【摘要】目的 觀察連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）聯(lián)合血必凈治療膿毒癥患者的效果，并分析其對患者凝血功能的影響，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2020年8月至2023年8月廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的62例膿毒癥患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同分為對照組（31例，接受血必凈治療）和觀察組（31例，接受CRRT聯(lián)合血必凈治療）。比較兩組患者序貫器官衰竭評分量表（SOFA）評分、凝血功能指標(biāo)水平、腎功能指標(biāo)[胱抑素C（CysC）、尿素氮（BUN）和血肌酐（SCr）]水平和超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。結(jié)果 治療后，兩組患者的SOFA評分均降低，且觀察組更低（均P<0.05）。兩組患者治療前后的纖維蛋白原（FIB）水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）均縮短（均P<0.05），但組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。兩組患者治療后的CysC、BUN和SCr水平均降低，且觀察組均更低（均P<0.05）。治療后，兩組患者h(yuǎn)s-CRP水平均降低，且觀察組更低（均P<0.05）。結(jié)論 CRRT聯(lián)合血必凈治療膿毒癥患者有利于緩解病情，改善凝血功能和腎功能，減輕炎癥反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】膿毒癥；連續(xù)性腎臟替代療法；血必凈；凝血功能

【中圖分類號】R563.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.19.0065.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.19.022

膿毒癥是因病原體通過血液循環(huán)激活全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致患者多器官功能障礙的臨床綜合征[1]。血必凈注射液為中藥制劑，能夠清除體內(nèi)毒素，減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)器官功能，在膿毒癥的臨床治療中得到廣泛應(yīng)用[2]。但血必凈單獨治療膿毒癥時仍有一定局限，因此，需要配合其他治療方式以進(jìn)一步改善患者預(yù)后。連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）具有清除炎癥介質(zhì)、維持電解質(zhì)和酸堿平衡、促進(jìn)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等作用，其可提高膿毒癥患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性，且并發(fā)癥較少，可顯著改善膿毒癥患者預(yù)后[3-4]?；诖?，本研究探討在血必凈基礎(chǔ)上聯(lián)合CRRT治療膿毒癥的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選uHw0dB4atGAnyhzyRcLyOHdllWRelUtEJa5AKOQ7Fz0=取2020年8月至2023年8月廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的62例膿毒癥患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方法不同分為對照組（31例）和觀察組（31例）。對照組患者中男性17例，女性14例；年齡41～77歲，平均年齡（59.15±10.56）歲；病因：肺炎、胰腺炎和其他疾病分別為23例、4例和4例。觀察組患者中男性19例，女性12例；年齡40～80歲，平均年齡（60.08±10.24）歲；病因：肺炎、胰腺炎和其他疾病分別為25例、4例和2例。兩組患者性別、年齡和病因比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；⑵年齡≥18歲；⑶臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴有慢性腎病史者；⑵長期服用免疫抑制劑等藥物者；⑶合并腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎者；⑷對本研究應(yīng)用藥物過敏者。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均接受抗感染、營養(yǎng)支持等治療。給予對照組患者血必凈注射液（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20040033，規(guī)格：10 mL/支）治療。取血必凈注射液50 mL與生理鹽水100 mL混勻后行靜脈滴注，2次/d。給予觀察組患者CRRT聯(lián)合血必凈治療。血必凈注射液的使用方法同對照組，采用急性透析和體外血液治療機（Fresenius Medical Care AG & Co. KGaA，國械注進(jìn)20183451981，型號：multiFiltrate），選擇患者的股靜脈進(jìn)行CRRT治療，設(shè)置連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過模式，每2 h以200 mL生理鹽水進(jìn)行體外循環(huán)沖洗，根據(jù)血壓和升壓藥使用情況及時調(diào)整；治療時間為8～16 h，根據(jù)使用的管路情況、電解質(zhì)、乳酸、pH值進(jìn)行調(diào)整。兩組患者均治療5 d。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者序貫器官衰竭評分量表（SOFA）評分。于治療前后采用SOFA評分評估患者預(yù)后情況，SOFA包括6個維度，各維度評分范圍為0～4分，總分最高為24分，評分越高表示患者預(yù)后越差[6]。⑵比較兩組患者凝血功能指標(biāo)水平。采集患者空腹靜脈血4 mL（于治療前后進(jìn)行采集），抗凝后采用離心機離心10 min（轉(zhuǎn)速為3 500 r/min，半徑為10 cm）采集血漿，采用全自動凝血分析儀（天津思塔高醫(yī)療器械有限公司，津械注準(zhǔn)20242220050，型號：STA Compact Max）測定纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時間（APTT）和凝血酶原時間（PT）。⑶比較兩組患者腎功能指標(biāo)水平。采集患者空腹靜脈血4 mL（于治療前后進(jìn)行采集），離心方法同⑵，取血清后測定胱抑素C（CysC）、尿素氮（BUN）和血肌酐（SCr）水平（測定方法為酶聯(lián)免疫吸附法）。⑷比較兩組患者超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。采集患者空腹靜脈血4 mL（于治療前后進(jìn)行采集），離心方法同⑵，取血清后測定hs-CRP水平（測定方法為酶聯(lián)免疫吸附法）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（x）表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SOFA評分比較 治療前，兩組患者SOFA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者SOFA評分均降低，且觀察組更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者凝血功能指標(biāo)水平比較 治療前，兩組患者FIB、APTT、PT水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；兩組患者后的FIB水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療后的APTT、PT均縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），但組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者腎功能指標(biāo)水平比較 治療前，兩組患者CysC、BUN和SCr水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；治療后，兩組患者CysC、BUN和SCr水平均降低，且觀察組均更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者h(yuǎn)s-CRP水平比較 治療前，兩組患者h(yuǎn)s-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者h(yuǎn)s-CRP水平均降低，且觀察組更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

