李銀才

制度結(jié)構(gòu)視角下的分級診療形成機(jī)制改革

李銀才

為探索具有自動實(shí)施特征的分級診療機(jī)制，作者運(yùn)用制度分析方法，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)型時(shí)期我國醫(yī)療保障等制度與分級診療相沖突。只有從制度結(jié)構(gòu)視角提升相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生制度的質(zhì)量，分級診療才能落地生根。

醫(yī)療衛(wèi)生改革 醫(yī)療衛(wèi)生制度 分級診療機(jī)制 制度結(jié)構(gòu)

一、引言

看病難、看病貴是一個(gè)偽命題，因?yàn)榫用竦交鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)看病既不難也不貴?？床‰y、看病貴，其實(shí)質(zhì)是到大醫(yī)院看病既難也貴。居民對醫(yī)療服務(wù)需求，集中于大醫(yī)院，因而大大超過其醫(yī)療服務(wù)供給能力，形成難和貴這一矛盾現(xiàn)象并存的局面。也就是說，居民的越級診療行為，是形成到大醫(yī)院看病難、看病貴的重要原因。居民為什么要涌向大醫(yī)院？為什么不就近接受更便宜且等候時(shí)間很短的醫(yī)療服務(wù)？哪些因素使分級診療機(jī)制難以實(shí)施？

為尋求破解大醫(yī)院看病難、看病貴的難題之策，2003年，衛(wèi)生部提出構(gòu)建分級診療制度的設(shè)想。2013年中共十八屆三中全會的決定中要求“完善合理分級診療模式”，2014年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作任務(wù)》，明確提出形成“基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)秩序?？梢姺旨壴\療體系建設(shè)，引起了黨和政府的高度重視。近年來，學(xué)術(shù)界有關(guān)分級診療的討論逐漸成為熱點(diǎn)，集中于基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度建構(gòu)的緊迫性和實(shí)現(xiàn)路徑方面。如認(rèn)為分級診療和雙向轉(zhuǎn)診，是控制新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付風(fēng)險(xiǎn)的重要方法。有的學(xué)者認(rèn)為，雙向轉(zhuǎn)診是分級診療的基礎(chǔ)，關(guān)鍵在于解決雙向轉(zhuǎn)診實(shí)踐中存在的問題，即上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難。針對居民就醫(yī)行為向上集中的現(xiàn)象，有學(xué)者建議建立就醫(yī)約束機(jī)制，病人在首診時(shí)應(yīng)選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。在建構(gòu)我國分級診療體系的路徑選擇上，又有政府主導(dǎo)路線和市場主導(dǎo)路線之爭。

從制度結(jié)構(gòu)視角看，正式制度與非正式制度的互補(bǔ)性、制度安排與制度環(huán)境（如憲法、基本經(jīng)濟(jì)制度、相關(guān)法律法規(guī)等）的互補(bǔ)性、具體制度安排之間的互補(bǔ)性，決定著制度的實(shí)施效率和制度變遷的績效。從制度融合與沖突視角看，有效率的制度安排能夠?qū)崿F(xiàn)制度結(jié)構(gòu)中具體制度安排之間的融合，促使制度有效地實(shí)施，能充分發(fā)揮制度變遷的潛在效率。分級診療制度的質(zhì)量，是其具有自動實(shí)施特征的前提條件。而分級診療制度的質(zhì)量，取決于它與相關(guān)制度是否融合。綜合發(fā)揮政府和市場作用，來構(gòu)建科學(xué)的分級診療體系，才能使分級診療制度落地生根。上述研究，側(cè)重于分析個(gè)別具體制度對分級診療制度的影響。事實(shí)上，醫(yī)療保險(xiǎn)制度、基本藥物制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭制度、醫(yī)療糾紛調(diào)處制度等，均左右著分級診療制度的實(shí)施。只有從制度結(jié)構(gòu)的視角，分析相關(guān)制度對分級診療制度的影響，解決相關(guān)制度與分級診療制度的相容性問題，才能建構(gòu)具有自動實(shí)施特征的分級診療制度。

