王茂華 金 星

山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科，濟(jì)南 250021

肺栓塞診斷和介入手術(shù)治療進(jìn)展

王茂華 金 星*

山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科，濟(jì)南 250021

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是一種危害重、致死率高的疾病，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，導(dǎo)致臨床誤診、漏診比較多。臨床醫(yī)生越來越重視PE的正確診斷和有效治療。目前，在PE的診斷和介入手術(shù)治療方面取得了很大的進(jìn)展，更加簡便、經(jīng)濟(jì)的診斷和有效的治療方法，將不斷地提高PE的診斷和治療水平。

肺栓塞；臨床診斷；介入治療

PE是一種因為內(nèi)和/或外源性栓子進(jìn)入肺動脈或者其分支而引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。因為血栓而引起的PE稱為肺血栓栓塞征，是PE的主要類型。急性PE是國內(nèi)常見病，起病急、進(jìn)展快、臨床表現(xiàn)多樣，容易漏診和誤診，致死率極高［1］。經(jīng)臨床癥狀判斷和輔助檢查，一旦確診或者疑診，應(yīng)該積極地進(jìn)行診斷和治療，減少其死亡率［2］。

1　臨床癥狀與評估

1.1臨床癥狀

PE的臨床表現(xiàn)具有多樣性，常見的癥狀有胸痛、呼吸困難、氣促、咳嗽和咯血，甚至昏厥等?；颊呖赡艹霈F(xiàn)“三聯(lián)征”，即同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛和咯血［3］。PE是深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）最嚴(yán)重的并發(fā)癥，兩者是靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）在不同部位的表現(xiàn)。若患者存在單側(cè)下肢腫脹、疼痛和局部皮溫升高等癥狀，應(yīng)該警惕DVT。

1.2臨床評估

在輔助檢查前，臨床醫(yī)生可以根據(jù)評分系統(tǒng)評估患者患有PE的可能性。目前，臨床最常用的標(biāo)準(zhǔn)是Wells等創(chuàng)立的標(biāo)準(zhǔn)［4］，要點(diǎn)如下：⑴ 沒有其他疾病可以解釋患者的臨床癥狀（3.0分）；⑵ 有DVT或者PE病史（1.5分）；⑶ 有DVT的臨床癥狀（3.0分）；⑷ 心率＞100次/min（1.5分）；⑸ 最近4周內(nèi)有手術(shù)或者制動（1.5分）；⑹ 咯血（1.0分）；⑺ 癌癥（1.0分）。結(jié)果分為不太可能性PE（≤4.0分）和可能性PE（＞4.0分）；具體如下：高可能性PE（＞6.0分）、中等可能性PE（2.0～6.0分）、低可能性PE（＜2.0分），目前該評分標(biāo)準(zhǔn)在歐洲已經(jīng)得到普遍驗證。通過臨床評估，能夠幫助臨床醫(yī)生進(jìn)一步選擇必要的檢查手段以確診或者排除PE，避免不必要檢查。

2　輔助檢查

2.1排他診斷

2.1.1心電圖

心電圖檢查最主要的價值在于能夠排除主動脈夾層、心肌梗死和心包填塞等疾病。大面積PE在心電圖上可以表現(xiàn)為右側(cè)心肌勞損，例如QRS電軸右偏，V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V1導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，SⅠ、QⅢ、TⅢ模式，肺型P波等，但是這些表現(xiàn)均缺乏特異性［5］。

2.1.2胸部X線片

胸部X線片的優(yōu)點(diǎn)為快速、價格低廉，能夠排除與PE臨床表現(xiàn)相似的疾病，例如左側(cè)心衰、氣胸和大量的胸腔積液等。PE患者可以表現(xiàn)為肺容積減小、1側(cè)膈肌抬高等，但是同樣缺乏特異性。出現(xiàn)栓塞的肺動脈分支相對應(yīng)的肺葉比2側(cè)肺其余部分透明，末梢血管影減少或者中斷，即Westermark征，此時可以高度懷疑為PE，雖然敏感度只有14%，但是特異度高達(dá)92%［6］。

2.2實驗室檢查

D-二聚體是測定活動性纖溶的指標(biāo)。炎癥、手術(shù)和腫瘤等均可能導(dǎo)致血栓形成、激活纖溶系統(tǒng)的情況，進(jìn)而引起D-二聚體增加，但是因為其診斷的特異性低，若D-二聚體測試結(jié)果為陰性，臨床評估為低可能性PE患者，能夠排除PE?？焖倜嘎?lián)免疫吸附試驗法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）對檢測D-二聚體具有比較高的敏感度，若D-二聚體檢測＜500 μg/L，臨床評估為低或者中等可能性患者，可以排除PE［7］。因此，對臨床評估低或者中等可能性的患者，D-二聚體可以作為首選的檢測方法，若為陰性則無需進(jìn)一步檢查。

