陸葉，宋佳賢，朱建，卞葉萍，童嘉毅，馮毅

(1．東南大學醫(yī)學院附屬江陰醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 江陰 214400;2．東南大學附屬中大醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇南京 210009)

猝死(sudden unexpected natural death)是由于機體潛在的疾病或重要器官急性功能障礙導致的意外的突然死亡。心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)是由于心臟原因所致的突然的意外的死亡，通常認為從急性癥狀出現(xiàn)到死亡的時間為24 h［1］，其特點為自然、突然性和難以預期。各種心臟疾病均有SCD發(fā)生的可能，最常見的病因為冠心病。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，美國每年心臟性猝死人數(shù)為20萬～45萬，日本每年的心臟性猝死率也高達1/2 000～1/1 000。目前，我國冠心病發(fā)病率呈現(xiàn)快速上升趨勢，而根據(jù)最新調(diào)查結果SCD發(fā)生率為41．84例/10萬人。蘇南地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展迅速，同時冠心病和SCD發(fā)病率也在逐年升高，目前缺乏對該地區(qū)SCD危險因素的統(tǒng)計分析。因此，本研究采取回顧性分析方法對蘇南地區(qū)部分醫(yī)院心臟性猝死患者的臨床資料進行了統(tǒng)計分析，旨在對SCD的早期認識和干預起指導作用。

1 資料與方法

1． 1 一般資料

資料來源于2006年4月至2011年4月蘇南地區(qū)部分醫(yī)院心臟性猝死患者。

1． 2 研究指標

患者的一般情況，既往病史，猝死誘發(fā)因素、先兆、發(fā)生時間，輔助檢查結果。

1． 3 入選及排除標準

1．3.1 入選標準 由于心臟原因引起的無法預料的急性癥狀出現(xiàn)后1 h內(nèi)的死亡，以前可有或無心臟病史。

1．3.2 排除標準 (1)有其他明確依據(jù)死亡患者，如創(chuàng)傷、自殺、暴力、腦血管意外等;(2)患有已知終末疾病，如晚期癌癥、尿毒癥、其他特定疾病等。

1． 4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 12.0軟件，計量資料以ˉx±s表示，正態(tài)分布資料采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，比較應用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2． 1 SCD患者的性別、年齡分布

104例SCD患者中男63例，女41例，男女比例為1.54∶1，男性偏多。60歲以上的老年人發(fā)生SCD的最多。見表1。

表1 SCD患者性別、年齡分布 例

2． 2 SCD 病因

本組104例SCD患者中最常見基礎病因是冠心病(59例，占56.73%)、高血壓病(20例，占19.23%)、糖尿病(6例，占5.77%)，其次為心肌病(10例)、瓣膜病(4例)、心肌炎(4例)及先天性心臟病(1例)。其中冠心病多見于中、老年患者，心肌炎多見于40歲以下青年患者。病因與年齡分布見表2。

表2 SCD病因與年齡分布情況

2． 3 SCD誘發(fā)因素、先兆、發(fā)生時間

在104例SCD患者中，56例具有明確外在誘因，包括飲酒、飽餐、情緒激動、驚恐、排便用力、運動及過度勞累等;27例有明顯內(nèi)在誘因，包括低鉀血癥、腎功能不全、酸中毒、藥物不良反應或中毒等;其他21例無明顯誘因。有吸煙史者45例。從急性癥狀出現(xiàn)到死亡30 min以內(nèi)者30例。猝死前先兆:胸悶、胸痛54例，心悸、氣急有 32例，無明顯先兆18例。發(fā)生在冬春季68例(占65.38%)，發(fā)生于上午06:00～12:00 56例(占53.85%)。

2． 4 SCD發(fā)生的其他相關因素

本組104例SCD患者中，行心電圖檢查者90例，均顯示異常，其中室性心律失常(包括室性早搏、陣發(fā)性室性心動過速、心室顫動)85例(94.44%);另外5例提示Ⅲ度房室傳導阻滯2例，竇性心動過緩3例?；颊咝墓δ堍艏?0例(28.85%)，心功能Ⅲ級34例(32.69%)，心功能Ⅱ級27例(25.96%)，心功能Ⅰ級13例(12.50%);心臟擴大者65例(62.50%);EF值明顯降低40例(占38.46%)。

在血脂、血鉀指標中，測定血總膽固醇者97例，升高26例(26.80%)，甘油三酯升高24例(24.74%)。血清鉀低于 3.5 mmol·L－1有 30 例(28.85%)，高于5.5 mmol·L－1有 3 例(2.88%)。

3 討 論

研究認為，SCD的發(fā)病年老者明顯多于年輕者，男性多于女性，冠心病是SCD最常見病因。心肌缺血是冠心病患者尤其既往無心肌梗死患者發(fā)生SCD最主要原因。在本組研究中SCD患者60歲以上占73.08%。老年人機體的儲備能力和應激能力均有不同程度的退化，出現(xiàn)一系列特殊的生理病理變化，易發(fā)生猝死。同時，由于老年人冠狀動脈粥樣硬化導致心肌供血不足，供應心肌能量線粒體減少，膜電位受損，傳導系統(tǒng)常處于不穩(wěn)定狀態(tài)，缺血心肌之間及與健康心肌間因復極不同步易形成折返;此外缺血區(qū)心肌細胞發(fā)生再灌注損傷時，細胞內(nèi)鈣超載，容易誘發(fā)后除極和導致興奮、收縮脫偶聯(lián)［1］。

