張錦秀,白春林

左西孟旦治療急性充血性心力衰竭患者的療效分析

張錦秀,白春林

目的評(píng)價(jià)左西孟旦治療急性充血性心力衰竭患者的療效。方法采用單中心、隨機(jī)、平行、陽性藥物對(duì)照臨床研究。入選我院2012年1月—2014年1月急性充血性心力衰竭患者20例,隨機(jī)接受左西孟旦或米力農(nóng)治療。試驗(yàn)組用左西孟旦注射液初始負(fù)荷量為10μg/kg,注射時(shí)間為10 min,隨即以0.1μg/(kg·min)靜脈點(diǎn)滴,持續(xù)靜脈滴注24 h。對(duì)照組用米力農(nóng)注射液0.25 μg/(kg·min)維持24 h。測定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、每搏心輸出量(SV)、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、腦鈉肽(BNP),評(píng)估全身臨床癥狀,綜合評(píng)價(jià)藥物的療效。結(jié)果試驗(yàn)組患者呼吸困難和全身臨床癥狀明顯改善,LVEF、SV上升均值較對(duì)照組高,BNP、PCWP均值較對(duì)照組下降明顯。結(jié)論與對(duì)照藥物米力農(nóng)相比,左西孟旦治療急性充血性心力衰竭效果更好。

急性充血性心力衰竭;左西孟旦;米力農(nóng);心功能

急性心力衰竭可表現(xiàn)為急性起病或慢性心力衰竭急性失代償。臨床上以突發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難為首要癥狀,可以表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克,嚴(yán)重危及生命,需要緊急處理。目前急性充血性心力衰竭的主要治療策略是應(yīng)用靜脈利尿劑、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥使患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,緩解癥狀。臨床上應(yīng)用的傳統(tǒng)正性肌力藥缺乏降低遠(yuǎn)期死亡率的證據(jù),有些藥物長期應(yīng)用甚至增加死亡率。左西孟旦作為一種新型Ca2+增敏劑,具有獨(dú)特雙重作用機(jī)制,使心肌細(xì)胞在不增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+的情況下,提高收縮性、擴(kuò)張血管、不增加心肌耗氧、不影響心肌舒張功能,不增加惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn),為急性充血性心力衰竭的治療提供了理想選擇。本研究以米力農(nóng)注射液為對(duì)照,評(píng)價(jià)左西孟旦注射液對(duì)急性充血性心力衰竭患者的療效

1 資料與方法

1.1 病例選擇 依據(jù)我國2010年急性心力衰竭診斷和治療指南篩選患者,詳見圖1;①年齡18歲～75歲,性別不限;②明確的左心室收縮功能不全,符合紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能Ⅳ級(jí);③超聲心動(dòng)圖證實(shí)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<45%;④采用常規(guī)治療(如利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和磷酸二酯酶抑制劑等)效果不佳。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重原發(fā)性瓣膜病變、心包疾病;②未控制的甲狀腺疾病;③有癥狀的原發(fā)性肺部疾病,需長期茶堿、皮質(zhì)激素治療;④嚴(yán)重惡性心律失常;⑤臥位收縮壓<90 mmHg或>180 mmHg;⑥嚴(yán)重的肝、腎(肌酐清除率<30 ml/min)功能損傷的患者;⑦心源性休克、血容量不足或不能用血管擴(kuò)張劑;⑧妊娠、哺乳期婦女;⑨3個(gè)月內(nèi)參加其他臨床研究者。

1.2 給藥方法

圖1 急性心力衰竭診斷和治療指南篩選流程

1.2.1 研究步驟 ①隨機(jī)入選2012年1月—2014年1月山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院符合入選標(biāo)準(zhǔn)心力衰竭患者70例,按照1∶1分配原則隨機(jī)接受左西孟旦和米力農(nóng)治療。篩選期對(duì)受試者進(jìn)行體格檢查和病史回顧及相關(guān)試驗(yàn)檢查,所有患者簽署知情同意書。②治療期:符合試驗(yàn)要求的受試者隨機(jī)分配到試驗(yàn)組或?qū)φ战M,試驗(yàn)組:初始左西孟旦負(fù)荷量為10μg/kg,注射時(shí)間為10 min,隨即以0.1μg/(kg·min)靜脈點(diǎn)滴持續(xù)24 min。對(duì)照組:米力農(nóng)注射液每分鐘0.25μg/(kg·min)維持。監(jiān)測生命體征,觀察呼吸困難癥狀及肺部啰音、頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫和乏力等體征;試驗(yàn)結(jié)束行實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖檢查、超聲心動(dòng)圖檢查,測腦鈉肽(BNP)、LVEF、每搏心輸出量(SV)。試驗(yàn)組部分病例采用Swan-Ganz導(dǎo)管于開始給藥后2 h、4 h、6 h和24 h監(jiān)測肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)。

