黑龍江中醫(yī)藥大學 楊 帆 姜德友 張 淼 （哈爾濱 150040）

六味地黃丸出自《小兒藥證直訣》，原是錢乙根據(jù)醫(yī)圣張仲景的金匱腎氣丸化裁而來，因小兒為純陽之體，而舍桂附之溫燥。六味地黃丸臨床應用廣泛，此方雖為補腎名方，實則三補三瀉，全方補中有瀉，寓瀉于補，補瀉結合，具有相輔相成促進療效的意義，扶正而不滋膩，祛邪而不傷正。六味地黃丸就像一個轉(zhuǎn)折點，很多醫(yī)家在它的啟發(fā)之下找到了一條滋陰之路，治療許多腎陰虛導致的疾病。一些現(xiàn)代疾病可以根據(jù)中醫(yī)的辨證論治，以此為基礎方進行加減化裁來治療。恩師姜德友教授善用經(jīng)方，活用經(jīng)方，以經(jīng)方之理與經(jīng)方之法為基礎，在臨床上不斷總結經(jīng)驗，形成了臨床擴大應用經(jīng)方的新思路，即病、癥、證三者結合的診療思路，以證為基礎，以病為參考，以癥為靶點并結合現(xiàn)代中藥藥理研究，在臨床治療疾病中取得了良好的療效?，F(xiàn)擷取姜師應用六味地黃丸類方病案七則，舉一反三，詮釋其臨床辨治策略，以供同道參考。

1 辨證治療

1.1 急、慢性腎小球腎炎，尿路感染 霍某，男，9歲，2007年2月25日初診。主訴:1個月前咽痛、目腫。尿常規(guī)示:Pr++，BLD+++，顆粒管型0～1。癥見面黃，咽略赤，手足心熱，舌紅苔略黃，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷:急性腎小球腎炎。中醫(yī)診斷:熱淋·陰虛內(nèi)熱型。處方:生地黃、熟地黃各20 g，牡丹皮15 g，山藥、山茱萸各20 g，澤瀉15 g，茯苓、蓮子、金銀花、白茅根各20 g，連翹15 g，蒲公英20 g，敗醬草30 g，赤小豆、炒薏苡仁各20 g，知母、黃柏各10 g。上方服14劑后復查，癥見:尿蛋白消失，BLD+++，余癥減輕。處方:上方再加女貞子、旱蓮草各20 g，服用14劑后癥見:BLD++，寐少，手足熱，脈滑略數(shù)。處方:知母、黃柏、生地黃各15 g，砂仁10 g，女貞子20 g，旱蓮草30 g，地骨皮、蓮子各20 g，澤瀉15 g，茯苓20 g，牡丹皮15 g，山茱萸、山藥、白茅根各20 g。繼續(xù)用藥7劑后化驗指標正常，余癥均減輕。自訴服35劑湯藥后，自身狀態(tài)良好，無明顯不適癥狀。

體會:用六味地黃丸加金銀花、連翹、蒲公英、敗醬草以治療下焦?jié)駸釣橹鞯淖C候，如癥狀可見尿頻、尿急、尿痛，男性又可見陰囊潮濕、婦女見帶下量多色黃等疾病;用六味地黃丸合二至丸以治療腎陰虧損，陰虛血熱的衄血、尿血、便血以及崩漏等各種血證。本例患者病在下焦，病位在腎，《內(nèi)經(jīng)》云:“本經(jīng)起于足小趾下……屬腎，絡膀胱。其直行主干從腎分出……沿喉嚨，到舌根兩旁?！惫试摶计鸩∈紫确秆屎?，又根據(jù)現(xiàn)代尿常規(guī)檢驗提示可確診為腎小球腎炎，辨證為陰虛內(nèi)熱型。故用六味地黃丸進行化裁，本方專攻在下之腎，隨證首先加入清熱解毒之品，急則治其標，減輕患者炎性反應癥狀;后又著重加入滋陰涼血之品，以二至丸為主，二者同入肝腎二經(jīng)，補養(yǎng)肝腎，緩則治其本，女貞子有涼血止血的功效尤適用于陰虛血熱之血證，同時本方又將旱蓮草與生地黃同用增強其滋陰涼血止血的作用，共奏補腎滋陰，涼血止血之效。連續(xù)用藥35劑后，臨床治愈。

