任峰，姚鳳明，林閩江，戴閩曄，桑海波，李暉

乳頭狀腎癌的CT和MRI診斷分析

任峰，姚鳳明，林閩江，戴閩曄，桑海波，李暉

目的探討乳頭狀腎癌的影像特點。方法回顧性分析26例乳頭狀腎癌的臨床及影像資料。結果26例乳頭狀腎癌CT表現(xiàn)為圓形、類圓形腫塊，邊緣清晰，CT平掃以等低密度為主，其中8例發(fā)現(xiàn)腫塊內(nèi)點狀及條狀鈣化，增強后病灶表現(xiàn)為持續(xù)性不均勻輕度強化，動脈期CT值平均上升約27.5 Hu，靜脈期平均上升約28.7 Hu，腫塊內(nèi)出現(xiàn)低密度壞死11例，出血7例，6例發(fā)現(xiàn)假包膜。MRI掃描6例，T1WI等信號或稍高信號，T2WI低信號為主，DWI為高信號或明顯高信號，增強后輕度強化，與髓質(zhì)強化相似。結論乳頭狀腎癌是一種少見的形態(tài)表現(xiàn)特殊的腎癌類型，CT動態(tài)增強檢查和MRI表現(xiàn)有一定特點。

腎癌；X線計算機，體層攝影術；特點

乳頭狀腎癌是一種少見的形態(tài)特殊的腎細胞癌，CT及MRI檢查有一定的特征性，本文旨在通過對26例乳頭狀腎癌的臨床病理及影像特點進行分析，提高對乳頭狀腎癌的認識和診治水平?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2006年1月至2012年11月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院經(jīng)手術病理確診的腎癌145例，篩選出其中病理類型為乳頭狀細胞癌26例（17.9%），所有患者術前均行CT平掃及增強檢查。6例患者同時行MRI檢查，3例僅行平掃，3例同時行增強檢查。男22例，女4例；年齡22～72歲，中位年齡50.5歲。病灶位于左腎11例，右腎15例。臨床癥狀有肉眼血尿4例，腰部酸脹不適8例，肉眼血尿伴腰痛4例，消瘦5例，無明顯癥狀者5例，病程2 d至30個月，平均4個月。

1.2 方法采用PHILIPS 16排螺旋CT機，腹部常規(guī)平掃和增強。掃描條件：120 kV，160～350 mAs，層厚5 mm，層間距5 mm，螺距1.0。增強掃描用非離子型對比劑優(yōu)維顯（或碘比樂），經(jīng)肘靜脈注入，注射速率3.0ml/s，總量100/120ml。采用三期掃描，動脈期為注射對比劑后20～25s，門脈期45～55s，延遲期3～5min。MRI采用GE公司DISCOVERY MR750 3.0T或SIGNA EXCITEHD 1.5T MR機，腹部相控陣表面線圈，常規(guī)采用橫斷面和冠狀面。掃描序列：橫斷面平掃T1WI1.5T機采用快速小角度激勵梯度回波FSPGR序列，3.0T機采用3D容積內(nèi)插超快速LAVA序列；橫斷面T2WI 1.5T

機采用單次激發(fā)快速自旋回波SSFSE序列，3.0T機采用呼吸觸發(fā)脂肪抑制螺旋槳PROPELLER序列；冠狀面T2WI 1.5T機采用穩(wěn)態(tài)自由進動梯度回波FIESTA序列，3.0T機采用SSFSE序列；層厚3～6mm，間隔0.5mm。MRI增強掃描采用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）對比劑，0.1 mmol/kg，經(jīng)靜脈快速注射后行橫斷位、冠狀位T1WI LAVA三期掃描，上腹部掃描范圍自膈頂?shù)侥毱矫妗?/p>

2 結果

26例乳頭狀腎癌均經(jīng)病理證實，腫瘤以圓形、類圓形為主，邊緣清晰，大小2.5～15 cm，其中＜3 cm6例（23.1%），3～5 cm 8例（30.8%），＞5 cm 12例（46.1%），腫瘤內(nèi)伴發(fā)出血7例（26.9%），壞死11例（42.3%），鈣化8例（30.8%）。CT檢查腫塊平掃以等低密度為主，平均CT值約27.5 Hu，增強后動脈期不均勻輕度強化，與平掃相比，CT值上升5.0～59.5 Hu，平均上升27.5 Hu，其中4例出現(xiàn)明顯強化，CT值＞84 Hu，靜脈期腫瘤可見持續(xù)不均勻強化表現(xiàn)，與平掃相比，CT值上升14.0～44.6Hu，平均上升28.7Hu（圖1～2），26例中CT發(fā)現(xiàn)6例假包膜（23%），6例MRI發(fā)現(xiàn)3例假包膜（50%）。8例發(fā)現(xiàn)鈣化，表現(xiàn)為斑點狀、條狀致密影，2例發(fā)現(xiàn)腎靜脈栓子，2例腎門淋巴結腫大。6例MRI檢查患者，T1WI4例腫塊與腎皮質(zhì)信號相等，2例呈略高信號，內(nèi)有班條狀較高信號。T2WI低信號5例，1例混雜高信號。DWI均表現(xiàn)為高或明顯高信號，LAVA增強3例表現(xiàn)為動脈期強化不明顯或輕度強化，明顯低于皮質(zhì)強化，靜脈期輕度強化，延遲期持續(xù)輕至中度強化，與腎髓質(zhì)強化相似。