1.2.2 試驗(yàn)藥物 左西孟旦注射液(規(guī)格:5ml, 12.5 mg)齊魯制藥有限公司生產(chǎn),米力農(nóng)注射液(規(guī)格:5 ml,5 mg)魯南貝特制藥有限公司。

1.3 觀察指標(biāo) 療效判定,用藥24 h癥狀、體征較用藥前明顯好轉(zhuǎn),同時(shí)符合以下任何一項(xiàng)為有效:①LVEF較治療前增加大于等于25%或恢復(fù)正常;②SV較治療前增加大于等于25%或恢復(fù)正常;③PCWP較治療前降低大于等于25%或恢復(fù)正常;上述指標(biāo)有改善但變化幅度小于25%為進(jìn)步。心力衰竭患者的BNP、LVEF、SV的影響。呼吸困難及全身臨床癥狀評(píng)估,好轉(zhuǎn)、中度好轉(zhuǎn)、輕度好轉(zhuǎn)、沒有變化、輕度惡化、中度惡化、明顯惡化共7個(gè)級(jí)別,統(tǒng)計(jì)過程中,其評(píng)分分別為(1～7)分。在試驗(yàn)組部分病例通過Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管測定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),如心率、血壓、右心房壓力(反映中心靜脈壓)、肺動(dòng)脈壓力(PAP)、PCWP、SV。持續(xù)監(jiān)測上述各種指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化,以酌情選擇適當(dāng)?shù)乃幬飫┝?評(píng)估治療的效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以SPSS17.0軟件分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。兩組療效比較采用考慮中心效應(yīng)的方差分析及CMH方法。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組對(duì)LVEF改善的療效分析 試驗(yàn)組治療前和治療后24 h LVEF均值分別為36.4%、46.9%,治療24 h后較治療前上升了10.5%。對(duì)照組治療前和治療后24 h LVEF均值分別為37.5%、42.0%,治療24 h后較治療前上升了4.5%。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組對(duì)SV改善的療效 試驗(yàn)組治療前和治療后24 hSV均值分別為60 ml、76 ml,治療24 h后較治療前上升了16 ml;對(duì)照組治療前和治療后24 h LVEF均值分別為62ml、67 ml,治療24 h后較治療前上升了5 ml;兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.010)。

2.3 兩組對(duì)呼吸困難及全身臨床癥狀分析 治療24 h后,試驗(yàn)組呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)率為30.5%,對(duì)照組為15.9%,兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);全身臨床狀況試驗(yàn)組明顯好轉(zhuǎn)率為8.0%,對(duì)照組為4.1%,兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);中度好轉(zhuǎn)率為14.1%,對(duì)照組為7.1%,兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組對(duì)BNP改善的療效 試驗(yàn)組治療前和治療后24 h BNP均值分別為(160±40)pg/ml和(540± 30)pg/ml,治療24 h后較治療前下降了50.9%,與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 試驗(yàn)組8例Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管測定結(jié)果治療前PCWP為(25.4±10.5)mmHg,給予左西孟旦治療2 h、4 h、6 h和24 h后,PCWP分別降為(19.0± 9.5)mmHg,(19.2±9.3)mmHg,(18.7±9.0)mmHg, (18.6±9.3)mmHg,但與治療前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.12)。

2.6 安全性分析 試驗(yàn)組與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為8.57%(3/35)和17.14%(6/35),兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。左西孟旦組常見的不良反應(yīng)為低血鉀、低血壓及室性早搏等。米力農(nóng)組常見的不良反應(yīng)有低血壓、頭痛、心動(dòng)過速、室性心律失常、無力等。以上患者經(jīng)停藥或?qū)ΠY治療得到緩解。

