劉少娟，彭湘明，賴艷榕，梁穎茵

廣東省廣州市紅十字會醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東廣州 510220

鮑曼不動桿菌是醫(yī)院感染的主要病原菌之一，近年來隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，多重耐藥菌株日趨增多[1]，給臨床醫(yī)生治療感染性疾病帶來了極大的困難，已被稱為21世紀(jì)革蘭陰性菌中的“耐甲氧西林金黃色葡萄球菌”（MRSA）[2]。鑒于Aba分離率高且治療棘手，筆者對本醫(yī)院2010年分離到的Aba的分布、耐藥性進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 菌株來源

282株Aba均為2010年我院患者送檢標(biāo)本中分離所得，同一患者多次分離到的菌株不重復(fù)計入，質(zhì)控菌為大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC25923。

1.2 細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)

采用phonix100全自動微生物分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定和對藥物進(jìn)行敏感試驗(yàn)；頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸藥敏試驗(yàn)采用K-B瓊脂擴(kuò)散法，按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（CLSI）2011年版的標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏試驗(yàn)結(jié)果，其中頭孢哌酮/舒巴坦參考頭孢哌酮的判讀標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 藥敏紙片和培養(yǎng)基

兩種藥敏紙片頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和藥敏試驗(yàn)用MH培養(yǎng)基均為Oxoid公司產(chǎn)品。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用WHONET 5.4軟件對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 Aba在臨床標(biāo)本的分離率

2010年共檢出菌株1690株，其中Aba 282株，占21.86%，位居總體分離率第二位，但在革蘭陰性桿菌中占第一位。

2.2 Aba在臨床標(biāo)本的分布

Aba來自ICU125株，占44.3%，居首位；來自痰標(biāo)本219株，占 78%，見表1。

2.3 Aba對16種抗菌藥物的藥敏率

多黏菌素E的敏感率最高，為99.27%，其次是亞胺培南和美羅培南，但耐藥率也高達(dá)68.68%和68.57%，對其他抗菌藥物的耐藥率均>76%。見表2。

3 討論

鮑曼不動桿菌是不發(fā)酵糖的革蘭陰性桿菌，廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境中，是引起多種醫(yī)院感染的重要條件致病菌[3]。主要引起院內(nèi)呼吸道感染，也可引發(fā)敗血癥、泌尿系感染、繼發(fā)性腦膜炎等。

表1 282株Aba科室及標(biāo)本中分布構(gòu)成比（%）

表2 Aba對16種抗菌藥物的藥敏率（%）

從本院的分離情況看，Aba在全年檢出菌株中排位第二，僅次于金黃色葡萄球菌之后，但在革蘭陰性桿菌中卻排行第1位，與許多文獻(xiàn)報道的在非發(fā)酵菌中次于銅綠假單胞菌有別[4-6]，說明Aba在我院呈現(xiàn)猛烈增加的勢頭。從標(biāo)本的分布來看，Aba主要來源于痰液，其次是分泌物標(biāo)本，提示A-ba主要通過呼吸道和傷口分泌物污染，因此對感染性疾病的管理中應(yīng)加強(qiáng)對呼吸道感染的控制和預(yù)防。我院Aba的檢出集中在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、其次是燒傷病區(qū)，神經(jīng)外科和呼吸內(nèi)科，原因主要是ICU患者病情嚴(yán)重，免疫力缺乏，應(yīng)用免疫抑制劑，機(jī)械通氣和介入治療，廣譜多種抗菌藥的使用等易感因素有關(guān)，呼吸科患者則本身就存在呼吸道免疫防御功能障礙的易感因素，燒傷科和神經(jīng)外科患者則由于創(chuàng)傷口、皮膚屏障破損造成傷口與外界相通甚至完全裸露，加上各種廣譜抗生素的長期應(yīng)用，患者免疫力低下，使其成為易感人群。

Aba對抗菌藥物存在多種耐藥機(jī)制，主要包括：①誘導(dǎo)修飾酶的產(chǎn)生，②抗生素靶位的改變，③胞漿膜通透性的改變，④藥物主動外排系統(tǒng)的存在，⑤耐藥基因的傳播[7]。在復(fù)雜的耐藥機(jī)制中，產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶是其主要耐藥機(jī)制，在高水平的耐藥菌株中上述多個因素可能同時存在。

由表2可見，我院分離的Aba對常用抗菌藥物耐藥情況嚴(yán)峻，耐藥率＞76%的藥物有慶大霉素、氨芐西林/舒巴坦、四環(huán)素、頭孢他定、環(huán)丙沙星和復(fù)方新諾明等，臨床近期應(yīng)暫停這些抗菌藥物的臨床應(yīng)用，今后將根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)使用，其次是一類抗菌活性極強(qiáng)的廣譜高效抗生素亞胺培南和美羅培南，耐藥率也達(dá)到68.68%和68.57%，耐藥率高于大多國內(nèi)其他地方報道。臨床使用碳青酶烯類抗生素應(yīng)更加慎重，對于一般普通感染應(yīng)不作為首選。而敏感率最高的抗菌藥物是多黏菌素E，敏感率達(dá)98.27%。一方面提示臨床應(yīng)檢討用藥的合理性，另一方面可能與碳青酶烯類抗生素在臨床上逐年的大量使用及醫(yī)院的流行株的傳播有關(guān)[8]。我院分離的Aba多重耐藥如此嚴(yán)重，背后是否蘊(yùn)含流行株的克隆傳播有待進(jìn)一步的分子生物學(xué)研究。Aba多重耐藥嚴(yán)重，可供選擇的藥物也十分有限。文獻(xiàn)報道建議聯(lián)合用藥，可發(fā)揮協(xié)同作用并避免在治療過程中出現(xiàn)耐藥。MBassetti等對29例患者給予多黏菌素E和利福平聯(lián)合用藥治療均治愈，說明多黏菌素E和利福平聯(lián)合用藥，臨床效果很好；時露等研究顯示，頭孢吡肟與舒巴坦聯(lián)用與兩者單用比較，有明顯的抗菌效果，用美羅培南與舒巴坦聯(lián)合作用對多數(shù)Aba有效[9]。有學(xué)者推薦對多重耐藥菌感染采用替加環(huán)素與利福平或阿米卡星等其他抗菌藥聯(lián)合治療多重耐藥株Aba 感染[10-12]。

綜上所述，本院分離的Aba分離率高，多重耐藥情況也非常嚴(yán)重，為減低Aba的感染率和耐藥率，必須采取切實(shí)有效的抗感染措施：做好耐藥監(jiān)測和耐藥機(jī)制的研究，防止抗生素的不合理應(yīng)用，加強(qiáng)病房的消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員的無菌操作，切斷傳播途徑，避免Aba在醫(yī)院的傳播和流行。

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