尹維榮

(廣西桂林市全州縣人民醫(yī)院普外科,全州縣 541500)

自 1983年德國(guó) Semn教授首次完成腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy,LA)以來,隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)、完善、成熟,外科領(lǐng)域的手術(shù)適應(yīng)證不斷拓寬,具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快及腹壁無瘢痕等優(yōu)點(diǎn),已逐漸成為治療闌尾疾患首選的新方法。我院 2008年 3月至 2009年 3月實(shí)行 LA 112例,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 112例患者,男 68例,女 44例,年齡 10～68歲,平均 45歲,急性闌尾炎 82例,其中單純性闌尾炎 15例,化膿性闌尾炎 60例,壞疽性闌尾炎 7例(其中 1例根部穿孔);慢性闌尾炎 30例;82例急性闌尾炎發(fā)病時(shí)間為 12～72 h,平均(19.5±5.4)h。均有右下腹壓痛、反跳痛,白細(xì)胞均>10×109/L,其中合并有糖尿病者 6例,高血壓者 6例。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)病時(shí)間 72 h內(nèi),臨床診斷為急性單純性、化膿性、壞疽性闌尾炎,慢性闌尾炎者既往有典型闌尾炎發(fā)作病史,要求手術(shù)治療,術(shù)前 B超證實(shí)無右下腹包塊,排除闌尾周圍膿腫,無腹腔鏡手術(shù)的其他禁忌證。

1.3 方法 采用氣管插管全麻,術(shù)前留置導(dǎo)尿管,術(shù)中患者頭低腳高左側(cè)傾斜 15度體位,臍下緣作 1 cm切口,建立人工CO2氣腹,壓力 12～15 mmHg,置入 10 mm trocar及 30度腹腔鏡,臍與恥骨聯(lián)合邊線中點(diǎn)偏左側(cè) 2 cm處作 1.0 cm切口,置入 10 mm trocar為主操作孔,右側(cè)腹臍水平線上 2～3 cm腹直肌外緣作 0.5 cm切口,置 5 mm trocar為輔操作孔,先探查腹腔了解是否有其他病變。術(shù)者從輔助孔用無損傷抓鉗提起闌尾頭部將其系膜展平,采用鏡下兩把血管鉗打結(jié)法,分一次或二次結(jié)扎切斷闌尾系膜,在距闌尾根部 0.1cm處結(jié)扎闌尾,于其遠(yuǎn)端 0.5 cm處剪斷闌尾,殘端用電鉤燒灼,以防術(shù)后出現(xiàn)殘端感染,鉗夾住闌尾根部從 10 mm trocar內(nèi)取出,或放入標(biāo)本袋內(nèi)取出,膿液較多不易擦干凈或炎癥水腫明顯不易吸凈者則用生理鹽水和 0.5%甲硝唑溶液沖洗腹腔,吸凈后放置膠管引流,術(shù)后 12 h囑病人下床活動(dòng),術(shù)后 24 h進(jìn)食流質(zhì)飲食,術(shù)后使用抗生素 2～3 d;術(shù)后 24～48 h如引流液少于 20 mL可拔除引流管。

2 結(jié) 果

112例中僅有 1例中轉(zhuǎn)開腹,其余均在腹腔鏡下完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間 30～120min,平均(50.4±10.5)min;腹腔滲液較多者則放置引流管,術(shù)后無腸間膿腫及盆腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生,僅有 1例戳孔感染。 58例獲隨訪 1～3個(gè)月,無腹痛、腸粘連及臍疝等并發(fā)癥的發(fā)生,所有病例術(shù)后病理報(bào)告均符合急慢性闌尾炎的診斷。