3 討 論

充血性心力衰竭是由于心室泵血或充盈功能低下,心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要,組織、器官血液灌注不足,同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和或體循環(huán)淤血,是各種心臟病發(fā)展到嚴(yán)重階段的臨床綜合征。在我國治療心力衰竭的藥物包括正性肌力藥、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體激動(dòng)劑等。但臨床上應(yīng)用的傳統(tǒng)正性肌力藥,如β受體激動(dòng)劑和磷酸二酯酶抑制劑,長期應(yīng)用可以增加心肌耗氧量,影響心肌舒張,誘發(fā)心律失常,增加患者的病死率[1]。因此目前臨床上迫切需要一種既增加心肌收縮力又不增加心肌耗氧量和心律失常發(fā)生率的藥物。左西孟旦作為一種新型Ca2+增敏劑達(dá)到了以上要求,具有增強(qiáng)心肌收縮力及擴(kuò)張血管的雙重作用機(jī)制,顯著改善心衰患者血流動(dòng)力學(xué),不影響心室舒張,不易誘發(fā)惡性心律失常,顯著降低患者短期死亡率,提高長期生存率。

左西孟旦是新一代正性肌力藥,是具有獨(dú)特雙重作用機(jī)制的Ca2+增敏劑,既有鈣離子致敏活性,又有鉀通道開放作用,因此兼有心肌收縮力增強(qiáng)作用和抗缺血及血管擴(kuò)張作用。選擇性與心肌肌鈣蛋白C的N-末端結(jié)合,穩(wěn)定心肌鈣鍵,增強(qiáng)心肌肌鈣蛋白C對(duì)鈣離子的敏感性,增強(qiáng)心肌收縮力,但不提高細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度,對(duì)心率影響較小,心肌耗氧量亦未見明顯增加,顯著改善心衰患者血流動(dòng)力學(xué),不影響心室舒張,不易誘發(fā)惡性心律失常,降低患者短期死亡率,提高長期生存率。多項(xiàng)國外臨床試驗(yàn)證明[24],心衰患者使用左西孟旦后可顯著改善癥狀,提高每搏輸出量,左心室射血分?jǐn)?shù),降低死亡率。

國內(nèi)外多項(xiàng)臨床研究證實(shí),鈣增敏劑左西孟旦在心衰患者的治療中安全有效。2005年ESC及2010年我國中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)均將其列入心衰的治療指南。近期公布的REVIVE和SURVIVE研究顯示,左西孟旦對(duì)心衰患者有益,ESC2012心衰指南認(rèn)為其對(duì)需要進(jìn)行加強(qiáng)心肌收縮力的患者仍然是很好的選擇。

本研究的最具創(chuàng)新之處是通過Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管測定試驗(yàn)組中部分病例的主要血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),如心率、血壓、右心房壓力(反映中心靜脈壓)、肺動(dòng)脈壓力、PCWP,應(yīng)用熱稀釋法可測定SV?？梢猿掷m(xù)監(jiān)測上述各種指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化,酌情選擇適當(dāng)?shù)乃幬飫┝?以及評(píng)估治療的效果。

本研究結(jié)果表明,左西孟旦治療充血性心力衰竭的效果更好,不良反應(yīng)發(fā)生率更低,但該研究所入選病例有限,仍需要更多多中心的臨床研究病例去證實(shí)。

參考文獻(xiàn):

[1] Dec GW.Acute decom pensated heart failure:The shrinking ro le of ino tropic therapy[J].J Am Coll Card iol,2005,46:65-67.

[2] Folla th F,Cleland JG Just H,et al.Efficacy and sa fe ty of in travenous levosimendan compared with dobutamine in severe lowoutput heart failure(tht LIDO study):A random ized double-b lind trial[J].Lancet,2002,360:196-202.

[3] Moiseyev VS,Poder P,And re jevs N,et al.Sa fety and efficacy

of a novel ca lcium sensitizer,levosimendan,in patients with left ventricular failure due to an acute m yocard ial infarction.A random ized,p lacebo-con tro lled,double-blind study(RUSSLAN) [J].Eu r Heart J,2002,23:1422-1432.

[4] Cleland JG,Ghosh J,Freemantle N,et al.Clinica l trials update and cumulative meta-analyses form the American College of Ca rdio logy:WATCH,SCD-HeFT,DINAMIT,CASINO,INSPIRE, STRATUS-US,RIO-Lipids and card iac resynch ronization the rapy in heart failure[J].Eur JHeart Fail,2004,6:501-508.

R541 R289

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.05.048

1672-1349(2015)05-0682-03

2014-07-08)

(本文編輯 王雅潔)

山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院(太原030001)

白春林,E-m ail:340162433@qq.com