二、計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期分級診療機(jī)制的特征

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，我國實(shí)行碎片化的醫(yī)療保障制度，包括農(nóng)村合作醫(yī)療制度、職工勞保醫(yī)療制度、公費(fèi)醫(yī)療制度，幾乎覆蓋了全部人群。這些醫(yī)療保障制度，嚴(yán)格建立了定點(diǎn)醫(yī)院制度和逐級轉(zhuǎn)診制度。

建國后，在農(nóng)村建立了縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)。農(nóng)民首先必須到農(nóng)村合作醫(yī)療站看病。若合作醫(yī)療站技術(shù)上無法處理，則轉(zhuǎn)向公社衛(wèi)生院。在城市，工廠、學(xué)校等基層組織，也建立了醫(yī)務(wù)室。工人及其家屬首先必須到醫(yī)務(wù)室看病，病情嚴(yán)重的再轉(zhuǎn)向高一級別的醫(yī)院?；鶎邮自\和分級診療機(jī)制，內(nèi)化于各類醫(yī)療保障制度之中，居民無法越級診療。

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是政府衛(wèi)生行政部門的附庸，財(cái)務(wù)上實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支，沒有獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)利益。醫(yī)院內(nèi)部無自主分配權(quán)。醫(yī)生收入由上級人事部門核定，與其完成的工作量無干。無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是醫(yī)生，都缺乏經(jīng)濟(jì)動機(jī)超越范圍診療，包括超診療范圍和超服務(wù)對象范圍診療。各級縱向與橫向醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，均是分工協(xié)作關(guān)系，而非經(jīng)濟(jì)上的競爭關(guān)系。大醫(yī)院也沒有動力在門診和常見病、慢性病的住院服務(wù)方面，與下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行同業(yè)競爭。

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，黨和政府十分重視公共衛(wèi)生工作，大力開展愛國衛(wèi)生運(yùn)動。醫(yī)療部門與防疫部門建立了疾病報(bào)告制度，醫(yī)防有機(jī)結(jié)合。這些措施，做到了疾病的早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少了大病的發(fā)生率，減少了上轉(zhuǎn)病人，從而減輕了大醫(yī)院的就醫(yī)壓力。

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，分級診療制度內(nèi)化于各類醫(yī)療保障制度之中。醫(yī)療供給體系內(nèi)部的分工協(xié)作關(guān)系，使分級診療制度得到有效地落實(shí)。公共衛(wèi)生制度和上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)下派的醫(yī)療隊(duì)，進(jìn)一步強(qiáng)化了基層的服務(wù)能力，大大減少了大病的發(fā)生率。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，醫(yī)療衛(wèi)生制度之間相融合，使分級診療制度具有自動實(shí)施的特征，我國以較少的投入，取得較大的健康產(chǎn)出。如新中國成立之初，我國傳染病、土源性寄生蟲病、血吸蟲病等疾病肆虐民眾。居民平均壽命不到35歲，嬰兒死亡率高達(dá)250‰。1980年我國嬰兒死亡率降至34.7‰，人均期望壽命1982年升至67.9歲。但1980年衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重僅為3.17%。

三、轉(zhuǎn)型時(shí)期價(jià)格杠桿失靈與越級診療

我國目前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用支付方式，還是以服務(wù)項(xiàng)目支付方式為主體。其不僅存在項(xiàng)目成本測算不科學(xué)的問題，還使醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于醫(yī)療信息優(yōu)勢，人為地增加服務(wù)項(xiàng)目、分解收費(fèi)項(xiàng)目、亂收費(fèi)成為可能。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，不能綜合地反映居民醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際負(fù)擔(dān)水平。以門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用、出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用這些綜合的價(jià)格指標(biāo)，更能客觀表達(dá)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格及其價(jià)格差異。

