程藝云　徐劍文

[摘要] 目的 鑒別原發(fā)性大網(wǎng)膜異位與病理性大網(wǎng)膜移位，豐富臨床資料。 方法 對(duì)一具福爾馬林處理后的男性尸體進(jìn)行解剖時(shí)，見其腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜未按正常規(guī)律下垂至小腸前方，而是上行覆蓋至肝面。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，通過與兩種病理性的大網(wǎng)膜移位對(duì)比，因該大網(wǎng)膜光滑、平整，未見包塊、粘連，故排除大網(wǎng)膜病變可能，考慮為原發(fā)性大網(wǎng)膜異位。再針對(duì)其原發(fā)性的特點(diǎn)，從成因、診斷、影響等方面進(jìn)行分析，從而對(duì)該罕見變異做出比較全面的描述。 結(jié)果 確診為原發(fā)性大網(wǎng)膜異位，并討論了其成因、診斷及影響。 結(jié)論 原發(fā)性大網(wǎng)膜異位可通過CT診出，伴有肝膽病變或行肝膽手術(shù)時(shí)須引起重視。

[關(guān)鍵詞]大網(wǎng)膜；異位；原發(fā)性

[中圖分類號(hào)] R714.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）01-168-03

大網(wǎng)膜是腹腔最大的腹膜皺襞，內(nèi)含豐富的脂肪組織、血管、淋巴管以及吞噬細(xì)胞，具有貯存脂肪、防御感染等重要作用。正常大網(wǎng)膜起于胃大彎及橫結(jié)腸，遠(yuǎn)側(cè)呈裙?fàn)?，游離于腹腔下緣，活動(dòng)度較大，覆蓋在腸的表面。當(dāng)腹膜腔內(nèi)有炎癥時(shí)，大網(wǎng)膜可向病變處移位。原發(fā)性大網(wǎng)膜異位系指大網(wǎng)膜本身無任何疾患存在所發(fā)生的異位，原因尚不明確，可能與胚胎發(fā)育異常有關(guān)。由于大網(wǎng)膜可發(fā)生自主性移位，在診斷原發(fā)性大網(wǎng)膜異位時(shí)須與大網(wǎng)膜的病理性移位鑒別，鑒別依據(jù)可為觀察大網(wǎng)膜的光滑性、平整性、以及是否能觸及包塊、粘連等。原發(fā)性大網(wǎng)膜異位臨床罕見，目前尚未見個(gè)案報(bào)道?，F(xiàn)將我們于尸體解剖中發(fā)現(xiàn)的1例原發(fā)性大網(wǎng)膜異位即大網(wǎng)膜上行至肝面報(bào)道如下。

1 解剖資料

尸體解剖，男，約50歲，身高175cm左右，身材壯碩，腹前、后壁均未見手術(shù)切口痕跡。打開腹腔，見大網(wǎng)膜未按正常規(guī)律下垂至腸的前下方，而是從橫結(jié)腸處上行覆蓋整個(gè)肝表面，與肝及膽囊分離良好，無粘連。該大網(wǎng)膜左右分為兩片，中間有粗大的肝圓韌帶穿出（圖1）。其他變化：全心擴(kuò)大，脂肪較多。腎表面凹凸不平，有多個(gè)大小不一的囊塊，纖維膜表面光滑，無粘連。胃較小，胃底和胃體幾乎成橫位。胰位置正常，但胰體出現(xiàn)糜爛。膽囊破裂，墨綠色內(nèi)容物遍布腹腔。腹部脹大，腸系膜處脂肪堆積過多。下肢較干瘦，左右小腿至踝部皮膚淺層發(fā)生干性壞疽。

2 討論

2.1 大網(wǎng)膜的正常解剖結(jié)構(gòu)

