為全面加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，切實化解公立醫(yī)院債務(wù)負(fù)擔(dān)，降低財務(wù)風(fēng)險，根據(jù)公立醫(yī)院現(xiàn)階段“資金流量較大、收付業(yè)務(wù)較簡單固定、信貸業(yè)務(wù)發(fā)展充足、財務(wù)費(fèi)用較高”的特點，本文以Y醫(yī)院為例，介紹醫(yī)院目前正在通過運(yùn)用現(xiàn)金流管理工具探索“零庫存”的貨幣資金管理模式——“零庫存”資金管理模式：將存貨的“零庫存”管理理念推廣至貨幣資金，在滿足基本資金需求的前提下，通過現(xiàn)金流管理對公立醫(yī)院沉淀的貨幣資金進(jìn)行控制，提高貨幣資金的使用效率。

多數(shù)公立醫(yī)院都面臨債務(wù)居高的困局

2022年7月，2020年度全國三、二級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析情況公布，全國共2508家三級公立醫(yī)院參加2020年度績效考核。從對2020年三級公立醫(yī)院績效指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測分析來看，我國2020年約有四成左右三級公立醫(yī)院存在虧損，全國公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率為44.09%，其中7.51%醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率超過100%，49.53%的醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率超過50%，公立醫(yī)院的負(fù)債困局再次被推至臺面。

隨著江西省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入，藥品“零加成”、醫(yī)用耗材“零加成”等政策先后落地實施，DRG/DIP支付方式改革促使醫(yī)保結(jié)算更加靈活多變，在政府財政投入有限、醫(yī)院醫(yī)療收入增長放緩、常態(tài)化疫情防控等多重因素共同影響下，時代對醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營、現(xiàn)金流管控提出了更高的管理要求。

多數(shù)公立醫(yī)院的貨幣資金管理方法亟待改進(jìn)

當(dāng)前，為彌補(bǔ)收支缺口、滿足資金需求，醫(yī)院多數(shù)都會通過銀行貸款方式進(jìn)行融資。由于醫(yī)院自身資金收支現(xiàn)金流量龐大，在賬面留存一定量的貨幣資金以應(yīng)對日常支出的短缺風(fēng)險是多數(shù)醫(yī)院的通行做法，但在降低資金短缺風(fēng)險同時，也導(dǎo)致了部分貨幣資金閑置，資金使用效率低，利息費(fèi)用居高不下等問題。銀行存款與銀行貸款“兩頭居高”是公立醫(yī)院的資金管理普遍情況。

而醫(yī)院的預(yù)算方案往往關(guān)注于中長期的收支規(guī)劃，但對短期現(xiàn)金流量測算、短期資金使用及精細(xì)化的現(xiàn)金收支預(yù)算仍有待完善。以上問題都導(dǎo)致了多數(shù)公立醫(yī)院在貨幣資金管理上都存在不同程度的短板。

Y醫(yī)院的“零庫存”資金管理模式

Y醫(yī)院現(xiàn)狀及問題分析 第一，資金管理不夠嚴(yán)謹(jǐn)。醫(yī)院貨幣資金管理缺乏科學(xué)性、執(zhí)行缺乏嚴(yán)肅性。醫(yī)院每年流入流出資金達(dá)40億，資金收入不預(yù)測，支付沒有計劃。

第二，資金預(yù)算管理有待提高。醫(yī)院往往憑借經(jīng)驗、憑借感覺來制定預(yù)算方案，突出了中長期的規(guī)劃，忽視了短期資金使用率的提高，資金預(yù)算管理還有待完善。

第三，高存款、高負(fù)債。醫(yī)院因財政投入不足，通過銀行借款方式來緩解資金緊缺的情況。通常會保障一定金額的貨幣資金用于運(yùn)營周轉(zhuǎn)資金與轉(zhuǎn)貸，同時也導(dǎo)致了負(fù)債增加。保持著“較高的銀行存款與較多的銀行貸款”。Y醫(yī)院因受舉債基本建設(shè)、財政補(bǔ)助不足，財政撥款占總收入占比不到10%，超支墊付醫(yī)保資金，取消藥品耗材加成政策、新冠疫情的影響，常年負(fù)債經(jīng)營，資產(chǎn)負(fù)債率大于75%，財務(wù)費(fèi)用高居不下，2021年財務(wù)費(fèi)用大于5000萬元。

政策依據(jù) 根據(jù)財務(wù)司關(guān)于在全國范圍內(nèi)持續(xù)開展“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)活動管理年”活動的通知中要求“積極探索符合醫(yī)院實際的業(yè)財融合具體措施。各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身條件，至少選取1個運(yùn)營管理事項作為業(yè)財融合試點項目，按照‘項目管理’方式進(jìn)行整體設(shè)計、組織實施、質(zhì)量控制、費(fèi)用管控等，注重從業(yè)務(wù)質(zhì)量提升和資源配置、使用、評價等方面進(jìn)行科學(xué)性、規(guī)范性和適應(yīng)性評價，加強(qiáng)管理會計工具與方法的運(yùn)用，強(qiáng)調(diào)內(nèi)部相關(guān)部門協(xié)同，完善工作機(jī)制，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，提升資源配置效率和使用效益，促進(jìn)業(yè)務(wù)工作高質(zhì)量發(fā)展?！?/p>