各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際收取的服務(wù)價(jià)格，具有顯著性差異。2012年綜合醫(yī)院人均住院費(fèi)用7403.5元，其中衛(wèi)生部屬綜合醫(yī)院18818.7元，省屬綜合醫(yī)院14369.8元，地市級屬綜合醫(yī)院9269.4元，縣級市屬綜合醫(yī)院5620.2元，縣屬綜合醫(yī)院3880.3元。當(dāng)然，越是上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其診斷和治療的疾病的平均難度系數(shù)越大，費(fèi)用越高。其診斷和治療疾病的難度，內(nèi)含于價(jià)格之中，似乎難以比較。但同一病種，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格又如何呢？如云南大理闌尾切除術(shù)費(fèi)用，鄉(xiāng)衛(wèi)生院996元，市醫(yī)院2365元，市醫(yī)院為鄉(xiāng)衛(wèi)生院2.4倍；孕婦正常生產(chǎn)費(fèi)用，鄉(xiāng)醫(yī)院339元，縣醫(yī)院668元，市醫(yī)院1531元，市醫(yī)院為縣醫(yī)院2.3倍，市醫(yī)院為鄉(xiāng)衛(wèi)生院4.5倍。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格如此懸殊，是否起到了分流患者的作用呢？

答案是否定的。大量患者還是涌向大醫(yī)院，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生資源處于閑置狀態(tài)，大醫(yī)院卻超負(fù)荷地運(yùn)轉(zhuǎn)。如2012年三級醫(yī)院病床使用率104.5%，二級醫(yī)院病床使用率90.7%，一級醫(yī)院病床使用率60.4%。大醫(yī)院人滿為患，減少了醫(yī)生對每位病人的家族史、生產(chǎn)生活史、疾病史的問診時(shí)間，從而大大降低了疾病的診斷質(zhì)量和治療方案的科學(xué)性，甚至因此造成誤診。小醫(yī)院門可羅雀，醫(yī)生無法積累必要的臨床經(jīng)驗(yàn)，其處理常見病、多發(fā)病的能力不斷下降。問題是，許多常見病、多發(fā)病患者，本應(yīng)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，卻盲目步入大醫(yī)院，人為地加劇了大醫(yī)院的醫(yī)療擁擠和小醫(yī)院的服務(wù)能力過剩。如大醫(yī)院7成以上患者是“常、普、多”患者。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前在大醫(yī)院就診慢性病人中，有64.8%門診病人和61.6%住院病人可以分流到二級或一級醫(yī)院，由此可以分別節(jié)省40%和60%的醫(yī)療費(fèi)用。

轉(zhuǎn)型時(shí)期，我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格杠桿已經(jīng)嚴(yán)重失靈，無法引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。為什么患者選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，如此不理性，在價(jià)格上依然趨高避低？這說明存在制約分級診療機(jī)制實(shí)施的制度性障礙。在醫(yī)療衛(wèi)生制度設(shè)計(jì)時(shí)，并未考慮到如何激勵(lì)約束患者根據(jù)疾病嚴(yán)重程度，選擇相應(yīng)級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。甚至在機(jī)制設(shè)計(jì)時(shí)，或出于部門利益，或政府規(guī)制設(shè)計(jì)能力不足，某些制度反而成為約束分級診療的罪魁禍?zhǔn)住?/p>

四、目前分級診療制度存在的問題

隨著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的解體，農(nóng)村實(shí)行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，工廠實(shí)行承包經(jīng)營制，農(nóng)村合作醫(yī)療制度和職工勞保醫(yī)療制度，紛紛土崩瓦解。除少數(shù)公費(fèi)醫(yī)療享受者外，廣大居民又暴露于醫(yī)療保障制度之外。與社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制漸進(jìn)建設(shè)相適應(yīng)，政府探索性地重建城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。在此過程中，居民很長時(shí)間處于自費(fèi)醫(yī)療狀態(tài)。自費(fèi)醫(yī)療，意味著患者有絕對的就醫(yī)選擇權(quán)，并形成就醫(yī)選擇的路徑依賴。即使實(shí)行了全民醫(yī)保，參保者依然追求就醫(yī)的自由選擇權(quán)。目前我國分級診療體系中存在的突出問題是，缺乏首診的有效約束機(jī)制，以及雙向轉(zhuǎn)診中的上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難，從而形成我國醫(yī)療資源不斷向上集中，無法下沉?；鶎臃?wù)負(fù)荷不足，進(jìn)一步導(dǎo)致服務(wù)能力不足，人為地形成了惡性循環(huán)。同時(shí)高級醫(yī)療機(jī)構(gòu)過分擁擠，超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)。

