píng)估和手術(shù)介入治療前后治療效果的評(píng)價(jià)。相關(guān)文獻(xiàn)在TcPO2評(píng)價(jià)糖尿病下肢動(dòng)脈病變的應(yīng)用進(jìn)展中論述，TcPO2這項(xiàng)能夠反映皮膚組織實(shí)際供氧量的技術(shù)，已經(jīng)被證實(shí)在組織缺血的判斷中其準(zhǔn)確性接近動(dòng)脈造影。對(duì)膝下動(dòng)脈病變?cè)\斷的準(zhǔn)確率達(dá)91.0%。在下肢缺血性疾病的篩查中，ABI假性正常的LEAD患者高達(dá)18.7%～46.2%，但是TcPO2均明顯減少。眾多研究表明，在評(píng)估組織灌注和DF潰瘍愈合方面，TcPO2可能比ABI更具有價(jià)值［33］。根據(jù)文獻(xiàn)查詢(xún)，TcPO2檢測(cè)比較多地應(yīng)用于DF肢端缺血、缺氧狀態(tài)的評(píng)估［34］。有研究結(jié)果表明，TcPO2檢測(cè)比較容易受環(huán)境溫度、局部組織皮膚的狀態(tài)、皮膚大血管和骨骼突出部位的影響，所以臨床不能完全依賴(lài)于TcPO2評(píng)價(jià)微循環(huán)狀況，需要結(jié)合其他檢測(cè)結(jié)果和臨床癥狀進(jìn)行分析。隨著技術(shù)的改進(jìn)和檢測(cè)精確性增加，TcPO2作為一種無(wú)創(chuàng)、相對(duì)精確的檢查技術(shù)，具有廣闊的應(yīng)用前景，更需要進(jìn)一步地探索和研究［35］。

1.7其他

通過(guò)對(duì)大量的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索和研究，有文獻(xiàn)報(bào)道空氣體積描記法（APG）、光電體積描記（PPG）和脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）等均可以對(duì)下肢缺血性疾病進(jìn)行檢查和評(píng)估。在對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)一步地查找和研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，目前臨床對(duì)這些無(wú)創(chuàng)檢查方法的應(yīng)用比較少，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道更少，這些無(wú)創(chuàng)檢查方法具有更廣闊的臨床應(yīng)用前景和研究?jī)r(jià)值。

2　小結(jié)

隨著科學(xué)的進(jìn)步，臨床無(wú)創(chuàng)檢查方法逐漸增多，多種檢測(cè)方式的應(yīng)用為臨床診斷LEAOD和動(dòng)脈硬化導(dǎo)致微循環(huán)的變化提供了更加新穎、更加具有價(jià)值的診斷意義，臨床下肢髂動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛動(dòng)脈和腓動(dòng)脈均通暢而遠(yuǎn)端流出道阻塞的病例也比較常見(jiàn)。在單純地應(yīng)用ABI測(cè)量時(shí)若有血管動(dòng)脈粥樣硬化，管壁順應(yīng)性減低，ABI在真實(shí)值基礎(chǔ)上有所增加，結(jié)果實(shí)際測(cè)量值可能處于正常值范圍內(nèi)，所測(cè)值不能有效而準(zhǔn)確地評(píng)估下肢缺血的情況，此時(shí)若ABI與TcPO2測(cè)量聯(lián)合應(yīng)用，既可以反映下肢大、中動(dòng)脈的血流情況，又可以評(píng)估足部微循環(huán)血流情況。因此，臨床無(wú)創(chuàng)檢查方式的聯(lián)合應(yīng)用，能夠完善下肢缺血性疾病的診斷，防止在篩查時(shí)誤診和漏診?，F(xiàn)在已經(jīng)有比較多的學(xué)者進(jìn)行ABI與TBI的研究，并且聯(lián)合應(yīng)用ABI與TBI測(cè)量對(duì)缺血下肢進(jìn)行診斷和評(píng)估。ABI測(cè)量、TBI測(cè)量、LDPM、NC測(cè)定、CDU和TcPO2測(cè)量等檢測(cè)方法，具有無(wú)創(chuàng)、連續(xù)監(jiān)測(cè)和反復(fù)監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)下肢缺血的程度、微循環(huán)改變的檢測(cè)和判斷具有重要的評(píng)價(jià)價(jià)值。臨床無(wú)創(chuàng)檢查方法的聯(lián)合應(yīng)用，在評(píng)價(jià)、診斷下肢缺血程度方面具有開(kāi)發(fā)價(jià)值和研究前景，需要學(xué)者對(duì)這些無(wú)創(chuàng)方法進(jìn)行大量的實(shí)驗(yàn)和數(shù)據(jù)收集，制定適合臨床應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這樣才能準(zhǔn)確地為臨床診斷和治療提供指導(dǎo)。

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Clinical nonivasive examinaton in the treatment of ischemic diseases of lower extremity

YANG Peng-yun DANG Yong-kang*YANG Liu
Inner Mongolia Medical University， Hollyhock 010100， China

lower limb ischemia； ankle brachial index； color Doppler ultrasound； toe brachial index； nailfold capillaroscopy； transcutaneous partial pressure of oxygen

R543.5

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.05.16

黨永康，E-mail：13904769941@163.com