董靜靜,顧 沛,陳利群,許 明,張美琴

慢性腎衰竭是威脅人類健康及生命的常見病之一,自然人群發(fā)病率為每100萬人有50人～200人[1]。據(jù)美國器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)(UNOS)的最新資料顯示,至 2005年底全球已完成68萬多例同種腎移植,我國已開展腎移植近7萬例[2]。由于外科技術(shù)的提高,免疫抑制劑相繼應(yīng)用于臨床,加上多種單克隆和多克隆抗體誘導(dǎo)和治療排斥,抗真菌和抗巨細(xì)胞病毒新型藥物的出現(xiàn),大大提高了腎移植的成功率[2],1年人/腎存活率分別為94.6%/92.0%、5年人/腎存活率為87.5%/78.6%[3]。腎移植已逐步發(fā)展成為治療慢性腎衰竭、尿毒癥的有效方法[4]。病人能否遵醫(yī)用藥、接受疾病和治療帶來的生活方式的改變、能否堅持自我監(jiān)測以及定期隨訪等可直接影響病人的預(yù)后及生活質(zhì)量。本研究采用證實性因子分析檢驗自行編制的腎移植病人依從性問卷的結(jié)構(gòu)效度,為腎移植病人依從性提供有效的評價工具。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選取2008年4月—2008年10月在上海市6家三級甲等醫(yī)院腎移植隨訪門診隨訪的腎移植病人。入選標(biāo)準(zhǔn):無需透析,有一定的讀寫能力,語言溝通能力良好,自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):有精神疾患或意識障礙,伴有嚴(yán)重的心、肝等重要器官疾病。在各醫(yī)院腎移植隨訪門診進行問卷調(diào)查,問卷當(dāng)場發(fā)放,當(dāng)場回收,共發(fā)放問卷886份,有效回收805份。其中男501例,女304例;年齡 16歲～79歲(47歲±12歲);文化程度:小學(xué)或初中287例,高中或中專299例,大專及以上219例;腎移植時間1個月～403個月(76個月±63個月),其中大于10年139例;醫(yī)保 743例,自費62例;移植次數(shù):1次移植790例,2次移植 15例;尸體腎移植 743例,親屬腎移植62例。

1.2 方法 根據(jù)對腎移植病人康復(fù)的要求,研究者查閱相關(guān)文獻[5-8]自行編制腎移植病人依從性問卷,經(jīng)探索性因子分析得到四因子模型,4個因子分別為用藥依從性、生活習(xí)慣依從性、自我監(jiān)測依從性和隨訪依從性,共25個條目,其中第25個條目為測量總體依從性的條目,不列入證實性因子分析的結(jié)構(gòu)。每條目采用4級評分法,正性題目1分～4分分別表示沒有、偶爾、常常、總是,負(fù)性題目則反向評分,得分越高,表示依從性越好。在正式調(diào)查之前,經(jīng)2位腎移植專家和3位護理專家審閱指正而完成,內(nèi)容效度指數(shù)為0.98;Cronbach'sα系數(shù)為0.84。

證實性因子分析(confirmatory factor analysis,CFA)是根據(jù)先前的理論和已有的知識,經(jīng)過推論和假設(shè),形成關(guān)于一組變量之間關(guān)系的模型,在已知因子的情況下檢驗所收集的數(shù)據(jù)資料是否按事先預(yù)定的結(jié)構(gòu)方式產(chǎn)生作用,故CFA的主要目的是考核事先定義的因子模型擬合實際數(shù)據(jù)的能力,考核數(shù)據(jù)與預(yù)期理論是否吻合,有利于更清晰地分析量表的基本內(nèi)容及結(jié)構(gòu)[9]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0軟件數(shù)據(jù)包對腎移植病人一般情況及依從性現(xiàn)狀采用頻數(shù)、百分比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等進行統(tǒng)計描述;應(yīng)用AMOS 5.0對腎移植病人依從性問卷的結(jié)構(gòu)進行CFA,分析四因子模型擬合實際數(shù)據(jù)的能力,考察該問卷的結(jié)構(gòu)效度。

2 結(jié)果

2.1 腎移植病人依從性問卷的CFA 四因子模型證實性因子分析擬合優(yōu)度指標(biāo)χ2=838.228,P<0.001,近似誤差均方根RMSEA=0.055,增量擬合指數(shù)IFI=0.88,規(guī)范擬合指數(shù)NFI=0.84,比較擬合指數(shù)CFI=0.88。

2.2 腎移植病人依從性得分 97.8%的病人總體上能按照醫(yī)務(wù)人員的要求進行移植后各項治療,腎移植病人依從性問卷各維度得分:用藥依從性3.89分±0.17分,生活習(xí)慣依從性 3.01分±0.61分,自我監(jiān)測依從性2.45分±0.70分,隨訪依從性3.69分±0.37分;各條目得分見表2。