3 討 論

急性闌尾炎是外科常見病,發(fā)病率高,是基層醫(yī)院最常見的急腹癥之一,據(jù)統(tǒng)計(jì)占外科住院患者的 10%～15%[1]。傳統(tǒng)的治療方法是行開腹闌尾切除術(shù),已有 100多年歷史,是經(jīng)典成熟的手術(shù)。腹腔鏡闌尾切除術(shù)自 1983年 Semn首次報(bào)告以來,該術(shù)式迅速得到廣泛推廣,隨著技術(shù)的不斷成熟,現(xiàn)在LA已經(jīng)成為首選手術(shù)方式[1],且已發(fā)展到采用迷你腹腔鏡單孔法切除闌尾和二孔法腹腔鏡闌尾切除[2]。腹腔鏡闌尾切除術(shù)有許多優(yōu)點(diǎn)是傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)無法比擬的,如:①創(chuàng)傷小,疼痛輕,術(shù)中對(duì)腸管騷擾少,術(shù)后腸道功能恢復(fù)快;②術(shù)中視野寬廣、暴露清晰,診斷準(zhǔn)確率高,可全面探查腹腔和盆腔;③術(shù)后切口感染、腸粘連、腹腔膿腫發(fā)生率低;④達(dá)到了美容的要求;⑤更適合于糖尿病、肥胖病人、老年、瘢痕體質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)差的患者,因不存在切口感染或裂開的危險(xiǎn)[3]。

本組 112例患者,因 1例患者腹腔粘連嚴(yán)重?zé)o法建立氣腹而中轉(zhuǎn)及時(shí)開腹,這也是一種安全、可靠的手術(shù)方法,減少了并發(fā)癥的發(fā)生[4],僅 1例切口感染,較傳統(tǒng)開腹闌尾切除的切口感染率 7%低[5]。

LA雖有以上優(yōu)勢(shì),但也有它的局限和缺點(diǎn),不能完全代替OA,對(duì)于以下情況不適用:①闌尾炎性包塊;②闌尾周圍膿腫;③闌尾與臨近臟器廣泛粘連,解剖關(guān)系不清;④闌尾根部類癌或闌尾癌;⑤有下腹部復(fù)雜手術(shù)史。術(shù)者必須有熟練的開腹切除闌尾的基礎(chǔ),能夠處理各種類型的闌尾和術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥的能力,在此基礎(chǔ)上做是相對(duì)安全的。

通過總結(jié)本組手術(shù)經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合文獻(xiàn),作者認(rèn)為以下幾點(diǎn)較為重要:①術(shù)者首先要學(xué)會(huì)掌握采用鏡下兩把止血鉗打結(jié)的技巧,這樣能縮短手術(shù)的時(shí)間;②對(duì)于根部穿孔而不便行根部結(jié)扎的病例,則應(yīng)給予縫扎根部,這樣可避免術(shù)后殘端漏;③結(jié)扎闌尾系膜時(shí)要遠(yuǎn)離闌尾,而切斷系膜時(shí)要盡量靠近闌尾,這樣可避免結(jié)扎線滑脫;④不小心損傷闌尾系膜血管出血時(shí),可先用止血鉗夾住接電凝線止血,或者上塑料夾止血;⑤后位闌尾應(yīng)先用電鉤分開側(cè)腹膜,充分游離出闌尾后便于操作;⑥對(duì)于闌尾穿孔所致的彌漫性腹膜炎,先采用頭高腳低位行腹腔徹底沖洗再行闌尾切除術(shù),因?yàn)楦骨粡氐讻_洗與否是降低腹腔殘余感染的決定因素[6]。

目前,對(duì)于基層醫(yī)院開展LA,因?yàn)椴捎萌槎黾恿俗≡褐委熧M(fèi)用,使部分病人選擇傳統(tǒng)手術(shù),如能采用免氣腹裝置加硬膜外麻醉,可降低部分治療費(fèi)用,選擇LA的病人會(huì)大大增加?？傊?LA是安全有效的,是基層醫(yī)院今后發(fā)展的趨勢(shì),我們認(rèn)為值得推廣。

[1] 鄧和軍,李慶東,冉崇新,等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].腹腔鏡外科雜志,2004,9(4):241-243.

[2] 李 培.二孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù) 42例報(bào)告[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2009,4(2):189-190.

[3] 向國(guó)安,陳開運(yùn),高鵬子,等.腹腔鏡在急腹癥中的應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2005,5(8):651-652.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組,腹腔鏡闌尾切除術(shù)常規(guī)[J].腹腔鏡外科雜志,2006,11(4):359-360.

[5] 巫文崗,李夏魯,莫 辛,等.闌尾炎腹腔鏡闌尾切除術(shù) 126例的臨床分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2009,4(1):68-69.

[6] 李 健,蓋冬梅.腹腔鏡治療壞疽性或化膿性闌尾根部穿孔的探討[J].臨床醫(yī)學(xué),2007,2(4):24-25.