骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以骨量低下、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[1-2]。據(jù)國(guó)內(nèi)骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：65歲及以上骨質(zhì)疏松癥的患病率高達(dá)為 32.0% ，其中以女性居多[3]。當(dāng)前，骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防、治療方法主要包括加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、充足日照、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、避免跌倒，給予骨健康基本補(bǔ)充劑等基礎(chǔ)措施，以及抗骨質(zhì)疏松藥物的干預(yù)，輔助給予康復(fù)治療[4]。但是，隨著國(guó)內(nèi)老齡化問題日趨嚴(yán)重，骨量低下、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞后帶來的骨折問題也日益凸顯，西醫(yī)在抗骨質(zhì)疏松藥物干預(yù)方面有很多選擇，雖然療效尚佳，但多存在治療成本與獲益以及未知的潛在不良反應(yīng)，這些不僅給醫(yī)療和護(hù)理帶來不少難題，還會(huì)給家庭和社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。而中醫(yī)多常采用中藥內(nèi)治，結(jié)合康復(fù)、調(diào)養(yǎng)等方法治療，不僅療效佳前景廣，更易于患者接受[5]

張震，第三屆國(guó)醫(yī)大師，全國(guó)中醫(yī)藥杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)獲得者，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院學(xué)部委員，中西醫(yī)結(jié)合資深研究員、教授、主任醫(yī)師。從事中醫(yī)、中西醫(yī)臨床、科研及教學(xué)工作70余年，理論成果豐碩。是我國(guó)證候?qū)W研究的先驅(qū)，提出中醫(yī)證的“兩態(tài)三三構(gòu)型規(guī)律”，層層剖析證的層次結(jié)構(gòu)，化難為易。文章回顧中醫(yī)對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)，結(jié)合張震教授中醫(yī)證的“兩態(tài)三三構(gòu)型規(guī)律”及治療骨質(zhì)疏松癥經(jīng)驗(yàn)方疏調(diào)健骨湯，剖析骨質(zhì)疏松癥的證候及治療，以期為臨床運(yùn)用提供借鑒及思路。

1中醫(yī)學(xué)對(duì)骨質(zhì)疏松癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

古典醫(yī)籍并無骨質(zhì)疏松癥的病名，與“骨蝕”“骨痿”等中醫(yī)病名與其有相似之處。其病因則不外乎稟賦不充、飲食失調(diào)，后天骨營(yíng)養(yǎng)不良，或是操勞過度致腎精耗傷；也可為久病及腎導(dǎo)致。《素問·五臟生成論》云：“腎之合，骨也。”《素問·痿論》云：“腎主身之骨骼?！蹦I主骨、生髓，“受五臟六腑之精氣而藏之”，能藏骨髓之氣，不使其無故流失，為一身陰陽之根本，乃三焦之源，調(diào)控著人體的生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖、衰老過程?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈分赋觯骸芭悠邭q腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)四七筋骨堅(jiān)…男子八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更三八腎氣平均，筋骨勁強(qiáng)，故真牙生而長(zhǎng)極…五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁?！闭f明腎精充沛則骨骼生化有源，骨得充養(yǎng)而堅(jiān)強(qiáng)有力，能耐久立行，不易折損。若腎精虧耗而不足，則骨失所養(yǎng)則松脆不堅(jiān)，腰膝酸軟，不耐勞作，骨痿易折。骨質(zhì)疏松癥患者常感腰背疼痛，而“腰為腎之府”，亦是腎虛骨痿使然?？傊I虛精虧不能榮骨為本病的核心病機(jī)。明代綺石《理虛元鑒·腎痹論》提到“宗筋不能束骨利機(jī)關(guān)，足難步履，腰背難以俯仰，坐臥難支。總因傾盡真元，而筋骨日卒也?！卑凑漳I主骨的理論，本病主要病位在腎，治療以填充腎精以強(qiáng)筋骨為關(guān)鍵。從五行生克制化看，肺、脾、肝與之相關(guān)。因肺為納氣之臟，從天地吸入精氣，納入腎中以資補(bǔ)充。脾為后天之本，化生精氣等精微物質(zhì)充養(yǎng)全身；同時(shí)，藏入腎臟以營(yíng)養(yǎng)骨質(zhì)。而肝主筋，筋骨相連，所以柔肝可以潤(rùn)養(yǎng)筋骨。從病機(jī)傳變看，水不涵木，肝失濡養(yǎng)，肝腎俱虛，脾腎不足等則為病機(jī)的繼發(fā)性變化。所以本病循“虛則補(bǔ)之”以補(bǔ)腎健骨為法的同時(shí)，輔以益氣健脾，養(yǎng)陰柔肝等法，并根據(jù)患者情況靈活加減用藥。