1.2 病久未愈，腎精不足，元氣虧損所致諸癥

李某，男，50歲，2010年3月28日初診。主訴:經(jīng)西醫(yī)診斷為免疫性肝硬化1年，實驗室檢查:抗酸抗體 （+），抗平滑肌抗體 （+），現(xiàn)少量腹水，脾厚:4.7 cm，脅下:2.4 cm，門靜脈:1.7 cm，WBC:3.0×109，慢性膽囊炎，現(xiàn)表現(xiàn)為神疲乏力，口干納差，食后欲惡，腰酸腿軟，舌暗苔白厚膩舌下絡脈暗，脈細弱尺脈尤甚。西醫(yī)診斷:膽囊炎、肝硬化。中醫(yī)診斷:膽脹·肝腎虧虛型。處方:太子參30 g，黃芪50 g，生熟地黃各15 g，澤瀉20 g，茯苓30 g，牡丹皮15 g，山藥、山茱萸各20 g，生牡蠣、生薏苡仁各30 g，丹參20 g，砂仁10 g，陳皮15 g。由于患者就診不便，遂一并開出21劑湯藥，期間進行電話隨訪。偶有胃腸不適癥狀，姜師又對其進行健脾和胃治療:黨參20 g，炒白術15 g，茯苓20 g，炙甘草15 g，百合25 g，雞內(nèi)金、焦三仙各15 g，砂仁10 g，14劑?；颊邔⒁陨?5劑藥服用完后反饋，自覺神疲乏力、口干納差、腰膝酸軟等癥狀明顯減輕?？梢娋貌I傷脾，腎為先天之本，脾為后天之本，對其補腎健脾是治療大法。

體會:導師從腎論治，比照《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》所載圣愈湯 （四物湯加人參、黃芪），現(xiàn)用六味地黃丸加人參、黃芪來治療病久未愈，腎精不足，元氣虧損所致諸癥。本例患者雖以肝臟病變?yōu)橹?，然該患病變已久，久病之體必耗傷腎精，主訴即見腰酸腿軟，脈診見尺脈尤弱可支持腎氣不足，腎精虧損之辨證，如此可導致病情反復加重，惡性循環(huán)。故治療上重視補腎填精，扶正固本之法，以六味地黃丸為基礎方，加入人參、黃芪補益正氣，又隨癥加入生牡蠣以軟堅散結，且該品味咸入腎經(jīng)、質(zhì)重又平肝潛陽，滋腎水以涵肝木;丹參活血消瘀入心肝二經(jīng)，味苦微寒又可涼血消癰，間接減輕肝硬化癥狀;生薏苡仁健脾滲濕入脾胃經(jīng)，扶助中焦正氣，生品又可清熱排膿，現(xiàn)代藥理研究表明大劑量應用本品水煎服對腫瘤細胞有抑制作用，故對于肝硬化患者兼有神疲納呆等中焦脾胃癥狀可大劑量應用生薏苡仁取一舉多得之效;陳皮燥濕化痰、健脾理氣，現(xiàn)代研究又有利膽之效，故膽囊炎患者多用本品。諸藥合用使腎精充盛，肝血生化有源，共奏補益肝腎之效。

1.3 痛風 王某，女，76歲，2012年5月23日初診。主訴:腿腫 （每年逢夏季腫甚）數(shù)年，各關節(jié)腫脹，疼痛，既往有脂肪肝病史?，F(xiàn)尿素氮（BUN）8.08;肌酐 （CREA）129;尿酸 （UA）60，小便頻，溲黃，食后腹脹，大便時干時稀，腰疼腿痛，乏力，手足不溫，目眩，舌紫苔黃厚膩。西醫(yī)診斷:痛風。中醫(yī)診斷:痹癥·腎陰虧虛、脾陽不足型。予五加皮、車前子各15 g（包），黃芪30 g，牛膝、陳皮各15 g，砂仁10 g，茯苓、萆薢各15 g，土茯苓20 g，澤瀉15 g，枸杞子、山茱萸、川續(xù)斷各20 g，菊花、山藥各15 g，牡丹皮10 g。連服7劑后復診，關節(jié)疼痛減輕，腫脹緩解，腰腿疼痛、乏力等自覺癥狀好轉(zhuǎn)。效不更方，遂囑其繼服上方35劑后，患者進行化驗，異常指標已下降，其余癥狀緩解明顯，然望其舌象仍紫暗，遂加丹參20 g三七粉10 g（單包），14劑水煎服，繼續(xù)用藥。其后電話隨訪，患者在服藥后，又自行按照上方抓藥，共服21劑湯藥，已無顯證，關節(jié)腫脹疼痛可耐受，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

