楊淑玲 李 梅 朱順芳

慢性重型乙型病毒性肝炎的基本病理改變?yōu)楦渭?xì)胞廣泛壞死，其臨床特點(diǎn)為病情重、發(fā)展快、并發(fā)癥多、病死率高。由于慢性重型乙型病毒性肝炎病人機(jī)體免疫力損害顯著，免疫功能低下，腸道微生態(tài)平衡紊亂，約50%～68%的慢性重型乙型病毒性肝炎病人可發(fā)生細(xì)菌或真菌感染［1－3］，繼發(fā)性感染也是慢性重型乙型病毒性肝炎主要的死亡原因之一［4］，慢性重型乙型病毒性肝炎病人發(fā)生繼發(fā)感染的病死率為53.8%～64.15%［3，5］。因此，研究慢性重型乙型病毒性肝炎繼發(fā)性感染的原因，提出并實(shí)施相對(duì)應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，對(duì)此類病人的防治有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2009年1月～2010年10月共收治慢性重型乙型病毒性肝炎病人98例，慢性重型乙型病毒性肝炎病例均符合1995年(北京)修訂的病毒性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。98例病人中發(fā)生繼發(fā)感染者59例，占60.2%。其中男50例，女9例。年齡29～68歲，平均48.9歲。

1.2 感染部位

本組22例出現(xiàn)2個(gè)部位感染，9例出2個(gè)以上部位感染，見表1。

表1 慢性重型乙型病毒性肝炎繼發(fā)性感染的部位

1.3 感染的病原菌

普通細(xì)菌感染共培養(yǎng)出9株，其中肺炎克雷伯氏菌2株，維羅納氣單胞菌2株，表皮葡萄球菌1株，銅綠色假單胞菌、鮑曼氏不動(dòng)桿菌、大腸埃希氏菌和草綠色球菌各1株。真菌感染20例，感染率為33.9%，其中肺部感染11例，上呼吸道感染3例，口腔感染4例，腸道感染2例;肺部中有9例為毛真菌，均死亡。真菌感染病例中，有11例長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物，5例使用免疫抑制劑藥物，2例合并糖尿病。

1.4 繼發(fā)感染的臨床特點(diǎn)

59例病人中有48例出現(xiàn)發(fā)熱，占81.4%;體溫(腋溫)高于38℃者42例，占87.5%，其中有6例伴畏寒;低于38℃者6例，占12.5%。本組病人中有38例外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于10×109/L，占64.4%;外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常者14例，占23.7%;外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4×109/L者7例，占11.9%。59例病人中，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常升高或中性多核細(xì)胞比例升高者共51例，占86.4%。

1.5 預(yù)后

59例病人中42例治愈出院，8例未愈放棄治療出院，9例死亡。

2 慢性重型乙型病毒性肝炎繼發(fā)感染的原因

2.1 腸道細(xì)菌移位

慢性重型乙型病毒性肝炎病人繼發(fā)自發(fā)性腹膜炎發(fā)生的比例達(dá) 10% ～ 40.49%［4－6］，本組的發(fā)生率為 34.7%(34/98)，發(fā)生的原因主要與肝功能損害導(dǎo)致肝臟Kupffer細(xì)胞吞噬功能下降、單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)作用削弱、清除細(xì)菌毒素能力下降、病人發(fā)生消化道出血時(shí)為腸道細(xì)菌繁殖提供了良好的培養(yǎng)基等，諸多因素導(dǎo)致腸腔內(nèi)大量的細(xì)菌繁殖，加之慢性重型乙型病毒性肝炎存在不同程度的門脈高壓，胃腸道瘀血水腫，腸壁通透性增強(qiáng)，腸道細(xì)菌易通過腹膜下淋巴管及腸系膜淋巴結(jié)而發(fā)生遷移，導(dǎo)致細(xì)菌易位進(jìn)入腹腔［7］。