要不要執(zhí)行強(qiáng)制首診制度？在自費(fèi)醫(yī)療背景下，按照消費(fèi)者主權(quán)原則，患者根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的聲譽(yù)，有自由選擇醫(yī)生的權(quán)力。但在全民醫(yī)保的背景下，各種醫(yī)療保障制度均有政府的大量投入，政府完全可以據(jù)此約束患者的就醫(yī)權(quán)力，實(shí)行強(qiáng)制首診和嚴(yán)格的逐級轉(zhuǎn)診制度，防止盲目過度追求更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

基層首診制度難以落實(shí)的根本原因在于全科醫(yī)生匱乏。改革開放以來，上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎沒有下派醫(yī)療隊(duì)到農(nóng)村和城市社區(qū)，基層醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員技術(shù)水平不足的問題凸顯，往往造成誤診，致使患者對其信任度大大降低。居民收入提高和交通的便利化，加劇了患者向上流動的趨勢。

醫(yī)療保障資金的運(yùn)行方式，也是削弱基層首診制度的又一重要原因。中國的醫(yī)療保障資金跟著病人走，病人流動引致醫(yī)療資源流動。在英國，醫(yī)療保險(xiǎn)基金是由簽約的全科醫(yī)生全權(quán)控制，這就激勵(lì)全科醫(yī)生鉆研技術(shù)，提高處理一般疾病的能力，盡量將病人留在基層。同時(shí)基于病情和?？漆t(yī)生的不同專業(yè)能力，有針對性地向上轉(zhuǎn)診。患者病情穩(wěn)定后，又及時(shí)聯(lián)系向下轉(zhuǎn)診。全科醫(yī)生擁有醫(yī)療保險(xiǎn)基金的剩余索取權(quán)，使全科醫(yī)生服務(wù)能力得到充分地利用，同時(shí)又減輕了?？漆t(yī)生的壓力，結(jié)果提高了醫(yī)療服務(wù)供給體系的效率，降低了醫(yī)療服務(wù)供給體系的成本。

轉(zhuǎn)型時(shí)期，每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是獨(dú)立法人，有獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)利益。經(jīng)濟(jì)利益的訴求，不僅體現(xiàn)在醫(yī)院層面，也通過院科兩級核算，傳導(dǎo)到科室和個(gè)人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的運(yùn)行機(jī)制，模擬公司制度。由于經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動，每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡量將病人留住。雙向轉(zhuǎn)診演變成單向轉(zhuǎn)診，使上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難的現(xiàn)象普遍化。如2010年4月到2011年3月，四川省人民醫(yī)院與成都地區(qū)21家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診情況顯示，需要轉(zhuǎn)到社區(qū)康復(fù)的2635病例，僅轉(zhuǎn)診50例，占1.9%；需要轉(zhuǎn)到醫(yī)院的1017病例，均全部轉(zhuǎn)入。

近年來，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于實(shí)行績效工資，反而加劇了內(nèi)部分配的平均化趨勢。醫(yī)生干多干少，在經(jīng)濟(jì)待遇上沒有拉開顯著的差別。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨干醫(yī)生的積極性受挫，紛紛將病人推向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)一步加劇了病人向大醫(yī)院集中的趨勢。

五、約束分級診療機(jī)制實(shí)施的制度束

一系列具體的醫(yī)療衛(wèi)生制度，形成制度束或制度結(jié)構(gòu)，它們之間，相互作用和影響。其它的具體醫(yī)療衛(wèi)生制度，是如何影響分級診療機(jī)制實(shí)施呢？其作用路徑如圖1所示。