2中醫(yī)證的“兩態(tài)三三構(gòu)型規(guī)律”概述

張震教授窮盡一生于中醫(yī)證的規(guī)范化研究，1985年《中醫(yī)辨證應(yīng)當(dāng)規(guī)范化》一文發(fā)表于云南中醫(yī)雜志[6]。在此后數(shù)十年科研及臨床實(shí)踐中，不斷深入研究證候?qū)哟谓Y(jié)構(gòu)，提出中醫(yī)證的“兩態(tài)三三構(gòu)型規(guī)律理論”[7]。兩態(tài)指靜態(tài)和動(dòng)態(tài)，他將證候分為三層次，即核心證候、基礎(chǔ)證候、具體證候，分別對(duì)應(yīng)靜態(tài)結(jié)構(gòu)下的三個(gè)層次；三要素即核心要素、基礎(chǔ)要素、病位要素。動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)下三要素為原發(fā)證、繼發(fā)證、并發(fā)證。張震教授規(guī)范了證的層次分級(jí)，使得臨床更易掌握、辨證更加準(zhǔn)確。

2.1核心證候?yàn)楸孀C的基礎(chǔ)辨證是中醫(yī)診斷的核心，是取得療效的關(guān)鍵?？焖佟?zhǔn)確的辨證是首要的，只有準(zhǔn)確“辨證”才能正確“論治”。然而人體疾病病機(jī)復(fù)雜，雖各有特點(diǎn)，但都不是孤立存在的，而是互相聯(lián)系、相互融合的。張教授結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，明于陰陽，氣血敘事，表里寒熱，六淫邪氣，五臟之象，不失條例，法于往古，融匯新知，驗(yàn)于當(dāng)今”之述，將失衡之陰陽，正邪之虛實(shí)，寒熱之異，表里之別，作為辨別疾病的核心證候也是核心要素，以此認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)。其次，需要根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)審證求因，看病因辨證考慮是否存在六淫邪氣、七情內(nèi)傷、飲食失宜、疾病過程中形成的病理產(chǎn)物等要素，同時(shí)還兼顧氣血精津液的失常要素?？偟膩碚f，核心證候由陰、陽、氣、血、寒、熱、虛、實(shí)、風(fēng)、暑、濕、燥、火、痰、食、精、津、液等核心要素組成，是中醫(yī)學(xué)最根本的生理病理和病因?qū)W概念，相當(dāng)于構(gòu)成疾病證候的“要素”。

2.2基礎(chǔ)證候是疾病治療的靶點(diǎn)張教授認(rèn)為，基礎(chǔ)證候也就是證的基礎(chǔ)架構(gòu)，是疾病辨證的關(guān)鍵和重點(diǎn)。基礎(chǔ)證候由核心證候演化而來，通常為核心證候加上能夠表達(dá)其趨勢(shì)或轉(zhuǎn)化的狀語。如陽氣不足，以虛為陽氣功能減弱的表達(dá)方式，即陽虛證?；A(chǔ)證候通常由一個(gè)或一個(gè)以上核心要素互相組合而成，為證候最基本的合成形式，可稱之為“基礎(chǔ)證候”?；A(chǔ)證候可為單一的證候表現(xiàn)形式，也可復(fù)合表現(xiàn)。單一證者如：陽虛、陰虛、氣虛、氣滯、血瘀、痰濁等；復(fù)合者如：痰瘀互結(jié)、陰陽兩虛、寒熱錯(cuò)雜、氣血虧虛、血虛生風(fēng)等等。