2.2 呼吸道感染

慢性重型乙型病毒性肝炎病人常存在著肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流，肺門靜脈分流及通氣灌注比例失調(diào)導(dǎo)致血氧分壓及血氧飽和度降低，同時(shí)由于內(nèi)毒素的作用，使呼吸道黏膜受損，發(fā)生呼吸道感染幾率增加。慢性重型乙型病毒性肝炎病人多伴有不同程度的昏迷、咳嗽反射減弱或消失、病人清除呼吸道分泌物的能力下降，細(xì)菌容易在口腔和呼吸道內(nèi)迅速繁殖，也增加了誤吸的可能。另外慢性重型乙型病毒性肝炎病人住院時(shí)間長(zhǎng)，接觸感染原的機(jī)會(huì)增加，醫(yī)護(hù)人員、陪護(hù)和探視人員與病人之間以及病人與病人之間的交叉?zhèn)鞑ズ涂諝鈧鞑ィ彩遣豢珊鲆暤耐緩?。因此病人肺部發(fā)生繼發(fā)感染也較常見，本組病人中，發(fā)生肺部感染者占42.4%。值得注意的是25例肺部感染的病人中，真菌感染11例，占44.0%。引起肺部感染最常見的真菌為毛真菌，占真菌感染的81.8%，9例肺部發(fā)生毛真菌感染的病例均死亡?？谇徽婢腥疽彩沁@類病人較常發(fā)生的，本組病人中，口腔真菌感染率為6.8%。

2.3 膽道感染

慢性重型乙型病毒性肝炎病人多存在病毒性膽囊炎、膽石癥，易繼發(fā)膽道細(xì)菌性感染。確切原因目前尚不十分清楚，可能與膽汁生成減少，排泄障礙，膽汁成分改變，膽管和膽囊上皮抵抗力下降等因素有關(guān)。本組病人中，膽道發(fā)生繼發(fā)感染的比率為37.3%，膽道發(fā)生繼發(fā)感染的臨床表現(xiàn)并不十分明顯，常常得不到細(xì)菌學(xué)證實(shí)，臨床診斷應(yīng)根據(jù)局部癥狀和體征、B超結(jié)果、發(fā)熱和血常規(guī)的結(jié)果來綜合分析。

2.4 抗菌藥物的使用

有資料表明，抗菌藥物應(yīng)用種類越多或頻繁更換抗菌藥物，易導(dǎo)致細(xì)菌或真菌定植于呼吸道、腸道，從而引起醫(yī)院感染的發(fā)生［8］?？咕幬锏氖褂脤?duì)醫(yī)院感染的影響主要是通過耐藥菌株的增加、使感染不能有效控制，腸道微生態(tài)失衡、兼性厭氧菌及腸桿菌過度生長(zhǎng)，部分病人發(fā)生口腔或腸道真菌感染等，加大了治療的難度，均可導(dǎo)致病人病情加重甚至死亡。本組59例發(fā)生醫(yī)院感染者中有48例使用2種及以上抗菌藥物，所占比例高達(dá)81.4%。

2.5 侵入性操作

所謂侵入性操作是指氣管切開或插管、深靜脈插管、腹腔穿刺、保留導(dǎo)尿、留置胃飼管等。各種侵入性診療技術(shù)破壞機(jī)體的防御能力，提供細(xì)菌侵入途徑。本次調(diào)查中發(fā)生腹腔感染的34例病人中，有26例在感染前行腹腔穿刺。尿路感染大多由尿道插管所引起，而發(fā)生尿路感染的5例病人中有3例曾實(shí)施過導(dǎo)尿術(shù)，這是由于放置導(dǎo)尿管可刺激膀胱黏膜，重者造成黏膜的創(chuàng)傷，如果操作消毒不嚴(yán)，可能將細(xì)菌帶入尿道及膀胱，引起上行性感染。

2.6 低蛋白血癥

大多數(shù)的慢性重型乙型病毒性肝炎病人會(huì)因低蛋白血癥產(chǎn)生腹水，而且腹水富含蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)成分，是細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖很好的培養(yǎng)基，所以很容易發(fā)生自發(fā)性腹膜炎。有資料顯示，清蛋白含量高低與腹水的產(chǎn)生及繼發(fā)自發(fā)性腹膜炎密切相關(guān)［9］。另外，門、體靜脈的側(cè)枝循環(huán)的建立，增加了病原微生物進(jìn)入血循環(huán)的機(jī)會(huì)，也易發(fā)生各種感染。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 病房環(huán)境加強(qiáng)消毒隔離