圖1 醫(yī)療衛(wèi)生制度對分級診療制度的影響

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)間競爭機(jī)制

我國醫(yī)療服務(wù)供給體系，由一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院組成，各級醫(yī)院分別被政府衛(wèi)生行政部門賦予了相應(yīng)的職責(zé)。一級醫(yī)院主要負(fù)責(zé)常見病、多發(fā)病的診斷和治療，以及居民的公共衛(wèi)生服務(wù)工作。二級醫(yī)院負(fù)責(zé)中等程度疾病的診斷和治療，以及一般外科手術(shù)。三級醫(yī)院負(fù)責(zé)重大疾病、疑難雜癥的診斷和治療，以及難度系數(shù)大的外科手術(shù)等。各級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能分工明確，無論是門診服務(wù)還是住院服務(wù)，理論上沒有交叉地帶。不在其職能范圍的患者或患者的某一治療階段，必須向上或向下轉(zhuǎn)診。也就是說，從技術(shù)層面而言，各級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是分工協(xié)作關(guān)系，而非競爭關(guān)系。

轉(zhuǎn)型時(shí)期，我國醫(yī)療服務(wù)供給體系內(nèi)部競爭機(jī)制全面取代分工合作機(jī)制。隨著政府甩包袱式改革方式的推進(jìn)，以及用經(jīng)濟(jì)辦法管理醫(yī)院的指導(dǎo)思想的形成，醫(yī)院淪落為經(jīng)濟(jì)利益最大化的追求者。醫(yī)院業(yè)務(wù)收入總額成為政府部門考核醫(yī)院的主要指標(biāo)，甚至唯一指揮棒。追求更多的業(yè)務(wù)收入，成為醫(yī)院行為的關(guān)鍵動機(jī)。在缺乏成本控制的理念和方法的背景下，要獲得更多的收入，就必須服務(wù)更多的病人，而不管患者的疾病是否屬于本醫(yī)院的治療范圍。由于醫(yī)療技術(shù)力量差異，更為普遍的是上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼容下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療業(yè)務(wù)。尤其是三級醫(yī)院在常見病的門診和住院服務(wù)方面，與一、二級醫(yī)院展開激烈的同業(yè)競爭，超范圍診療成為常態(tài)。

在業(yè)務(wù)收入指揮棒考核下，醫(yī)院設(shè)計(jì)出院科兩級核算的分配制度，將創(chuàng)收的壓力層層分解和層層傳導(dǎo)。醫(yī)生之間競爭，不僅局限于醫(yī)院內(nèi)部，也溢出到縱向和橫向醫(yī)院之間。小醫(yī)院甚至出現(xiàn)對介紹病人就診者，支付介紹費(fèi)的現(xiàn)象。醫(yī)生之間過度競爭病人的結(jié)果，導(dǎo)致分級診療體系名存實(shí)亡。

2.醫(yī)療保障制度

轉(zhuǎn)型時(shí)期，我國醫(yī)療保障制度依然呈現(xiàn)碎片化的特征。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在定點(diǎn)醫(yī)院選擇、醫(yī)保定額制度以及報(bào)銷比例差距方面，設(shè)計(jì)不科學(xué)，約束了分級診療制度的實(shí)施。

在定點(diǎn)醫(yī)院選擇方面，盡管新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為定點(diǎn)醫(yī)院，來約束農(nóng)民的首診選擇權(quán)，有利于“強(qiáng)基層”。但不可否認(rèn)，許多村衛(wèi)生室技術(shù)水平更強(qiáng)，收費(fèi)水平更低，是老百姓公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)合格提供者。但由于不姓“公”，被歧視性地排除于定點(diǎn)醫(yī)院之外，無法獲得定點(diǎn)醫(yī)院的資格。也就是說，它們才是合格的更基層的首診地點(diǎn)。不僅如此，筆者調(diào)查發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)了大量本應(yīng)由村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)的公共衛(wèi)生職能。來自政府的公共衛(wèi)生收入，構(gòu)成其總收入的重要來源，這就從經(jīng)濟(jì)動力上弱化了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處理常見病的意愿。實(shí)行績效工資制度后，業(yè)務(wù)收入多了也不能多發(fā)，并且事實(shí)上在醫(yī)院內(nèi)部分配上更加平均主義化，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生處理常見病的意愿進(jìn)一步減弱。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不是積極處理常見病和提升處理常見病的能力，而是把本應(yīng)由其負(fù)責(zé)處理的病人，人為地“介紹”到上級醫(yī)院，首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)“無心”首診。要增強(qiáng)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作動機(jī)和能力，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院去“事業(yè)化”管理迫在眉睫。