體會:痛風典型癥狀即關節(jié)腫脹，疼痛，嚴重者形成痛風石，方藥用六味地黃丸加萆薢、土茯苓、車前子等泌清別濁、利尿通淋之品。痛風病本為男性患者多見，現(xiàn)患者為年老女性，“女子以肝為先天”，故在六味地黃丸治療痛風病的基礎上加入菊花、枸杞以養(yǎng)肝陰。 “腎主骨生髓，上通與腦”，痛風病本為骨關節(jié)病變，腎臟代謝功能失職所致，故仍用六味地黃丸為本加入土茯苓、萆薢、車前子、牛膝等中藥。萆薢有祛風除濕，利濕去濁的功效，治療風濕頑痹、腰膝疼痛、小便不利、淋濁、遺精、濕熱瘡毒等疾病;土茯苓則具有除濕解毒，通利關節(jié)的功效，治療濕熱淋濁、帶下、癰腫、筋骨拘攣疼痛等疾病;再配以車前子等利尿通淋、滲濕泄熱之品，給邪以出路。姜老師在臨床上已用苓薢地黃丸為基礎方治療各型痛風病，再“知犯何逆，隨證治之”，根據(jù)不同的癥狀，酌情加入不同藥物。

1.4 癃閉及泌尿系統(tǒng)感染、腎結核之尿頻、尿灼痛、血尿 鄭某，男，61歲，2013年3月3日初診。主訴:排尿不暢，尿頻急偶有尿灼痛的感覺，前列腺肥大，溲黃有味，腰痛數(shù)月，神疲乏力，寐差多夢，不耐寒熱，舌紅苔薄白，脈沉弱。西醫(yī)診斷:前列腺增生癥。中醫(yī)診斷:癃閉·腎陰虧虛、濕熱下注型。處方:熟地黃15 g，澤瀉20 g，茯苓30 g，牡丹皮15 g，山藥、山茱萸各20 g，知母、黃柏、肉桂各10 g，桑寄生20 g，川續(xù)斷、懷牛膝各15 g。連續(xù)服用7劑后復診。上證仍在，然自覺諸癥減輕，溲黃赤有異味，陰囊潮濕，舌暗苔薄白。遂于上方中加入五味子15 g，連服14劑后自覺癥狀好轉(zhuǎn)，已無明顯不適癥狀。

體會:滋腎地黃丸，它是在六味地黃丸的基礎上加了知母、黃柏和肉桂3味藥，即滋腎通關丸、又名滋腎丸，該方出自《蘭室秘藏》，方中知母、黃柏等量配伍少佐肉桂，用于腎陰虛、濕熱下注所致疾病。知母黃柏配六味本是知柏地黃丸的藥物組成，現(xiàn)用知母、黃柏、肉桂配六味是李東垣的滋腎通關丸合錢乙的六味地黃丸而成的復方。通過兩大名家經(jīng)驗的集合體，既加強補腎滋陰的力量又增添了溫腎助陽功效，本例患者辨證為腎陰虧虛，既有濕熱下注又有虛火上炎之勢，是由于腎之陰陽不均而致，并非單指陰陽單方面偏頗，故知母黃柏與肉桂合用。臨證又根據(jù)患者癥狀對癥運用補肝腎、強腰脊的桑寄生、川續(xù)斷、牛膝之品，共同達到滋腎益陰、強腰通關之效。

1.5 腎病綜合征，腎小球腎炎等尿蛋白多，局部甚則周身浮腫 于某，女，60歲，2008年1月2日初診。患者腎病綜合征病史數(shù)年，自覺無明顯不適癥狀，惟尿頻，雙下肢浮腫朝輕暮重，苔黃厚膩，脈沉弱。西醫(yī)診斷:腎病綜合征。中醫(yī)診斷:水腫·腎陰陽兩虛型。處方:熟地黃15 g，砂仁10 g，澤瀉、茯神各15 g，山茱萸20 g，山藥、牡丹皮各15 g，金櫻子20 g，芡實、陳皮、車前子 （單包）、益母草各15 g。水煎服7劑后浮腫減輕。繼服上方21劑后復診，自述其浮腫癥狀緩解，尿頻減輕，已無顯證。

體會:水陸地黃丸，即六味地黃丸加芡實、金櫻子 （水陸二仙丹）。水陸二仙丹是出自宋代洪遵的《洪氏經(jīng)驗集》的名方，藥物組成簡單，完全可以作為一組對藥加入成方之中以增強療效。古來二者有補益精氣，治療遺精白濁的作用，現(xiàn)代藥理研究表明芡實能明顯地消除慢性腎小球腎炎所致尿蛋白，有促進腎臟重吸收的功能。因此對于腎炎，尿檢有尿蛋白、紅細胞的患者，可用六味作為引經(jīng)藥，加入芡實、金櫻子來降低蛋白與血細胞的排出從而達到減輕低蛋白血癥而引起的浮腫癥狀。