2.3常用影像學(xué)檢查

2.3.1超聲

超聲具有快速、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)作為首選的影像學(xué)檢查方法。急性PE的間接征象包括：右側(cè)心室擴(kuò)大、肺動脈壓增高、室間隔左移和右側(cè)心室局部運(yùn)動幅度減小等，以上表現(xiàn)的特異性均不高［8］。McConnell征（心尖部相比右側(cè)心室游離壁運(yùn)動減弱）和膈膜移位可以作為PE的標(biāo)志性超聲表現(xiàn)。若在右側(cè)心房或者心室發(fā)現(xiàn)血栓，同時患者有PE的癥狀，可以診斷為PE。雖然一般不能作為確診方法，但是超聲心動圖對提示PE診斷和排除其他疾病，具有重要的價值，可以作為診斷疑似PE患者的首選檢查方法。對病情危重的患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇的過程中，因為經(jīng)食道超聲具有直接、簡便和不耽擱搶救時間等優(yōu)點(diǎn)，使其逐漸取代了經(jīng)胸超聲［9］。目前，越來越多的文獻(xiàn)提示，超聲檢查已經(jīng)作為診斷PE的首選技術(shù)手段［10］。

2.3.2肺通氣/灌注顯像

肺通氣/灌注（ventilation/perfusion，V/Q）顯像包括：肺通氣顯像和肺灌注顯像。兩者聯(lián)合應(yīng)用可以評估肺功能，對肺部疾病進(jìn)行鑒別診斷。掃描應(yīng)該在1次疑似PE癥狀發(fā)作的24 h內(nèi)進(jìn)行。V/Q顯像的常見結(jié)果包括：⑴ 肺通氣和灌注顯像均正常，可以排除PE；⑵ 病變部位肺通氣顯像異常，灌注正?；蛘邿o灌注，提示為肺實質(zhì)性病變，不能診斷為PE；⑶ 肺灌注缺損而通氣良好，高度提示PE。這種檢查方法無創(chuàng)，輻射量小，是臨床檢測PE的重要手段，同時也是造影劑過敏和腎功能不全等人群的重要備選方法［11］。

2.3.3CT

目前，臨床常采用多層螺旋CT肺動脈造影（multislice sprial CT pulmonary angiography，MSCTPA）以明確有無PE。PE的直接表現(xiàn)包括：⑴ 完全性充盈缺損，阻塞遠(yuǎn)端血管，完全不顯影；⑵ 中心性充盈缺損，因為栓子周圍被對比劑環(huán)繞，可以形成“軌道征”或者“靶征”；⑶偏心性充盈缺損，充盈缺損偏于管腔一側(cè)，形態(tài)常不規(guī)則；⑷ 附壁血栓，即充盈缺損附于血管壁，邊緣可見造影劑通過，血管壁可不規(guī)則增厚，管腔狹窄。PE的間接表現(xiàn)包括：⑴ 馬賽克征；⑵ 中央肺動脈擴(kuò)張；⑶ 肺野楔形密度增高影；⑷ 右側(cè)心功能不全；⑸ 支氣管動脈擴(kuò)張等。MSCTPA檢查速度比較快，診斷率高，容易操作，除碘過敏和腎功能不全外，幾乎無禁忌證，是目前確診PE的首選方法［12］。CT檢測陰性，可以排除臨床低或中等可能性PE；臨床中或高等可能性PE患者，CT檢測陽性，可以確診PE。

2.3.4磁共振

隨著設(shè)備性能的增加，磁共振（MRI）能夠顯示肺灌注和右側(cè)心臟活動的情況。有報道［13］顯示，MRI肺血管造影特異度為92%～100%，敏感度為71%～100%，由于MRI檢測時間長、患者監(jiān)護(hù)困難和成本高等因素，目前尚未廣泛應(yīng)用于臨床PE的診斷。

2.3.5肺動脈造影

血管造影是有創(chuàng)檢查，存在致死的風(fēng)險，但是肺動脈造影仍然是PE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。對高度懷疑PE的患者和一些疑難、無創(chuàng)檢查不能確診的患者，或者需要介入治療的患者，肺動脈造影仍然不失為一種好的檢查方法［14］。

3. PE的介入和手術(shù)治療

3.1PE的介入治療

3.1.1腔靜脈濾器置入術(shù)

腔靜脈濾器置入術(shù)能夠大幅度減少致死性PE的發(fā)生率，可以預(yù)防有絕對抗凝禁忌證的人群和經(jīng)過充分的抗凝治療仍然再發(fā)血栓患者的PE發(fā)生率［15］。

3.1.2導(dǎo)管內(nèi)溶栓

理論上肺動脈內(nèi)局部用藥比經(jīng)靜脈全身用藥具有優(yōu)勢，包括起效迅速、劑量比較小和出血可能性小。導(dǎo)管內(nèi)溶栓是先行通過肺動脈造影確定堵塞的肺動脈部位，然后將導(dǎo)管置于血栓處，將溶栓藥物（例如尿激酶、鏈激酶或者組織纖溶酶原激活物等）直接注入血栓中。目前，常使用的導(dǎo)管有普通右側(cè)冠狀動脈PTCA導(dǎo)管、豬尾導(dǎo)管和專用頂端多孔溶栓導(dǎo)管等。這種方法可以在已經(jīng)確診又無溶栓禁忌證時使用［16］。