細(xì)菌可由空氣、接觸等途徑傳播，如醫(yī)院的通風(fēng)設(shè)備、物體表面、醫(yī)務(wù)人員污染的手等都是引起醫(yī)院感染的重要途徑。慢性重型乙型病毒性肝炎病人盡可能單間隔離，病室內(nèi)每日通風(fēng)，如環(huán)境和物品無污染時(shí)，用清水擦拭，如有血液、體液污染時(shí)，先用消毒液浸泡30 min，再戴手套擦拭，最后用清水擦拭。注意病室清潔，室溫保持在20℃左右。盡量減少病房?jī)?nèi)人員流動(dòng)，建立嚴(yán)格的陪視、探視制度，患感冒、傳染性疾病者禁止入內(nèi)。定期監(jiān)測(cè)病房環(huán)境污染狀況和工作人員帶菌狀況。

3.2 自發(fā)性腹膜炎的護(hù)理

自發(fā)性腹膜炎是引起肝腎綜合征、消化道出血和死亡的重要原因。大多數(shù)自發(fā)性腹膜炎病人均有不同程度的癥狀和體征，以腹脹、腹痛、壓痛等癥狀和體征較常見;由于肝病本身癥狀和大量腹水的干擾，少數(shù)病人早期可以沒有癥狀或僅有輕微的癥狀。本文34例腹腔感染的病人可見腹脹28例(82.4%)，腹痛24 例(70.6%)，尿量減少 19 例(55.9%)，腹部壓痛24例(70.6%)，腹肌緊張8例(23.5%)，反跳痛 6例(17.6%)。護(hù)理上多觀察、傾聽病人的主訴，及時(shí)了解病人有無發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹瀉、尿量減少等癥狀，每天測(cè)量腹圍1次。對(duì)行腹腔穿刺術(shù)的病人應(yīng)密切觀察穿刺部位有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。大量放腹水的病人要注意有無肝性腦病、電解質(zhì)紊亂發(fā)生，密切觀察病人意識(shí)狀態(tài)及行為、計(jì)算力、定向力有無異常。

3.3 減少有創(chuàng)性操作

醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，每做完一個(gè)病人的檢查、治療或護(hù)理前后均要認(rèn)真洗手。重視各種管道的護(hù)理，及時(shí)更換敷料，對(duì)留置尿管的病人應(yīng)注意適時(shí)更換尿管，保持尿管的持續(xù)開放，加強(qiáng)尿道口的清潔和護(hù)理，是預(yù)防尿路感染感染的有效措施。

3.4 合理使用抗菌藥物

學(xué)者建議醫(yī)院感染病人在培養(yǎng)結(jié)果未出來前可選用對(duì)革蘭氏陰性菌有效的抗菌藥物，結(jié)果出來后根據(jù)藥敏用藥，如使用強(qiáng)有力的抗菌藥物無效者應(yīng)考慮真菌感染［10］。護(hù)士對(duì)常用抗菌藥物的療效及副作用要做到心中有數(shù)。使用抗菌藥物前，必須詳細(xì)詢問病人的藥物過敏史，確定過敏試驗(yàn)陰性者方可使用，了解各種抗菌藥物在體內(nèi)的半衰期，掌握嚴(yán)格給藥時(shí)間，以維持血液中藥物的有效濃度;應(yīng)盡量避免選用對(duì)肝腎有損害的藥物，在腎功能衰竭時(shí)，應(yīng)注意腎功能不全引起藥物的積蓄中毒。發(fā)生感染時(shí)除合理的使用抗菌藥物外，特別對(duì)腸道和腹腔的感染應(yīng)給予調(diào)節(jié)菌群的生物制劑，以抑制腸桿菌的過度生長(zhǎng)和移位。