3 討論

3.1 腎移植病人依從性問卷的結(jié)構(gòu)效度 依從性是指一個人的行為與醫(yī)療、指導(dǎo)的一致程度[10]。偶爾推遲服藥時間超過規(guī)定的2.5 h將增加發(fā)生排斥反應(yīng)的危險,而自停、自減任何一種免疫抑制藥物都將導(dǎo)致嚴(yán)重甚至致命的結(jié)果[11]。國內(nèi)外不少學(xué)者[8,12-14]對腎移植病人免疫抑制藥物依從性進行了研究,且多采用4個條目的免疫抑制藥物依從性量表。Greenstein等[14]調(diào)查了美國56個腎移植中心的1 547例腎移植病人用藥依從性,結(jié)果22.4%的病人報告發(fā)生不依從行為。Chisholm等[8]采用腎移植病人免疫抑制藥物依從性量表測量了137例腎移植病人用藥依從性,結(jié)果35%的病人發(fā)生不依從。肖柳紅等[15]采用4個問題的用藥依從性問卷,對參加“腎友會”的108例腎移植病人進行問卷調(diào)查,結(jié)果病人的年齡、文化程度、經(jīng)濟收入不同,用藥依從性差異顯著。而依從性不僅包括服藥,還包括適應(yīng)疾病治療的需要,病人在飲食、運動等生活方式上的改變,對病情的監(jiān)測以及隨訪等,目前還未有比較成熟的量表或問卷來評價或測量腎移植病人在生活習(xí)慣、自我監(jiān)測、隨訪方面的依從性。本研究自行編制腎移植病人依從性問卷通過探索性因子分析已經(jīng)確定了4個維度:用藥依從性、生活習(xí)慣依從性、自我監(jiān)測依從性、隨訪依從性,現(xiàn)通過證實性因子分析該問卷四因子模型的結(jié)構(gòu)擬合實際數(shù)據(jù)的能力來考察該問卷的結(jié)構(gòu)效度。

表1 腎移植病人依從性問卷各條目得分(n=805)分

結(jié)構(gòu)效度是檢驗量表的結(jié)構(gòu)是否與假定的理論設(shè)想相符,測量結(jié)果的各內(nèi)在成分是否與設(shè)計者打算測量的領(lǐng)域一致,結(jié)構(gòu)效度通常采用因子分析法測量。CFA顯示該問卷的近似誤差均方根 RMSEA=0.055,表示模型契合度是可以接受的(RMSEA<0.08表明模型是可以接受的,RMSEA<0.05表示該模型極佳[16]);總體擬合優(yōu)度χ2值隨著樣本量的增大而增大,且當(dāng)樣本量大于200時χ2值會有顯著統(tǒng)計學(xué)意義[17],所以總體擬合優(yōu)度主要考察χ2/df,其值<2,表示模型擬合較好[18],NFI、CFI推薦值應(yīng)大于0.90[19],越接近1表示模型適配度越佳。該問卷的NFI、CFI值接近0.90,但不是很理想,分析原因可能為潛在變量生活習(xí)慣依從性對我能控制好體重,自我監(jiān)測依從性對我每天觸摸我的移植腎的因子負(fù)荷及決定系數(shù)過小、用藥依從性維度和自我監(jiān)測依從性維度的相關(guān)系數(shù)過小有關(guān),建議在此基礎(chǔ)上更加完善這兩個條目的意義或刪除,使該問卷具有更好的結(jié)構(gòu)效度。

3.2 腎移植病人的依從性 用藥依從性是指能否按照醫(yī)生要求的每天服藥次數(shù)、服藥量和時間服藥以及能否按照醫(yī)生的要求長期堅持服藥[20]。本次研究發(fā)現(xiàn)在自行改變藥物用量原因中,第1位原因是對自我身體狀況的感知,其次是擔(dān)憂藥物的副反應(yīng)。生活習(xí)慣依從性:得分最低的是“盡量避免去公共場所”,由于服用免疫抑制藥物機體免疫力下降,去公共場所等人多嘈雜的地方很容易引起肺部感染,嚴(yán)重時可危及病人的生命。飲食方面由于葡萄、柚子會增加胃腸道對環(huán)孢素、FK506的吸收,增加藥物濃度甚至引起藥物中毒,本研究中此項得分較低。由于免疫抑制藥物引起血脂升高,攝入膽固醇高的食物會加重高脂血癥。本研究發(fā)現(xiàn)腎移植病人不能很好地做到減少膽固醇高的食物的攝入。Talas等[21]研究結(jié)果也顯示,只有52.8%的病人能正確地列出禁止食用的食物。自我監(jiān)測依從性:本調(diào)查發(fā)現(xiàn),腎移植病人自我監(jiān)測依從性得分較低的是對尿量、體溫、飲水量的監(jiān)測。傅樂華等[22]調(diào)查了156例門診隨訪的腎移植病人發(fā)現(xiàn),44.6%病人不能堅持每天測量體溫,42.4%的病人不能堅持每天測量尿量。隨訪依從性:隨訪的內(nèi)容除了化驗肌酐、血藥濃度、肝腎功能等指標(biāo)外,配藥也是他們隨訪的主要目的。而我們所調(diào)查的對象92.3%的病人為醫(yī)保病人,由于上海市醫(yī)保局的政策,病人每月需來醫(yī)院配藥,所以腎移植病人的隨訪依從性較好。

4 小結(jié)

自行編制的腎移植病人依從性問卷四個維度的結(jié)構(gòu)具有較好的擬合實際數(shù)據(jù)的能力,可以作為測量腎移植病人依從性的有效評價工具但還需進一步完善。

(衷心感謝復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、華山醫(yī)院,上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院、仁濟醫(yī)院、瑞金醫(yī)院,中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院腎移植中心的大力支持與配合。)

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