張文龍，許 人，白元松，孫延霞

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 血液腫瘤科，吉林 長(zhǎng)春130033）

惡性淋巴瘤系淋巴結(jié)及淋巴結(jié)外淋巴組織惡性腫瘤，原發(fā)部位以淋巴結(jié)多見，晚期易侵犯骨髓［1］。確診一般需要淋巴結(jié)活檢病理檢查，對(duì)只有骨髓浸潤(rùn)者需檢測(cè)骨髓。臨床常用檢測(cè)骨髓侵犯方法為骨髓穿刺涂片（BMA）及骨髓活檢術(shù)（BMB），前者由于穿刺部位局限、僅限于細(xì)胞學(xué)觀察，檢出率低；后者操作繁復(fù)、創(chuàng)傷較大，檢出率仍較低。近年國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)流式細(xì)胞術(shù)（FCM）因敏感、快速、特異性好及可評(píng)價(jià)分期和預(yù)后等優(yōu)勢(shì)而廣泛應(yīng)用于淋巴造血系統(tǒng)疾病診斷及研究中［2－5］。但部分學(xué)者［6］認(rèn)為FCM較BMA并不能提高骨髓侵犯檢出率，甚至部分FCM陰性者，BMA陽(yáng)性。現(xiàn)將本科確診，僅骨髓侵犯達(dá)白血病期，無(wú)肝、脾、淋巴結(jié)、肺及皮膚等病變，BMA和BMB陽(yáng)性，骨髓流式細(xì)胞CD45／SCC設(shè)門分析未見幼稚細(xì)胞分化抗原表達(dá)的1例非霍奇金淋巴瘤Ⅳ期，骨髓浸潤(rùn)病例報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，50歲，因頭暈、乏力、面色蒼白1年，加重1個(gè)月入院。1個(gè)月前因頭暈、乏力面色蒼白入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，化驗(yàn)血常規(guī)：白細(xì)胞3.50×109／L，血紅蛋白98.0g／L，血小板33×109／L。骨髓象檢查見較多幼稚組織細(xì)胞，占40%，其胞體大小及形態(tài)似淋巴細(xì)胞，胞漿淺藍(lán)，含細(xì)小顆粒，核偏于一側(cè)，染色質(zhì)細(xì)密，偶見核仁。紅系、粒系受抑，巨核細(xì)胞及血小板少見。診為“惡性組織細(xì)胞病”，予依托泊苷＋阿糖胞苷方案化療1周期，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱及骨痛。復(fù)查骨髓象幼稚組織細(xì)胞占60%，紅系及粒系增生減低，無(wú)巨核細(xì)胞，血小板散在少見。遂為進(jìn)一步明確診治來(lái)本院。既往：銀屑病史1年、雙側(cè)股骨頭壞死1年，自服中藥治療（具體成分不詳）。查體：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，輕度貧血貌，皮膚粘膜蒼白，雙上肢散在瘀斑，雙肺未聞及干濕啰音，胸骨壓痛（＋），肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。血常規(guī)：白細(xì)胞2.52×109／L，血紅蛋白93.0g／L，血小板26×109／L。骨髓象：骨髓增生欠活躍，G＝31%，E＝0.5%，粒紅兩系明顯受抑，淋巴細(xì)胞明顯增多，以幼稚淋巴細(xì)胞為主，原始＋幼稚淋巴細(xì)胞占53.5%，胞體大小不一，形態(tài)不規(guī)整，核染色質(zhì)較粗，部分細(xì)胞可見核仁，部分細(xì)胞見空泡，未見巨核細(xì)胞，血小板分布明顯減少。骨髓病理示正常骨髓成分消失，大部分被淋巴瘤細(xì)胞替代，瘤細(xì)胞核形不規(guī)整，胞質(zhì)輕至中度嗜堿性。骨髓FCM：CD45／SCC設(shè)門淋巴細(xì)胞23.7%，單核細(xì)胞2.8%，粒細(xì)胞58.4%，原始細(xì)胞2.5%，有核紅細(xì)胞及細(xì)胞碎片12.6%，未見明顯異常免疫表型。染色體核型：69－72條染色體占50%，存在多條染色體參與的復(fù)雜異位。胸部CT未見雙肺及雙側(cè)胸膜下異常結(jié)節(jié)影，未見縱隔異常腫大淋巴結(jié)。淺表淋巴結(jié)及腹腔淋巴結(jié)超聲未見形態(tài)及血流信號(hào)異常腫大淋巴結(jié)。診斷為非霍奇金淋巴瘤Ⅳ期，骨髓浸潤(rùn)，應(yīng)用VMCLP方案化療1周期達(dá)部分緩解而出院。

2 討論

淋巴瘤是起源于淋巴結(jié)和淋巴組織的血液系統(tǒng)惡性腫瘤。臨床主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)無(wú)痛性進(jìn)行性腫大，晚期常累及肝、脾、骨髓等結(jié)外器官。部分淋巴瘤早期即可出現(xiàn)骨髓浸潤(rùn)，但僅以骨髓侵犯為唯一表現(xiàn)者極為罕見，單憑骨髓形態(tài)學(xué)檢查易誤診。部分學(xué)者認(rèn)為，可以通過(guò)FCM檢測(cè)骨髓淋巴瘤細(xì)胞表面分化抗原，探討其免疫表型特點(diǎn)，進(jìn)而判定是否骨髓侵犯［7，8］。但也有報(bào)道部分病例BMA或BMB陽(yáng)性而 FCM 陰性［2、6、9］。對(duì)這樣患者將如何診斷？