3.5 呼吸道管理

本組肺部感染25例，上呼吸道感染3例，病人出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱、咳嗽、咳痰，護(hù)理上多鼓勵(lì)病人有效咳嗽，必要時(shí)霧化吸入，保持呼吸道通暢。值得重視的是本組真菌感染20例中有肺部感染11例，上呼吸道感染3例，口腔感染4例，腸道感染2例，病人均屬二重感染，主要原因是病人使用廣譜抗菌藥、免疫抑制劑藥物及合并糖尿病等。高熱病人口腔唾液分泌減少，唾液粘稠，口腔黏膜干燥易引起口腔黏膜病變，口腔偏酸性，弱酸性環(huán)境適合真菌生長(zhǎng)繁殖并下行呼吸道引起感染，預(yù)防口腔真菌感染非常重要。碳酸氫鈉是一種抗酸藥，可有效改變口腔的pH值，清除有機(jī)物，從而有效地預(yù)防和減少口腔真菌感染。責(zé)任護(hù)士每天交班時(shí)對(duì)重癥病人的口腔真菌感染情況進(jìn)行評(píng)估，如發(fā)現(xiàn)口腔黏膜上有可疑白斑、白點(diǎn)，用棉簽輕輕刮下并立即送檢，每日飯后和睡前用3%碳酸氫鈉漱口，氟康唑50 mg加生理鹽水10 ml霧化吸入，4次/d，20 min/次。每次霧化吸入后用氟康唑片碾碎后直接涂在白斑、白點(diǎn)局部。對(duì)有咳嗽的病人遵醫(yī)囑留取痰標(biāo)本查真菌及拍X線胸片，指導(dǎo)病人不飲或少飲桔汁、可樂等酸性飲料，如飲酸性飲料后及時(shí)用3%碳酸氫鈉液漱口。對(duì)抗菌藥物使用2周者預(yù)防性給予碳酸氫鈉溶液漱口。針對(duì)慢性重型乙型病毒性肝炎病人的高血膽紅素，一般不使用激素來消退黃疸，亦不宜使用激素來預(yù)防輸血等引起的反應(yīng)，以免增加真菌感染的機(jī)會(huì)。本組有5例使用糖皮質(zhì)激素者均系在外院使用地塞米松用于上述治療目的。

3.6 發(fā)熱的護(hù)理

發(fā)熱是感染性疾病最常見的癥狀，熱度高低常代表感染的嚴(yán)重程度及疾病的進(jìn)程。本組59例病人中有48例出現(xiàn)發(fā)熱，占81.4%。護(hù)士要密切監(jiān)測(cè)病人的體溫變化，對(duì)于體溫超過38.5℃以上的病人要及時(shí)給予物理降溫或藥物降溫。常見的降溫方法包括:用冰袋、冰囊、冰帽或冷濕毛巾敷于前額、頸動(dòng)脈、腋窩、腹股溝等大血管走行處，注意位置的正確，防止凍傷;也可以使用34℃左右的水或20% ～30%的酒精擦拭上述部位，使局部血管擴(kuò)張，增加血循環(huán)和散熱，還可以用冷鹽水或冰水灌腸。藥物降溫常會(huì)出現(xiàn)大量出汗而導(dǎo)致虛脫。降溫過程中對(duì)于凝血機(jī)制差、皮膚表面有淤斑、淤點(diǎn)的病人禁止酒精擦浴和溫水擦浴，防止皮下出血，藥物降溫盡量避免使用激素，可削弱機(jī)體免疫系統(tǒng)功能，易發(fā)生真菌感染。

3.7 飲食護(hù)理

慢性重型乙型病毒性肝炎病人消化功能差，攝入、吸收功能有障礙，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)加重病人的病情。因此，要為病人提供合適的營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)病人的個(gè)體差異為病人設(shè)計(jì)需要的能量和飲食結(jié)構(gòu)。對(duì)能進(jìn)食的病人要為其提供良好的進(jìn)食環(huán)境，鼓勵(lì)進(jìn)軟食;無肝性腦病病人每天補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)80～90 g;給病人口服乳果糖，乳果糖在腸道分解產(chǎn)生乳酸、乙酸，使腸道酸化，利于正常菌群的生長(zhǎng)，同時(shí)促進(jìn)排便，可減少腸道內(nèi)毒素的吸收;加強(qiáng)飲食衛(wèi)生，進(jìn)餐前協(xié)助病人洗凈雙手、不吃生冷不潔的食物，以免增加感染機(jī)會(huì)。對(duì)不能進(jìn)食或食欲差的病人，給予腸外營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充足夠的熱量和維生素，還可補(bǔ)充白蛋白、免疫球蛋白、新鮮血漿或全血，也可大量使用胸腺素，以增加機(jī)體抵抗力。護(hù)理人員要正確記錄病人的出入量，便于計(jì)算熱量和保持水電解質(zhì)平衡。

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