2.3病位要素揭示病變部位凡能提示病證所在部位，或反映病變運(yùn)動(dòng)發(fā)證階段的代表性癥狀和體征，即是證候定位的依據(jù)。張教授認(rèn)為，臟腑辨證是辨析疾病病位的主要方法之一。盡管中醫(yī)學(xué)對(duì)人體解剖的定位不同于現(xiàn)代人體臟腑解剖的實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)，具有一定的抽象性，但在辨析病位的過程中也有較為一致的解剖屬性，同時(shí)也結(jié)合臟腑氣血運(yùn)行及證候演變賦予了相對(duì)的病位概念。張教授將臟腑辨證與衛(wèi)氣營(yíng)血辨證相結(jié)合構(gòu)成了病位要素。即肝、心、肺、脾、腎、衛(wèi)、氣、營(yíng)、血等，視為證候的定位標(biāo)志和階段標(biāo)志。張教授亦言“若將病位征也一并納入，則亦可稱為‘兩態(tài)四三構(gòu)型規(guī)律’?！?/p>

2.4具體證候完整反映疾病所處的階段張教授將核心證候 + 基礎(chǔ)證候 + 病位要素整合，就構(gòu)成了具體證候，由基礎(chǔ)證候與病位標(biāo)幟共同組成的，已經(jīng)揭示出病證性質(zhì)，標(biāo)明了病證部位的、較全面完整明確的證候診斷模式。具體證候目的在于較全面二有重點(diǎn)地反映不同患者現(xiàn)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，盡可能地揭示疾病的原因、明確病位、確定病性等，為治療提供可靠依據(jù)并指明正確辨證思路。因此，對(duì)于各種具體證候，尤其是多級(jí)復(fù)合證，其組織結(jié)構(gòu)應(yīng)主次分明、嚴(yán)謹(jǐn)有序。張教授通常將主證排列與首，次要證或兼夾證居后，這樣才便于依法論治、選方用藥，予以兼顧并突出重點(diǎn)。

2.5動(dòng)靜結(jié)合，反映疾病病機(jī)的轉(zhuǎn)變規(guī)律盡管通過層層剖析證候明確目前的證候診斷，但疾病病機(jī)客觀存在動(dòng)態(tài)的演變過程，需動(dòng)態(tài)、連續(xù)的收集患者資料方能得出更為準(zhǔn)確的證候。動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)為原發(fā)證、繼發(fā)證、夾雜證。如原發(fā)證為陰虛證，則其繼發(fā)證則可見內(nèi)火虛熱證，同時(shí)可能伴隨有其他的兼證如濕證，陰虛火熱濕邪又有化熱征象。因此，在證候纏綿錯(cuò)雜時(shí)，尋找證候出現(xiàn)的時(shí)間順序及主次之分，有助于擬定治法，遣方用藥。筆者運(yùn)用至臨床，能夠把握病機(jī)轉(zhuǎn)變規(guī)律，使得治療更具針對(duì)性，繼而療效提高。

3剖析骨質(zhì)疏松癥的層次結(jié)構(gòu)