貨幣資金“零庫存”概念 “零庫存”是日本豐田公司在20世紀(jì)下半葉提出的，是一個叫“JUST IN TIME”生產(chǎn)方式——意思就是“只在需要的時候，按需要的量，生產(chǎn)需要的產(chǎn)品”。例如本田為了有效地生產(chǎn)出包括像汽車這樣需要3萬個零件的數(shù)量龐大的產(chǎn)品，是有必要建立一個包括零件采購在內(nèi)的詳細(xì)的生產(chǎn)計劃。在提供“需要什么，什么時候需要，和需要的數(shù)量”的時候，按照這個生產(chǎn)計劃進(jìn)行，在此期間杜絕一切浪費(fèi)，和一些不一致或不合理的要求，從而提高生產(chǎn)率?！傲銕齑妗辈⒉皇且髱齑娴臄?shù)量為“零”，而是將供應(yīng)各個環(huán)節(jié)加快后，環(huán)節(jié)之間間歇期縮短，這樣每個零件的備貨數(shù)量相應(yīng)減少。由于每種零件的備貨數(shù)量降低，因市場變化而導(dǎo)致零件損失的可能性越來越小，并趨于“零”。

將存貨的“零庫存”（Just In Time）管理理念推廣至貨幣資金，在滿足基本資金需求的前提下，通過對公立醫(yī)院沉淀的貨幣資金進(jìn)行控制，力求提高貨幣資金的使用效率，通過減少利息費(fèi)用發(fā)生逐步降低資產(chǎn)負(fù)債率。

Y醫(yī)院貨幣資金“零庫存”模式 為切實化解公立醫(yī)院債務(wù)負(fù)擔(dān)，降低財務(wù)風(fēng)險，Y醫(yī)院正在探索一條醫(yī)院資金管理的高質(zhì)量發(fā)展道路——“零庫存”資金管理模式：將存貨的“零庫存”（Just In Time）管理理念推廣至貨幣資金，在滿足基本資金需求的前提下，通過對公立醫(yī)院沉淀的貨幣資金進(jìn)行控制，力求提高貨幣資金的使用效率，通過減少利息費(fèi)用發(fā)生逐步降低資產(chǎn)負(fù)債率。具體做法如下。

第一，制定信貸方案和資金收支計劃。醫(yī)院根據(jù)各銀行的貸款合同與醫(yī)院資金需求，在每年的10月制定次年信貸方案。根據(jù)信貸方案與每月收支測算，以貨幣資金零庫存為目標(biāo)，精確到以天為單位制定資金收支計劃。預(yù)測收入的測算項目如醫(yī)療現(xiàn)金收入、醫(yī)保收入、非醫(yī)療收入、貸款收入；預(yù)測支出的測算項目如人員經(jīng)費(fèi)支出、還貸款、貸款利息支出、藥品材料費(fèi)、水電費(fèi)、其他運(yùn)營費(fèi)用、基建支出、臨時性支出。若計劃與實際出現(xiàn)偏離，則滾動性及時調(diào)整資金計劃。

第二，與合作銀行制定個性化貸款方案。通過與合作銀行溝通，使合作銀行充分了解我院的資金管理需求，制定切實可行的貨幣資金管理方案。在此基礎(chǔ)上，雙方簽訂《人民幣流動自管理協(xié)議》《法人透支業(yè)務(wù)協(xié)議》等，協(xié)議主要規(guī)定，賦予銀行賬戶“日間零余額”功能，銀行賬戶的每日余額自動歸集并用于歸還醫(yī)院貸款，以及利息、銀行費(fèi)用等具體條款、雙方權(quán)利與義務(wù)等。并通過提前簽訂貸款合同、線上辦理貸款業(yè)務(wù)等方式縮短放貸等待時間。當(dāng)貨幣資金短缺時，銀行在規(guī)定工作日內(nèi)及時放款。

第三，開通賬戶日間透支功能。為進(jìn)一步防范現(xiàn)金短缺風(fēng)險，在原賬戶“日間零余額”功能基礎(chǔ)上進(jìn)一步開通“日間透支”功能。該賬戶除了和一般結(jié)算賬戶一樣能執(zhí)行收支指令，自動歸集資金外，還可以進(jìn)行小額日間透支、靈活保障日常資金支付需求可實現(xiàn)。