目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在門診服務(wù)上完全放開。本應(yīng)強(qiáng)制參保者在城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心首診，卻不適當(dāng)?shù)刭x予參保者自由選擇就醫(yī)的權(quán)力。出于對城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心技術(shù)水平的擔(dān)憂，城鎮(zhèn)職工和居民大多數(shù)還是選擇去大醫(yī)院。分級診療，因此成為無根的浮萍。

據(jù)調(diào)查，有些地方醫(yī)保政策人為地規(guī)定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保定額指標(biāo)。超過部分，醫(yī)保機(jī)構(gòu)不予撥付資金，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無奈只好勸患者到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。政策的目的，可能旨在打擊醫(yī)療騙保。但這種“一刀切”的做法，卻加劇了病人向上集中的趨勢。

在醫(yī)保制度設(shè)計(jì)上，不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的報(bào)銷比例差距過小，也刺激了病人向上流動。基層技術(shù)水平低，誤診發(fā)生率高。尤其是較富裕的患者，綜合考慮醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量調(diào)整后的價(jià)格差距和醫(yī)保報(bào)銷比例差距，從醫(yī)療服務(wù)不可逆和健康重要性角度出發(fā)，選擇去上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

3.基本藥物制度

我國實(shí)行基本藥物制度，目的是規(guī)范醫(yī)生用藥，防止過度使用非基本藥物，改善用藥結(jié)構(gòu)，降低藥品費(fèi)用，遏制以藥養(yǎng)醫(yī)的趨勢。政策要求越是基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本藥物制度使用比例越高。表面上看，越是基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其處理常見病越多，越應(yīng)該使用基本藥物，制度設(shè)計(jì)非?！昂侠怼?。但問題是，許多慢性病治療藥物，被列為目錄外藥物，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法配備。許多被確診的慢性病患者，本應(yīng)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。但為了獲得這些非基本藥物，在后續(xù)治療時(shí)，不得不擠向大醫(yī)院。也就是說，到大醫(yī)院去的目的，不是診斷疾病，而僅僅是取藥。基本藥物制度實(shí)施，亦妨礙了分級診療制度的落實(shí)。

4.公共衛(wèi)生制度

公共衛(wèi)生作為疾病干預(yù)的重要措施，通過養(yǎng)成良好的生產(chǎn)、生活方式，以及通過疾病的早發(fā)現(xiàn)、早治療，達(dá)到減少疾病發(fā)生率和大病發(fā)生率的目的。實(shí)踐證明，它是成本效果良好的疾病干預(yù)措施。但我國轉(zhuǎn)型時(shí)期，GDP考核機(jī)制和分灶吃飯的財(cái)政體制，促使各級政府將資源過度投入經(jīng)濟(jì)建設(shè)領(lǐng)域，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)算撥款不足。提供公共產(chǎn)品的特性，決定了其無法創(chuàng)收。工作經(jīng)費(fèi)不足，導(dǎo)致其減少疾病防治、監(jiān)測等常規(guī)的業(yè)務(wù)工作。經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地方，甚至無法保證人員工資的發(fā)放，不得不在如預(yù)防接種等計(jì)劃免疫工作中收費(fèi)。這進(jìn)一步減少了群眾，尤其是貧困群眾對公共衛(wèi)生產(chǎn)品的需求。

公共衛(wèi)生產(chǎn)品供給乏力和需求不振的后果逐漸積累，醞釀了2003年以“SARS”為標(biāo)志的全國范圍的公共衛(wèi)生危機(jī)。政府對公共衛(wèi)生卸責(zé)，致使地方病、傳染病暴發(fā)，又見“瘟神”，大病發(fā)生率明顯上升。這必然增加對更高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)需求，大醫(yī)院服務(wù)短缺凸顯。同時(shí)公共衛(wèi)生產(chǎn)品供給乏力，導(dǎo)致無法早期發(fā)現(xiàn)和治療疾病，減少了對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)需求。這一增一減，推動了患者不停地向上流動。