根據(jù)張教授中醫(yī)證的“兩態(tài)三三構(gòu)型規(guī)律理論”對(duì)骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行證候?qū)哟畏治觥ＤI主骨，生髓，“二七\(yùn)"始長(zhǎng)，“七七”漸衰。骨骼的生長(zhǎng)、發(fā)展、修復(fù)都需腎精充養(yǎng)，更要有腎氣的推動(dòng)和調(diào)控。腎虛精虧不濟(jì)，精不榮于骨，骨失所養(yǎng)、筋失柔韌，于是骨痿腰膝疼痛，肢軟無力。脾為后天之本，腎為先天之本，以后天滋養(yǎng)先天，腎主骨作用才能充分發(fā)揮。且脾主肌肉，若脾失健運(yùn)，肌肉瘦削，不能養(yǎng)骨。肝主筋，腎主骨，肝藏血，腎藏精，精血互化，肝腎同源。肝腎虧虛，則精血無源，筋骨失養(yǎng)，則骨枯而筋痿。肝木為春之應(yīng)，內(nèi)孕生升之機(jī)，腎中精氣需要肝陰血之滋養(yǎng)。肝疏泄功能如常，可布精行血，則可生化精液濡養(yǎng)骨髓而避免骨萎，反之腎精也可補(bǔ)養(yǎng)肝陰。故肝血旺盛加之疏泄功能正常骨有濡養(yǎng)則運(yùn)動(dòng)靈巧有力，如此循環(huán)，骨有養(yǎng)護(hù)，骨萎少發(fā)。脾五行屬土，在體合肉，肌肉除保障運(yùn)動(dòng)外還可保護(hù)臟器不受邪，與骨骼互相輝映保障運(yùn)動(dòng)。若因其他因素導(dǎo)致脾胃虛損，氣血生化乏源，氣血不足，對(duì)外不能濡養(yǎng)經(jīng)脈內(nèi)不能溫煦五臟，五臟虛損筋骨失養(yǎng)而萎。脾為后天之本，居中焦，生化氣血津液，五臟氣血得益于脾，筋骨肌肉也得充養(yǎng)，故脾胃功能正常，則臟腑得養(yǎng)，筋骨肌肉強(qiáng)勁，面容精神。然脾土過于旺盛則易制約腎水，使得腎精不能布散濡養(yǎng)骨骼，而致骨萎，所以脾既要運(yùn)化正常而能運(yùn)化水谷精微，又要脾土平和而不致土克水，才能使腎精得以充養(yǎng)骨髓不致骨萎?；谝陨险J(rèn)識(shí)，骨質(zhì)疏松癥的病機(jī)總結(jié)為：水不涵木，肝失濡養(yǎng)，肝腎俱虛、脾腎不足。故張震教授利用中醫(yī)證的“兩態(tài)三三構(gòu)型規(guī)律”將骨質(zhì)疏松癥的證候總結(jié)為：基礎(chǔ)證候：精血不足、氣虛、血虛，病位要素：腎、肝、脾，具體證候：肝腎不足、脾虛證。治療法則當(dāng)以補(bǔ)腎精強(qiáng)筋骨，輔助養(yǎng)肝健脾從而使筋骨得養(yǎng)。而病位要素之腎、肝、脾，正是張教授“一體兩翼\"理念的內(nèi)核。

4調(diào)“一體\"治“兩翼”，疏調(diào)氣機(jī)

在張教授結(jié)合數(shù)十年臨證體悟與經(jīng)驗(yàn)所得，精心擬定了以“一體兩翼”為基礎(chǔ)，疏調(diào)氣機(jī)為治法，疏調(diào)湯為基礎(chǔ)方的臨床治療體系[8]。該方由柴胡、香附、薄荷、郁金、白術(shù)、茯苓、淫羊藿、川芎、丹參、枳實(shí)、白芍、甘草組合而成，能化裁運(yùn)用于臨床多種疾病。張教授針對(duì)骨質(zhì)疏松癥的病機(jī)特點(diǎn)，在疏調(diào)氣機(jī)湯基礎(chǔ)方中加入熟地黃、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、山茱萸、鹿銜草、當(dāng)歸、黃芪，調(diào)整疏調(diào)湯疏肝理氣、補(bǔ)腎健脾、調(diào)暢氣機(jī)的功效重點(diǎn)為補(bǔ)腎健脾疏肝，定為疏調(diào)健骨湯[8]。張教授還指出骨質(zhì)疏松癥病程頑固難愈，既要抓住腎虛這個(gè)核心要素，更要根據(jù)具體要素而靈活加減。如《名醫(yī)方論》云：“論一病不為一病所拘，明一方而得眾病之用?！碑?dāng)核心證候?yàn)槟I虛時(shí)，應(yīng)當(dāng)以補(bǔ)腎為核心治法。因此，“一體”可靈活調(diào)整為腎，“兩翼”分別為肝脾，即抓住腎虛的本質(zhì)，輔以健脾生化氣血精微，濡養(yǎng)骨髓筋脈;兼以疏肝條暢氣機(jī)，調(diào)復(fù)氣機(jī)流轉(zhuǎn)。即張教授強(qiáng)調(diào)的“欲求臨床療效的提高，無忘對(duì)患者氣機(jī)之疏調(diào)?！?/p>