3 討論

腎癌臨床表現(xiàn)主要是肉眼血尿、腰痛，一部分患者消瘦或無癥狀，很少出現(xiàn)晚期腎癌的血尿、腰痛和腹部腫塊三聯(lián)征[1]。乳頭狀腎癌一般細胞核級別較低，向外侵犯、遠處轉移的發(fā)生率低，故預后比透明細胞癌好，5年生存率為80%～90%，而透明細胞癌只有50%～60%[2-4]。

乳頭狀腎癌的影像表現(xiàn)：（1）出血。在所有腎癌中，乳頭狀癌、透明細胞癌和集合管癌較易發(fā)生出血[5]，本組病理證實7例瘤灶內(nèi)出血（占26.9%）。（2）壞死、液化、囊變。原因包括腫瘤中心缺血壞死囊變，出血灶液化囊變。一般認為乳頭狀癌、透明細胞癌和集合管癌出現(xiàn)壞死/液化、囊變的幾率較高[5-6]。本組病理證實11例有囊變壞死（42.3%）。（3）鈣化。腎癌中可以出現(xiàn)鈣化，以點狀、條狀或不規(guī)則鈣化為主，主要原因為腫瘤壞死后出現(xiàn)的營養(yǎng)不良性鈣化；腫瘤生長過程中將鈣化的肉芽組織包裹等。Kim等[7]分析110例腎癌的4種亞型CT表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)鈣化常發(fā)生于乳頭狀癌（32%）和嫌色細胞癌（38%）。本組8例出現(xiàn)鈣化（30.8%）。（4）邊緣特征。乳頭狀腎癌及嫌色細胞癌的細胞核分級較低，多有假包膜，其邊緣清晰，無分葉或有淺分葉[4-6]。

本組26例CT發(fā)現(xiàn)6例假包膜（23%），6例MRI發(fā)現(xiàn)3例假包膜（50%），病理基礎是瘤周纖維包膜和受壓致密的腎組織，與周圍組織界限清楚相對應，反映了腫瘤偏良性的生物學行為。（5）增強后表現(xiàn)特點。文獻表明所有乳頭狀腎癌強化程度均與腎髓質(zhì)相仿[8]，Kim等[7]發(fā)現(xiàn)腫瘤的強化程度是鑒別腎癌亞型最有用的參數(shù)，特別是透明細胞癌與非透明細胞癌正確率高于80%。本組增強后動脈期及靜脈期CT值上升約27.5、28.7 Hu，均與透明細胞癌強化方式區(qū)別明顯。MRI增強的3例腫瘤的強化也基本與髓質(zhì)強化同步。（6）MRI信號特征。乳頭狀腎癌MRI信號取決于其內(nèi)部的病理改變，病理上，乳頭狀腎癌具有鈣化、含鐵血黃素沉積、壞死和囊性變等特點。本組6例乳頭狀腎癌MRI表現(xiàn)為T1WI等或稍高信號，T2WI呈低信號改變，與乳頭狀癌本身組織細胞結構相關，亦與其容易出血、含鐵血黃素沉積相關。透明細胞癌表現(xiàn)為T1WI等或低信號，T2WI高信號或較高信號，兩者明顯不同，因此MRI可以較容易地檢出CT無法鑒別的少血供透明細胞癌?？梢奣2WI低信號改變是未囊變的乳頭狀腎癌較為常見的MRI征象[9]。但由于乳頭狀腎癌容易發(fā)生囊性變或壞死，故在T2WI上也常見高信號，給診斷帶來困難。本組6例患者DWI均為高信號或明顯高信號，可能原因是腫瘤組織細胞增殖活躍，排列緊密，導致細胞內(nèi)外水分子擴散受限[10]。MRI具有很好的軟組織分辨力，本組6例MRI顯示了3例假包膜（50%），遠較CT（23%）為高。

腫瘤的淋巴轉移、侵犯鄰近器官、腎靜脈及遠處轉移是腎癌進展的重要特征，也是臨床分期的重要指標，這與手術適應證及患者生存預后密切相關。乳頭狀腎癌發(fā)生轉移及侵犯腎靜脈或下腔靜脈少見，Amin等[4]分析405例成人腎上皮腫瘤，其中乳頭狀腎細胞癌的遠處轉移率為12.0%。本組2例腎靜脈內(nèi)發(fā)現(xiàn)栓子，2例腎門淋巴結轉移，轉移率為7.6%。

近年來隨著影像技術的發(fā)展，早期腎癌的檢出率逐步提高，臨床上對預后較好的乳頭狀腎癌選用腹腔鏡下腎部分切除術取得良好的治療效果，若術前能明確腎癌的亞型，將有助于判斷預后及決定治療方式和范圍。乳頭狀腎細胞癌臨床及影像有一定特點，特別是MRI的T2WI低信號和DWI高信號特點及增強CT和MRI檢查腫瘤強化幅度和髓質(zhì)相仿具有提示診斷作用。

圖 1～2患者男性，27歲，因血尿入院檢查，CT平掃示左腎上極實質(zhì)內(nèi)腫塊，內(nèi)見弧形條狀鈣化（圖1），增強后靜脈期腫塊不均勻強化，壞死囊變區(qū)呈斑片狀低密度(圖2)。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.04.053

R816.7

A

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