3 討論

膿毒癥的發(fā)生通常伴隨感染、炎癥反應(yīng)等，受此影響，患者的免疫功能、凝血功能可能發(fā)生紊亂，隨著病情的發(fā)展，內(nèi)皮細(xì)胞損傷和臟器損傷加重，血流動力學(xué)異常，增加患者的死亡風(fēng)險[7]。目前，膿毒癥的治療主要采用營養(yǎng)支持、抗感染、液體復(fù)蘇等療法。血必凈作為中藥復(fù)方注射液具有抗菌、抗炎、改善微循環(huán)等作用[8]。CRRT是一種腎臟替代治療方法。與傳統(tǒng)的間歇性血液透析（IHD）不同，CRRT能夠在24 h內(nèi)持續(xù)進(jìn)行，從而提供更穩(wěn)定和溫和的液體和溶質(zhì)清除，尤其對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者有更高的應(yīng)用價值。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者SOFA評分均降低，且觀察組更低，提示CRRT與血必凈聯(lián)合治療膿毒癥患者較單一血必凈更有利于緩解患者病情。分析原因為，血必凈注射液可起到清熱涼血、活血化瘀等功效[9]。有研究顯示，該藥具有緩解炎癥反應(yīng)、促進(jìn)循環(huán)、抗氧化等效果，治療膿毒癥有一定療效[10]。膿毒癥患者的血液中往往充斥著大量的炎癥因子，這些因子不僅會加重病情，還會引發(fā)一系列并發(fā)癥。而CRRT治療通過其特殊的過濾膜，能夠連續(xù)、緩慢地清除血液中的炎癥因子，抑制炎癥，緩解病情。另外，CRRT還能有效改善心血管穩(wěn)定性和肺泡通氣功能，膿毒癥患者的心血管系統(tǒng)處于不穩(wěn)定的狀態(tài)，容易引發(fā)心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。而CRRT治療可以清除血液中的多余水分與代謝廢物，減輕心臟負(fù)荷，提高心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性。同時，其還可清除肺部的炎癥分泌物，改善肺泡的通氣功能，使患者能夠更順暢地呼吸。且CRRT治療還能維持患者的水、電解質(zhì)和酸堿平衡，促進(jìn)患者康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前后的FIB水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且兩組在治療后的APTT、PT均縮短，但組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示CRRT聯(lián)合血必凈較單一血必凈對凝血功能的影響相當(dāng)。分析原因為，膿毒癥患者體內(nèi)炎癥水平異常升高，可激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致凝血功能異常，發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血，導(dǎo)致凝血因子減少，PT、APTT延長，血必凈具有抗內(nèi)毒素的作用，可抑制內(nèi)源性炎癥反應(yīng)，夠減輕血管內(nèi)凝血及凝血因子的消耗，PT、APTT等指標(biāo)得到改善[11]。因此，本研究兩組患者治療后凝血功能一定程度改善可能與血必凈注射液的關(guān)系較大，而CRRT過程中血液與體外管路、濾器等材料接觸，可能導(dǎo)致血液成分的改變，尤其是血小板和凝血因子的消耗，進(jìn)而影響患者凝血功能。