疏調(diào)健骨湯君藥將疏調(diào)氣機(jī)湯中柴胡易為山茱萸，取其骨質(zhì)疏松癥基礎(chǔ)證候腎虛證，意將為平補(bǔ)肝腎、澀精固元之功。臣以熟地黃、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、鹿銜草、淫羊藿。熟地黃效能滋陰補(bǔ)血、養(yǎng)精填髓、是培本固元之要藥。骨碎補(bǔ)效能補(bǔ)腎強(qiáng)骨，可治骨痿、腰痛腳弱、能愈骨折損傷。補(bǔ)骨脂效能補(bǔ)腎強(qiáng)精，與骨碎補(bǔ)配伍，可協(xié)同增效。鹿銜草又名鹿含草，效能養(yǎng)肝補(bǔ)腎、益肺，強(qiáng)精壯骨。淫羊藿效能補(bǔ)腎助陽益精起痿，強(qiáng)筋壯骨、祛風(fēng)除濕。佐以黃芪、當(dāng)歸、山藥、柴胡、香附、郁金、白術(shù)、茯苓、川芎、丹參、枳實(shí)、白芍。黃芪效可益氣固表，補(bǔ)肺益脾。當(dāng)歸既可補(bǔ)血又能行血，與黃芪配伍則氣血雙補(bǔ)。山藥效可健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)氣而不滯，養(yǎng)陰而不膩，為培補(bǔ)先后天之佳品。疏調(diào)湯全方作為佐藥，在于疏調(diào)全身氣機(jī)，調(diào)整紊亂之氣機(jī)，損有余而補(bǔ)不足。薄荷、甘草為使，可協(xié)和諸藥。

本方的化裁運(yùn)用亦可結(jié)合基礎(chǔ)證候進(jìn)行靈活加減，如陰虛在腎者，可加女貞子、枸杞子等補(bǔ)益腎陰；陽虛在腎者加附子、肉桂、鹿茸或鹿角片等溫補(bǔ)腎陽。屬于寒濕者，加蒼術(shù)。若腎虛骨痿、腰痛特劇，久痛不已，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)不靈者，可酌加杜仲、狗脊、續(xù)斷、牛膝等補(bǔ)益肝腎。濕氣盛者減去熟地黃、當(dāng)歸以防滋膩，加薏苡仁等淡滲利濕。久病入絡(luò)，當(dāng)歸改用歸須，加絲瓜絡(luò)或橘絡(luò)等。血滯成瘀者，加赤芍、紅花以行血化瘀。

5 小結(jié)

總之，疾病的變化與轉(zhuǎn)歸，都有規(guī)律可循，合理運(yùn)用這些規(guī)律能有助于把握病機(jī)，辨證用藥。文章從張教授中醫(yī)證的“兩態(tài)三三構(gòu)型規(guī)律”出發(fā)，從核心證候到基礎(chǔ)證候，經(jīng)過病位指征的補(bǔ)充形成具體證候，在進(jìn)一步辨析證候的動(dòng)態(tài)變化，注意原發(fā)證、繼發(fā)證、夾雜證三者的動(dòng)態(tài)變化，緊抓骨質(zhì)疏松癥的核心：腎虛證，兼顧并發(fā)證，尋找原發(fā)證。遣方用藥在對(duì)證治療的同時(shí)，又能兼顧疾病特點(diǎn)和目前存在的主要癥狀，即達(dá)到“對(duì)病、對(duì)證、對(duì)癥”的三對(duì)應(yīng)。在臨床治療時(shí)，以補(bǔ)腎為治療核心，適時(shí)調(diào)整“一體兩翼”理念的主次，輔以疏調(diào)氣機(jī)作為增效之法，從而達(dá)到療效的全面提高。

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（收稿日期：2024-05-31）

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