Thanyaphong［6］等分析268例淋巴瘤患者骨髓標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)CM檢測(cè)淋巴瘤骨髓浸潤(rùn)敏感性63.6%，特異性為89.6%。而BMB敏感性及特異性分別為80.3% 和94.5%，F(xiàn)CM 技術(shù)并不占優(yōu)勢(shì)。FCM在非霍奇金淋巴瘤骨髓累及檢測(cè)中的地位也遭質(zhì)疑。國(guó)內(nèi)關(guān)于淋巴瘤骨髓侵犯應(yīng)用FCM結(jié)果陰性的報(bào)道較少。邱立華等［2、9］研究惡性淋巴瘤骨髓侵犯免疫表型特征時(shí)發(fā)現(xiàn)1例侵襲性NK／T細(xì)胞淋巴瘤骨髓象發(fā)現(xiàn)淋巴瘤細(xì)胞侵犯，經(jīng)CD45／SCC設(shè)門未能圈出幼稚淋巴瘤細(xì)胞群，進(jìn)一步行免疫熒光標(biāo)記發(fā)現(xiàn)CD5、CD7、CD8異常表達(dá)。出現(xiàn)這種情況考慮為淋巴瘤骨髓侵犯與白血病不完全一致。淋巴瘤細(xì)胞分化程度不等導(dǎo)致細(xì)胞體積大小不一，胞內(nèi)顆粒性狀不同有關(guān)。白血病細(xì)胞分化程度低，常停滯在原始及早期幼稚階段，而淋巴瘤細(xì)胞分化接近成熟，因此，少數(shù)淋巴瘤患者骨髓侵犯后骨髓涂片及病理見到典型淋巴瘤細(xì)胞而流式細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果陰性。Wojciech G等［10］研究發(fā)現(xiàn)，T細(xì)胞表面抗原缺失或表達(dá)減弱對(duì)于T細(xì)胞淋巴瘤診斷更具有價(jià)值但也成為流式檢測(cè)常疏忽的問(wèn)題。葉翔等［11］回顧性分析了3例以骨髓侵犯為唯一結(jié)外表現(xiàn)的T細(xì)胞淋巴瘤骨髓病理及FCM檢測(cè)結(jié)果，指出T淋巴瘤細(xì)胞往往缺乏T細(xì)胞表面的分化抗原使免疫診斷較為困難，結(jié)合BMB與FCM技術(shù)可進(jìn)一步提高診斷淋巴瘤骨髓浸潤(rùn)的敏感性和特異性。

結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，F(xiàn)CM陰性可能與如下因素有關(guān)：①淋巴瘤細(xì)胞分化程度不一，不同于白血病細(xì)胞，后者常分化于原始及早幼階段，易圈出幼稚細(xì)胞群［2，9］，加做熒光免疫標(biāo)記可能提高檢出率。②設(shè)門策略的不同。部分學(xué)者［12］認(rèn)為CD45／SCC設(shè)門檢測(cè)慢淋微小殘留病優(yōu)于BMA，但骨髓浸潤(rùn)敏感性差。Taiji Yokote等［13］認(rèn)為，以CD3設(shè)門，可提高成人T淋巴瘤／白血病檢出率。因此，只有結(jié)合臨床特點(diǎn)、骨髓形態(tài)及病理結(jié)果，確定最優(yōu)化的門控策略，才能提高檢測(cè)準(zhǔn)確性及檢出的特異性。③部分T細(xì)胞淋巴瘤表面分化抗原缺失或表達(dá)減弱。本例患者骨髓幼稚細(xì)胞占53.5%，粒系占31%，與流式細(xì)胞分析結(jié)果明顯不符，考慮與上述因素都有關(guān)，一部分淋巴瘤細(xì)胞分化接近成熟淋巴細(xì)胞而混入綠色淋巴細(xì)胞群；另一部分淋巴細(xì)胞核漿顆粒密度異常，而設(shè)門策略失誤導(dǎo)致部分原始及幼稚淋巴細(xì)胞混入了藍(lán)色粒細(xì)胞群；同時(shí)，部分淋巴細(xì)胞分化抗原缺失也為流式診斷造成了困難。

盡管FCM被認(rèn)為較形態(tài)學(xué)檢查更敏感，能檢測(cè)到骨髓中＜5%的異常細(xì)胞，但仍有部分骨髓浸潤(rùn)病例FCM陰性，該法對(duì)于以骨髓浸潤(rùn)為唯一表現(xiàn)的淋巴瘤在診斷上仍較為困難。綜上所述，BMA和BMB是主要診斷手段，特別是以骨髓侵犯為唯一表現(xiàn)，F(xiàn)CM陰性者。另外，BMB結(jié)合免疫組化可提高診斷準(zhǔn)確率，本例患者BMB應(yīng)用的是塑料包埋，不能進(jìn)行免疫組化檢查。國(guó)內(nèi)關(guān)于淋巴瘤骨髓侵犯FCM結(jié)果陰性的報(bào)道較少，今后需積累病例，總結(jié)FCM陰性而BMA和BMB陽(yáng)性病例特點(diǎn)，可能會(huì)完善FCM技術(shù)本身，優(yōu)化門控策略，進(jìn)一步提高診斷淋巴瘤骨髓浸潤(rùn)的敏感性及特異性。

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