第四，資金監(jiān)控與滾動預(yù)算。合作銀行根據(jù)戰(zhàn)略協(xié)議，所有收入進(jìn)入該銀行賬戶，所有支出也均通過該銀行的賬戶。每天賬戶中的余額被自動歸集用于還醫(yī)院在該銀行的貸款。醫(yī)院實時監(jiān)控還款賬戶日資金變動及還款進(jìn)度，保障資金安全。同時根據(jù)日常資金支付需求及收入實現(xiàn)程度做好現(xiàn)金流量測算，不間斷更新月度資金收支計劃，明確次月貸款及還款額度。

“零庫存”資金管理模式的實施效果

有利于醫(yī)院降本增效 “零庫存”的資金管理模式，進(jìn)一步強(qiáng)化了資金的“統(tǒng)收統(tǒng)支”，通過集中閑置資金及時歸還貸款，最大限度地優(yōu)化了資金配置，減少資金沉淀產(chǎn)生的利息費(fèi)用發(fā)生，有效降低了財務(wù)負(fù)擔(dān)，為醫(yī)院“降本增效”的管理目標(biāo)提供了保障。

通過有效實施“零庫存”資金管理模式，Y醫(yī)院2022年、2023年平均存款比2021年平均存款減少11947.07萬元，降低71.89%。2022、2023年共減少銀行借款4994.67萬元，兩年有效節(jié)約了利息費(fèi)用624.59萬元，資產(chǎn)負(fù)債率下降2%。

同時，貸款化零為整，每天積少成多也緩解后期還款壓力。同時也發(fā)揮了醫(yī)院資金收付的現(xiàn)金流量優(yōu)勢，為進(jìn)一步和銀行協(xié)商談判降低手續(xù)費(fèi)、貸款利率、特別服務(wù)等提供了有利條件。

有利于提升財務(wù)管理能力 實施貨幣資金“零余額”管理后，醫(yī)院實行了適合自身的“零余額”管理方案，對癥下藥，通過不斷創(chuàng)新資金管理方式、手段，發(fā)揮資金規(guī)模效應(yīng)，不斷提高財務(wù)管理水平和財務(wù)資信能力，同時提高籌資能力，保證資金安全，促進(jìn)資產(chǎn)保值、增值，彌補(bǔ)財政投入不足，提升醫(yī)院資金的運(yùn)營效率和效果。

有利于更好發(fā)揮公立醫(yī)院職能 有利于貫徹“堅持人民至上、生命至上”的指示精神，滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生健康需求。有利于堅持公立醫(yī)院公益性，保證醫(yī)院發(fā)展可持續(xù)。通過提升醫(yī)院精細(xì)化成本管理通過成本控制努力降低公立醫(yī)院運(yùn)營成本，使公立醫(yī)院獲得更高的收益。有利于公立醫(yī)院加快醫(yī)院自身管理模式的轉(zhuǎn)型，提升推動高質(zhì)量發(fā)展新效能，進(jìn)一步落實醫(yī)改政策。創(chuàng)新財務(wù)管理與運(yùn)營發(fā)展模式。

目前存在的不足

第一，現(xiàn)金流管理對預(yù)算與信貸、收支計劃關(guān)聯(lián)度過高，預(yù)算與信貸、收支計劃的準(zhǔn)確性直接影響現(xiàn)金流的管理的制定、執(zhí)行、調(diào)整、監(jiān)控與分析。醫(yī)院的DRG/DIP支付改革促使醫(yī)保結(jié)算更加靈活多變，會存在醫(yī)院醫(yī)療收入的不確定性。第二，發(fā)揮現(xiàn)金流導(dǎo)向還不夠?，F(xiàn)金流的管理雖然提前制定了計劃，但是主動性還不夠，沒有充分結(jié)合醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)與規(guī)劃、沒有參考醫(yī)院實際運(yùn)營效率，缺乏事中控制與事后分析。

展望

第一，利用信息化實現(xiàn)資金管理制定、執(zhí)行、調(diào)整、監(jiān)控、分析、風(fēng)險控制等全鏈條全過程管理，集中資金歸集，合理安排資金使用。第二，構(gòu)建資金預(yù)算指標(biāo)考核體系，增加流動資產(chǎn)、流動債務(wù)、運(yùn)營指標(biāo)等相關(guān)指標(biāo)體現(xiàn)資金管理效率，保證資金預(yù)算的良好執(zhí)行。第三，強(qiáng)化現(xiàn)金流管理意識，一方面提高財務(wù)人員綜合能力，特別是現(xiàn)金流的管理能力。另一方面防范資金風(fēng)險，控制資產(chǎn)負(fù)債率與信貸總量。

最終，要達(dá)到“零庫存”的理想狀態(tài)是不可能的，但“零庫存”管理的目的是通過降低庫存，發(fā)現(xiàn)管理中的問題并解決，使生產(chǎn)系統(tǒng)持續(xù)改善。雖然改進(jìn)過程是無止境的，但“零庫存”管理體現(xiàn)出醫(yī)院追求最高效的管理理念，最終朝著高質(zhì)量方向發(fā)展。