本研究證實，SCD最主要的原發(fā)疾病有冠心病、高血壓病和糖尿病。冠心病導致心肌缺血、心肌梗死和惡性心律失常等都是SCD直接原因。高血壓病控制不佳則產(chǎn)生左室肥厚，而左室肥厚是發(fā)生惡性心律失常的重要危險因素。糖尿病患者發(fā)生心肌梗死及猝死的幾率也高于非糖尿病患者。糖尿病患者若血糖控制不佳，可通過多元醇旁路、神經(jīng)結構蛋白非酶糖基化作用及神經(jīng)內(nèi)微血管病變致局部缺血、缺氧等綜合途徑，導致心自主神經(jīng)功能和結構受損，使心率變異率降低，而心率變異率降低是發(fā)生 SCD的重要預測因子［2］。另外，研究表明吸煙患者發(fā)生猝死概率是非吸煙者3倍，本研究結果與此相符。長期吸煙增加血小板黏附性，煙草中的尼古丁會引起交感神經(jīng)興奮，從而誘發(fā)冠狀動脈痙攣，降低室顫閾，嚴重者可誘發(fā)SCD。因此，對高血壓等原發(fā)病的處理是預防SCD發(fā)生的根本措施。

在SCD的各種誘發(fā)危險因素中，目前公認心臟擴大、心衰和惡性心律失常等是最關注的幾個方面。本組病例中，SCD患者心功能Ⅲ～Ⅳ有 64例，占61.54%。各種器質(zhì)性心臟病使心臟擴大，導致心臟機械功能發(fā)生障礙時，極易發(fā)生心臟電活動紊亂，臨床上表現(xiàn)為各種致命性心律失常。本研究結果顯示，室性心律失常是SCD主要危險因素之一。心悸、暈厥前兆(頭昏頭暈、乏力、虛脫、黑蒙)和暈厥是血流動力學不穩(wěn)定的表現(xiàn)，提示惡性心律失常伴有低血壓和組織灌注不足，如不及時處理可能導致休克或心臟驟停［3］。本組病例行心電圖檢查者90例，其中發(fā)現(xiàn)室性心律失常，包括室性早搏、陣發(fā)性室性心動過速、心室顫動等多達85例(94.44%)。有研究表明，致命性室性心動過速或心室顫動的發(fā)生與室性早搏有密切關系，尤其是頻發(fā)和(或)復發(fā)的室性早搏，更具有臨床意義［4］。因此在早期預防SCD過程中，密切觀察和及時有效處理室早、室速，將有助阻斷SCD發(fā)生。SCD危險因素中不可忽視電解質(zhì)的異常。本組血清鉀低于3.5 mmol·L－1有30 例，占 28.85%;升高者占 2.88%。低血鉀能使心肌細胞自律性增高，傳導性降低，興奮性增高［5］，低鉀能使缺血心肌復極不同步，形成局部折返，導致室速，局部自律性增高易導致室顫發(fā)作。血鉀升高對心肌電生理影響表現(xiàn)為自律性降低，興奮性為先升高后降低至消失，傳導性降低。由于傳導性下降易誘發(fā)房室傳導阻滯、室內(nèi)傳導阻滯。

另外，外在誘發(fā)因素如飲酒、飽餐、情緒激動、排便用力等也會誘導交感興奮，血漿兒茶酚胺濃度升高，心肌耗氧量增加，甚至引起致命性心律失常、心跳驟停。在預防SCD發(fā)生的措施中，應注重時間因素。本組病例中SCD發(fā)生時間以冬春季多發(fā)，一天中以上午06:00～12:00多見，與既往報道結果相似。

上述這些環(huán)節(jié)是早期防治SCD發(fā)生中不可忽視的細節(jié)。蘇南地區(qū)社會發(fā)展比較快，冠心病和SCD的發(fā)生率也在增高，不斷總結分析SCD危險因素，并指導臨床SCD的早期干預顯得尤為重要。

［1］拓西平．老年心臟性猝死發(fā)病機制初探［J］．實用老年醫(yī)學，2007，21(6):365-367．

［2］La ROVERE M T，PINNA G D，MAESTRI R，et al．Short-term heart rate variability strongly predicts sudden cardiac death in chronic heart failure patients［J］．Circulation，2003，107(4):565-570．

［3］張新超，王珺．室性心律失常的治療和心臟性猝死的預防—ACC AHA ESC指南解讀［J］．世界急危重病醫(yī)學雜志，2007，(4)2:1817-1822．

［4］MYERBURG R J，KESSLER K M，CASTELLANOS A．Sudden cardiac death:epidemiology，transient risk，and intervention assessment［J］．Ann Intern Med，1993，119(12):1187-1197．

［5］陳主初．病理生理學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:117．