大網(wǎng)膜（greater omentum），形似圍裙，連接于胃大彎與橫結(jié)腸之間，遮蓋于橫結(jié)腸、空腸、回腸的前面。大網(wǎng)膜由四層腹膜折疊而成，前兩層由胃前、后壁漿膜延續(xù)而成，向下伸至臍平面或稍下方，其長度因人而異，然后向后反折，并向上附著于橫結(jié)腸，形成后兩層。在成人，大網(wǎng)膜的四層常愈合在一起，內(nèi)含豐富的脂肪組織、血管等并有吞噬細(xì)胞，后者具有重要防御功能。當(dāng)腹膜腔內(nèi)有炎癥時(shí)，大網(wǎng)膜可向病變處移位，將其包圍、黏著，以限制炎癥蔓延、擴(kuò)散。

2.2 大網(wǎng)膜的臨床應(yīng)用

大網(wǎng)膜位于腹腔，是具有多種重要功能的器官。近年來，由于具有血供豐富、分泌、吸收、保護(hù)防御和再生以及易同其他組織粘連且迅速建立側(cè)支循環(huán)等特點(diǎn)，大網(wǎng)膜在臨床上的應(yīng)用越來越受到關(guān)注。除了用于腹膜透析、覆蓋腹腔臟器創(chuàng)面、填塞臟器裂口和修補(bǔ)各種缺損外，帶蒂大網(wǎng)膜瓣也被用于治療感染性病灶、門靜脈高壓癥、止血引流、組織修復(fù)等[1-2]。

2.3 大網(wǎng)膜的病變

因本例中死者大網(wǎng)膜移位上行至肝面，因而僅探討與大網(wǎng)膜移位有關(guān)的疾病，如：大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、大網(wǎng)膜粘連綜合征。

大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)指大網(wǎng)膜沿其縱軸旋轉(zhuǎn)，引起其血液循環(huán)障礙。扭轉(zhuǎn)常為順時(shí)針方向，可扭轉(zhuǎn)數(shù)圈。大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)是一種罕見的外科急腹癥，臨床較為少見，大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)約80%發(fā)生于成年人，男多于女，小兒的大網(wǎng)膜雖發(fā)育未全、較短，但也有發(fā)生扭轉(zhuǎn)的。多見于25～50歲，以肥胖者為多，可引起明顯腹痛和胃腸道癥狀，不易與其他急腹癥相鑒別。可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，繼發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)常見于腹膜炎后、腹腔手術(shù)后、腸粘連、疝囊粘連、大網(wǎng)膜腫瘤或囊腫等，術(shù)中一般可找到病灶。原發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)發(fā)病率低，主要臨床表現(xiàn)為腹痛，也可能出現(xiàn)腹部腫塊、發(fā)熱、惡心等并發(fā)癥，但無特異性，亦又無特異性醫(yī)技檢查方法和影像學(xué)特征，術(shù)前診斷極為困難，極易誤診，常需手術(shù)探查明確診斷，如見到扭轉(zhuǎn)的大網(wǎng)膜伴充血、水腫或壞死，則可確診[3-4]。

大網(wǎng)膜粘連綜合征系腹部炎癥或手術(shù)后，大網(wǎng)膜與下腹部的臟器或腹部切口附近腹膜相粘連，而引起一系列特殊癥狀。由于大網(wǎng)膜具有較強(qiáng)的粘附功能，如果纖維蛋白粘連未能迅速吸收，毛細(xì)血管長入可機(jī)化而形成堅(jiān)實(shí)的纖維性粘連。纖維化的大網(wǎng)膜局部脂肪消失瘢痕萎縮使大網(wǎng)膜縮短進(jìn)而使橫結(jié)腸下移出現(xiàn)結(jié)腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，排空遲緩，甚至扭曲成角，表現(xiàn)為慢性不完全性梗阻[5-6]。本病較少見，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，患者可能出現(xiàn)下腹部手術(shù)后的反復(fù)脹痛、便秘，或因肢體上舉使傷口處出現(xiàn)撕裂樣疼痛，但總的來說缺乏特異性，常被誤診或漏診[7]。

本例中死者大網(wǎng)膜上行覆蓋至肝面，表面光滑平整，無囊塊，與肝及破裂的膽囊分離良好，無粘連，且腹前、后壁均無手術(shù)切口痕跡，故可排除大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)與大網(wǎng)膜粘連綜合征，考慮為原發(fā)性大網(wǎng)膜異位。