3.1.3導(dǎo)管血栓吸除術(shù)

肺動脈造影結(jié)束后，可用8 F右側(cè)冠狀動脈導(dǎo)管置于肺動脈內(nèi)血栓部位，用20 ml注射器負(fù)壓反復(fù)抽吸血栓。這種方法的特點(diǎn)是應(yīng)用常規(guī)導(dǎo)管、方法簡單、容易普及；缺點(diǎn)是手術(shù)時間長、失血量大。目前有新興的專用的血栓抽吸裝置，可以快速地吸除血栓［17］。

3.1.4導(dǎo)絲引導(dǎo)下行導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)

碎栓是將肺動脈內(nèi)血栓破碎，使其血流再通。導(dǎo)絲首選超滑導(dǎo)絲，導(dǎo)絲前端角度小，柔軟并且支撐強(qiáng)度大，便于操作。同時可以用豬尾導(dǎo)管、Clotbuster導(dǎo)管和改良的hydrolyser導(dǎo)管等進(jìn)行碎栓［18］。

3.1.5局部機(jī)械消散術(shù)

血栓消融器（ATD）為血栓切除裝置，可以將栓塊溶解成13 μm的微粒，對新鮮的血栓具有比較好的治療效果。其工作原理是在機(jī)械性粉碎血栓后抽吸出來。其優(yōu)點(diǎn)是碎栓能力非常強(qiáng)，能夠取得比較滿意的治療效果。在消融過程中需要不斷地注入生理鹽水，為高速旋轉(zhuǎn)的刀片進(jìn)行降溫，進(jìn)而避免高溫對血管壁的損傷。同時間斷注入造影劑，可以了解血栓的消融情況。反復(fù)多次，至血栓完全被清除，但是每次消融的時間總計≤10 min［19］。有報道［20］顯示，新鮮血栓48 h后開始機(jī)化，10 d左右完全機(jī)化。因此，對PE患者，如果條件允許，應(yīng)該盡早行局部機(jī)械消散術(shù)，術(shù)后應(yīng)該留置導(dǎo)管溶栓，確保治療效果。

3.1.6球囊擴(kuò)張碎栓術(shù)

球囊擴(kuò)張碎栓術(shù)是通過球囊擴(kuò)張擠壓血栓，使血栓碎裂，利于進(jìn)一步吸栓和溶栓，適用于急性或者亞急性PE，血栓位于肺動脈主干或者肺段動脈。若急性PE合并肺動脈狹窄，球囊擴(kuò)張不一定能夠解決問題，必要時需要進(jìn)一步行支架置入術(shù)［21］。

3.1.7導(dǎo)管碎栓和局部注射溶栓藥物

有報道［22］顯示，在用旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管破碎的血栓同時通過導(dǎo)管注射溶栓藥物，能夠明顯改善肺動脈栓塞的影像學(xué)圖像，并且能夠改善患者的臨床癥狀和體征。

3.2手術(shù)治療

目前，臨床已經(jīng)很少應(yīng)用手術(shù)治療。手術(shù)指征為肺掃描和肺動脈造影明確的大塊PE，經(jīng)溶栓治療無效，并且治療時間＞1 h，或者對溶栓治療有禁忌證者。在行肺動脈血栓摘除術(shù)前必須進(jìn)行肺動脈造影，明確肺動脈堵塞的部位和范圍。其手術(shù)的病死率比較高［23］，應(yīng)該嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。

筆者認(rèn)為，根據(jù)目前PE的診斷和治療情況，可以在臨床工作中做到以下3個方面：⑴ 加強(qiáng)原有技術(shù)的應(yīng)用（例如腔濾器植入術(shù)和導(dǎo)管血栓吸除術(shù)等）；⑵ 在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下推廣新技術(shù)（導(dǎo)管內(nèi)溶栓、球囊擴(kuò)張碎栓術(shù)，或者加支架植入術(shù)、導(dǎo)管碎栓和局部溶栓等方法的聯(lián)合應(yīng)用）；⑶ 在臨床應(yīng)用過程中不斷開拓新的治療技術(shù)。只有這樣，才能夠減少PE的致死率，減少PE并發(fā)癥的發(fā)生率，最終使廣大的PE患者受益。

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Progress of diagnosis and treatment for pulmonary embolism

WANG Mao-hua JIN Xing*
Department of Vascular Surgery， Shandong Provincial Hospital affiliated to Shandong University， Jinan 250021， China

pulmonary embolism； clinical diagnosis； interventional therapy

R563.5

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.05.15

金星，E-mail：jinxing_888@163.com