此外，如醫(yī)療糾紛調(diào)處機(jī)制不完善，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的過度謹(jǐn)慎策略等，也是把病人往上推的原因。

總之，許多醫(yī)療衛(wèi)生制度不是有利于分級診療制度實(shí)施，卻變成了落實(shí)分級診療制度的絆腳石，造成了基層弱化、大醫(yī)院超強(qiáng)的尷尬局面。

六、建立大醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)和考核機(jī)制

分級診療瓶頸在于雙向轉(zhuǎn)診，雙向轉(zhuǎn)診的難點(diǎn)在于向下轉(zhuǎn)診。目前討論和實(shí)踐的熱點(diǎn)是建立醫(yī)療聯(lián)合體，在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部實(shí)行向下轉(zhuǎn)診。該模式的關(guān)鍵在于，沒有解決醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部向下轉(zhuǎn)診的動力機(jī)制、醫(yī)院管理體制不同帶來的聯(lián)合體建立和運(yùn)行的困難、以及醫(yī)療聯(lián)合體之間及醫(yī)療聯(lián)合體與非醫(yī)療聯(lián)合體之間向下轉(zhuǎn)診的問題。因此，建立大醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)和考核機(jī)制，是完善分級診療體系的關(guān)鍵。

要暢通向下轉(zhuǎn)診渠道，首先要從醫(yī)生層面出發(fā)，建立轉(zhuǎn)診的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。目前，轉(zhuǎn)診的臨床標(biāo)準(zhǔn)是制度空白，這使醫(yī)生轉(zhuǎn)診缺乏相應(yīng)的臨床依據(jù)。什么情況下應(yīng)該向下轉(zhuǎn)診，完全依賴醫(yī)生的主觀判斷，缺乏制度硬約束。在這種情況下，由于完成業(yè)務(wù)收入的硬性約束機(jī)制，以及“多勞多得”的激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)生沒有向下轉(zhuǎn)診的動力與壓力。

要暢通向下轉(zhuǎn)診渠道，還要從醫(yī)院層面出發(fā)，建立大醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的考核機(jī)制。政府衛(wèi)生部門的考核指標(biāo)，是醫(yī)院行為的重要指揮棒。圍繞考核指標(biāo)對醫(yī)生提出明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和要求，是醫(yī)院管理層管理轉(zhuǎn)診的重要方法。病情穩(wěn)定后不轉(zhuǎn)診，勢必延長病人的住院天數(shù)。一般疾病到大醫(yī)院住院，必然降低了大醫(yī)院的治療難度。因此，建立大醫(yī)院的病種入院標(biāo)準(zhǔn)和基于病種的住院天數(shù)考核機(jī)制，才能激勵(lì)約束大醫(yī)院主動向下轉(zhuǎn)診。

七、結(jié)語

分級診療制度的質(zhì)量，是分級診療制度效率的源泉。分級診療制度效率，取決于分級診療制度是否具備自動實(shí)施的特征。分級診療制度具備自動實(shí)施特征的必要條件是，醫(yī)療供給制度、醫(yī)療保障制度等醫(yī)療衛(wèi)生制度與分級診療制度相協(xié)調(diào)。具備自動實(shí)施特征的分級診療制度，是解決大醫(yī)院看病難、看病貴的關(guān)鍵手段。這就要求政府在醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度構(gòu)建時(shí)，綜合運(yùn)用政府作用和市場機(jī)制，聘請利益無涉的專家，獨(dú)立、系統(tǒng)、全面地設(shè)計(jì)、審查醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度。提高政府對醫(yī)療衛(wèi)生這一復(fù)雜系統(tǒng)的規(guī)制能力，保障分級診療制度落實(shí)，是新醫(yī)改成功的關(guān)鍵。

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［責(zé)任編輯：沈衛(wèi)平］

F069.9

A

1009－2382（2015）07－0053－05

李銀才，江西省寄生蟲病防治研究所副所長、博士（南昌330046）。