2.4 原發(fā)性大網(wǎng)膜異位的成因

原發(fā)性大網(wǎng)膜異位是指大網(wǎng)膜本身無任何疾患存在所發(fā)生的異位，原因尚不明確，可能與胚胎發(fā)育的異常有關(guān)。從胚胎發(fā)生的角度上看，大網(wǎng)膜起源于原始胚胎的胃背系膜。胚4周時(shí)，隨著胃大彎由背側(cè)轉(zhuǎn)向左側(cè)，胃背系膜突向左側(cè)，并逐漸在胃的背側(cè)形成一個(gè)較大的盲囊，稱網(wǎng)膜囊。當(dāng)胃的縱軸從頭尾方向轉(zhuǎn)為由左上斜向右下時(shí)，正常的網(wǎng)膜囊也相應(yīng)地向胚體尾側(cè)繼續(xù)擴(kuò)大，越過橫結(jié)腸腹側(cè)面向下懸垂，呈帷幕狀遮蓋小腸。網(wǎng)膜囊的背側(cè)壁和腹側(cè)壁分別稱背葉和腹葉，二者合稱大網(wǎng)膜[8]。而異位的大網(wǎng)膜可能系網(wǎng)膜囊異常向胚體頭側(cè)擴(kuò)大所致。

2.5 大網(wǎng)膜異位的診斷

根據(jù)影像學(xué)知識(shí)，橫斷面CT對(duì)大網(wǎng)膜異位的診斷較有意義。正常大網(wǎng)膜的橫斷面CT表現(xiàn)為：大網(wǎng)膜位于胃、橫結(jié)腸及小腸前方寬度不等的脂肪帶，有時(shí)可見其內(nèi)纖細(xì)血管影，腹水存在時(shí)才可勾勒出大網(wǎng)膜脂肪層邊緣[9-10]。異位大網(wǎng)膜在肝前方即可看到脂肪帶而在小腸前方無脂肪帶。

2.6 大網(wǎng)膜異位的影響

2.6.1 影響大網(wǎng)膜的活動(dòng)度 正常大網(wǎng)膜下方為相對(duì)柔軟的大、小腸，有較大的活動(dòng)度，而異位的大網(wǎng)膜下方為實(shí)質(zhì)器官肝臟，導(dǎo)致其活動(dòng)度減小，在腹腔炎癥時(shí)不能很好地包繞炎癥部位以限制炎癥蔓延、擴(kuò)散。并且一旦發(fā)生腸炎、腸穿孔，將很容易累及整個(gè)腹腔。

2.6.2 影響腹膜透析的實(shí)施 腹膜透析是利用人體自身的腹膜作為透析膜的一種透析方式。通過灌入腹腔的透析液與腹膜另一側(cè)的毛細(xì)血管內(nèi)的血漿成分進(jìn)行溶質(zhì)和水分的交換，清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物和過多的水分，同時(shí)通過透析液補(bǔ)充機(jī)體所必需的物質(zhì)。實(shí)施腹膜透析主要涉及的腹膜即為大網(wǎng)膜，而異位的大網(wǎng)膜由于覆蓋在實(shí)質(zhì)器官肝臟的表面，其周圍空隙較小，透析液不易透過大網(wǎng)膜進(jìn)行物質(zhì)交換。因此，原發(fā)性大網(wǎng)膜異位的人不適于實(shí)施腹膜透析。

2.6.3 影響膽囊手術(shù)及膽囊病變的檢出 行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者若發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜異位，切除膽囊前須糾正異位的大網(wǎng)膜以免影響手術(shù)視野及切除效果。

在本例中，死者伴有膽囊破裂，膽汁流入腹腔，異位的大網(wǎng)膜覆蓋在肝表面，同時(shí)遮蓋膽囊，使得膽囊的這種病變較難檢出。死者腸系膜處堆積了大量脂肪也提示其生前可能患有因膽汁的長期流失而引起的脂類代謝障礙。

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（收稿日期：2013-11-21）