1.6 功能性腰痛 張某，男，45歲，2013年1月5日初診?；颊哐菇┯?周余，休息平臥后可減輕，勞力活動后加重，平素怕冷，夜尿頻多1夜3～4次，舌暗苔白膩，脈沉細弱。西醫(yī)診斷:腰肌勞損。中醫(yī)診斷:腰痛·腎氣虛損型。處方:熟地黃15 g，狗脊30 g，川續(xù)斷、桑寄生各20 g，懷牛膝15 g，砂仁10 g，牡丹皮、山藥各15 g，澤瀉20 g，茯苓15 g，芡實、山茱萸、金櫻子各20 g。服藥7劑后腰略疼可忍受，余無顯癥。遂囑其繼服上方14劑后隨訪已無顯證，臨床治愈。

體會:一般檢查無器質(zhì)性改變者可用六味地黃丸加川續(xù)斷、狗脊、杜仲、桑寄生之品。腰為腎之外府，臨床上遇到腰酸背痛的患者多往腎虛方面考慮，但在現(xiàn)代診療技術的發(fā)展下應當先排除腰部及其周圍器官的器質(zhì)性病變，若僅是功能上虧損可應用補肝腎強腰脊、壯筋骨的方法進行辨證論治。六味地黃丸是補腎佳品，在其基礎上加入川續(xù)斷、狗脊、杜仲、桑寄生均入肝腎二經(jīng)，具有補肝腎強筋骨的作用。姜師用此四味藥作為“對藥”加入名方之中，以收顯效。對于夜尿頻多者仍可用水陸二仙丹來治療以達收澀止淋之效。

1.7 腎結石 劉某，女，50歲，2012年4月2日初診。主訴腎結石病史半年，結石影約0.6 cm，B超示有膽囊炎影，肝內(nèi)膽管結石，脊髓空洞癥，手脹，晨起眼瞼腫，血壓高平均為140/90 mmHg。西醫(yī)診斷:腎結石。中醫(yī)診斷:石淋·腎陽虧損、水濕泛溢型。處方:熟地黃15 g，砂仁10 g，澤瀉15 g，茯苓20 g，牡丹皮15 g，山藥25 g，山茱萸15 g，金錢草、石韋各30 g，雞內(nèi)金70 g。連續(xù)用藥3周結石影消失，腫脹亦減輕。囑其繼續(xù)用藥治療，于上方中加入車前子10 g（包），益母草15 g，連服14劑后，隨訪該患已無顯證，血壓也已正常120/85 mmHg。

體會:臨床多用六味地黃丸加金錢草、雞內(nèi)金、石韋治療腎結石病，“三金一石”是要藥，包括金錢草、雞內(nèi)金、海金沙、石韋，其中海金沙導師則多用于治療泌尿系如輸尿管結石，若腎臟、肝臟結石則多用前兩者。本例患者又有手脹、眼腫、血壓高等一系列與腎相關的癥狀，對于脊髓空洞癥，則有“腎主骨生髓”一論，治療用六味地黃丸直入腎經(jīng)，又加入利尿排石之品，增強藥力。然該患者的肝內(nèi)膽管結石則無法通過用藥來解決。

2討論

筆者通過列舉姜德友教授以六味地黃丸為基礎方治療驗案七則，詮釋了恩師在其臨證過程中“辨癥—辨證—辨病”三位一體，立體治療的辨治過程，同時結合現(xiàn)代的中藥藥理研究進行診療疾病。

六味地黃丸原是治療小兒疾病，現(xiàn)經(jīng)后世的廣告效應，多數(shù)患者將其歸為治療男科疾病用藥，這種思想十分狹隘，嚴重影響了六味地黃丸真正的學術及療效價值，遮掩了其真正的魅力。

姜德友教授在臨證過程中，以證候作為治療的關鍵，只要辨證為腎氣失調(diào)，即使西醫(yī)所診斷之病不同，也可以采用中醫(yī)相同的治則治法，即所謂的異病同治。以上所載的疾病，西醫(yī)診斷均有不同，但都可以將六味地黃丸作為基礎方進行加減辨證治療，將中醫(yī)辨證、西醫(yī)辨病、明確患者的臨床主癥有機的結合起來，收獲最佳療效。

（2014－03－27 收稿）