CysC為評估腎小管損傷的指標(biāo)，BUN、SCr均可反映腎臟代謝功能。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者治療后的CysC、BUN和SCr水平均降低，且觀察組均更低，提示CRRT聯(lián)合血必凈對腎功能的改善更為顯著。CRRT可以清除中大分子毒素，從而更全面地改善患者的代謝狀態(tài)。CRRT治療可以憑借其連續(xù)且穩(wěn)定的特性，有效促進(jìn)體內(nèi)代謝產(chǎn)物的清除與多余水分的排出，進(jìn)而減輕腎臟所承受的負(fù)擔(dān)，這一過程對腎功能的恢復(fù)與改善具有積極作用。且CRRT能夠更好地維持電解質(zhì)和酸堿平衡。這對于維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定具有重要意義，有利于保護(hù)腎臟和其他重要器官的功能[12]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的hs-CRP水平均降低，且觀察組更低，提示CRRT和血必凈的聯(lián)合治療方案可以顯著減輕膿毒癥患者炎癥反應(yīng)狀態(tài)。分析原因為，膿毒癥患者因機體內(nèi)毒素和細(xì)菌的影響，大量炎癥介質(zhì)釋放，hs-CRP等炎癥因子通常在膿毒癥早期即可明顯升高，通過CRRT聯(lián)合血必凈可發(fā)揮協(xié)同作用，進(jìn)一步清除體內(nèi)多余水分及毒性物質(zhì)，減輕毒性物質(zhì)刺激引起的炎癥，還可通過對流、吸附機制清除多種體內(nèi)炎癥介質(zhì)。

綜上所述，CRRT聯(lián)合血必凈治療膿毒癥患者有利于減輕病情，改善凝血功能和腎功能，減輕炎癥反應(yīng)。

參考文獻(xiàn)

江偉，杜斌.中國膿毒癥流行病學(xué)現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報， 2019， 32（1）： 5-8.

鄭衛(wèi)偉，張志斌.血必凈注射液聯(lián)合烏司他丁注射液治療膿毒癥并發(fā)急性肺損傷的效果及對HMGB1/TLR4/NF-κB信號通路的影響[J].轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)雜志， 2024， 13（2）： 259-263.

楊婷婷，周瑞祥，姚慧，等.連續(xù)性腎臟替代治療時機選擇對膿毒癥急性腎損傷患者預(yù)后的影響[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療， 2019， 25（5）： 11-15.

王億勝，李景周，劉慧，等. 血必凈聯(lián)合CRRT對膿毒癥患者炎癥反應(yīng)及血管內(nèi)皮功能的影響[J]. 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志， 2023， 55（3）： 292-294， 298.

中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）[J].中華內(nèi)科雜志， 2015， 54（6）： 557-581.

張道英. APACHE Ⅱ評分與SOFA評分在膿毒癥患者的預(yù)后評估研究[D].濟南：山東第一醫(yī)科大學(xué)， 2019.

李麗麗，吳晨晨，閆艷玲.連續(xù)性腎臟替代治療聯(lián)合血液灌流對膿毒癥患者臨床療效的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志， 2023， 30（3）： 304-307.

李景萍，吳莉娟，王憲慧.血必凈注射液聯(lián)合床旁CRRT治療膿毒癥合并急性腎損傷患者的臨床研究[J].醫(yī)藥論壇雜志， 2019， 40（7）： 142-143.

王樹英. 血必凈聯(lián)合連續(xù)腎臟替代治療對外科術(shù)后膿毒癥患者炎性因子及凝血功能的影響[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志， 2020， 26（2）： 282-286.

溫慧莉，顏詩帆，袁李禮，等.血必凈注射液改善早期膿毒癥代謝紊亂的機制研究[J].中國臨床藥理學(xué)雜志， 2023， 39（18）： 2679-2683.

劉遠(yuǎn)波，梁紅斌，曾明昊，等.血必凈聯(lián)合連續(xù)腎臟替代治療在膿毒癥合并急性腎損傷患者中的應(yīng)用效果[J].廣西醫(yī)學(xué)， 2020， 42（15）： 1927-1930.

鄭金花，韋澤豐，顧申紅.不同時機CRRT治療膿毒癥急性腎損傷療效及對血清炎性因子和腎功能及凝血功能的影響[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志， 2023， 23（9）： 1276-1280.