毛啟遠(yuǎn) 尹炳驛 劉 藝 黎 雪 蔡瑞娟 原蘇芮 張楚楚 李道睿 林洪生 王學(xué)謙

(1 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科,北京,100053; 2 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所,北京,100700)

惡性腫瘤是嚴(yán)重威脅人類健康的一類疾病,中醫(yī)藥是我國腫瘤防治的重要策略,中醫(yī)腫瘤理論體系創(chuàng)新是現(xiàn)階段中醫(yī)藥防治腫瘤基礎(chǔ)與臨床研究取得重大突破的核心要素[1]?！肮瘫厩逶础笔橇趾樯淌谠谌胬^承老一輩專家“扶正培本”學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上提出的中醫(yī)腫瘤防治創(chuàng)新理論[2],在該理論的指導(dǎo)下創(chuàng)建了“非小細(xì)胞肺癌中醫(yī)治療方案”,開展了系列大樣本臨床研究,制定了相關(guān)指南和路徑,并且依托多項(xiàng)國家自然科學(xué)基金和科技部國際合作項(xiàng)目,利用現(xiàn)代生物學(xué)研究手段,詮釋了“固本清源”治療體系的科學(xué)內(nèi)涵。林洪生教授團(tuán)隊(duì)通過采用臨床研究和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)等系列方法,從不同角度證明了“固本清源”防治腫瘤學(xué)術(shù)理論的科學(xué)性和可行性,以“固本清源”為統(tǒng)領(lǐng)的系列研究成果獲2016年國家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎(jiǎng)[3]。

“固本清源”理論的提出,既體現(xiàn)了對(duì)中醫(yī)治療腫瘤經(jīng)典學(xué)術(shù)思想的傳承,也體現(xiàn)了現(xiàn)代中醫(yī)藥治療腫瘤的特色和優(yōu)勢(shì),符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腫瘤的發(fā)展方向。現(xiàn)對(duì)林洪生教授“固本清源”理論指導(dǎo)下的中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤的實(shí)踐與應(yīng)用進(jìn)行深入探討,以期更好地推廣和發(fā)揚(yáng)固本清源防治腫瘤的學(xué)術(shù)思想。

1 “固本清源”理論的形成

1.1 起源于“扶正培本”理論 從《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出的“正氣存內(nèi),邪不可干”和“邪之所湊,其氣必虛”等觀點(diǎn),到《外科醫(yī)案匯編》中“正虛則成巖,養(yǎng)正積自消”的論述,再到《景岳全書》所載的“養(yǎng)正積除”等中醫(yī)經(jīng)典論述,均闡明了中醫(yī)腫瘤“正氣虧虛”的基本病機(jī),“扶正培本”防治腫瘤的理念也隨著時(shí)代的發(fā)展越來越被后世醫(yī)家所重視。自20世紀(jì)70年代初以來,中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科在余桂清、樸炳奎等老一輩專家的帶領(lǐng)下率先開展了系列基于“扶正培本”理論防治腫瘤的臨床與基礎(chǔ)研究,研究證明基于扶正培本理論的中醫(yī)藥制劑如健脾益腎顆粒,化療期間服用能夠改善患者免疫功能、減輕化療毒性、提高化療療效并改善患者生命質(zhì)量[4],參一膠囊輔助化療能夠提高患者的近期療效和生存期等[5],這些研究奠定了“扶正培本”在中醫(yī)藥治療惡性腫瘤中不可替代的地位和作用[6]。

1.2 廣納各家“祛邪”學(xué)術(shù)思想 隨著中醫(yī)腫瘤學(xué)術(shù)理論的不斷發(fā)展和延伸,中醫(yī)藥在控制腫瘤的“祛邪”理論方面,也取得了較大進(jìn)展。如周仲瑛倡導(dǎo)的“癌毒”理論,認(rèn)為“癌毒”是導(dǎo)致腫瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵,癌毒外受或內(nèi)生,阻礙經(jīng)絡(luò)氣機(jī)運(yùn)行,誘生痰瘀濕熱等病理產(chǎn)物,相互搏結(jié)而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生發(fā)展[7]。劉嘉湘強(qiáng)調(diào)扶正與祛邪的辯證關(guān)系,主張顧護(hù)正氣與攻癌祛邪需有機(jī)結(jié)合,適度的攻伐有助于正氣的恢復(fù)[8]。錢伯文[9]同樣強(qiáng)調(diào)在惡性腫瘤治療中要注意“扶正”與“祛邪”二者的辯證統(tǒng)一關(guān)系,提出片面的“祛邪”往往會(huì)使攻伐太過而損傷正氣,而單純的強(qiáng)調(diào)“扶正”則會(huì)“姑息養(yǎng)奸”,使病邪更加熾盛而助邪傷正。林洪生教授在總結(jié)前人臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)代諸家對(duì)腫瘤“邪氣”的理解,認(rèn)識(shí)到單純的“扶正培本”不能完全代表中醫(yī)治療惡性腫瘤的優(yōu)勢(shì)與特色。所以,林洪生教授在繼承“扶正培本”學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上廣納各家“祛邪”理論,結(jié)合自身40余載臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),提出了既能夠體現(xiàn)中醫(yī)藥治療惡性腫瘤特色優(yōu)勢(shì),又符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腫瘤治療發(fā)展方向的“固本清源”學(xué)術(shù)理論。

1.3 “固本清源”理論釋義 林教授認(rèn)為中醫(yī)治療腫瘤的優(yōu)勢(shì)并非直接殺傷,而是抑制腫瘤的形成發(fā)展過程。腫瘤患者一般是在虛證的基礎(chǔ)上,兼夾出現(xiàn)痰濕、熱毒、血瘀等邪毒表現(xiàn)[10],所以林教授強(qiáng)調(diào)腫瘤的治療一方面要固護(hù)機(jī)體“正氣”,提高患者的防病抗病能力,此為治療腫瘤的基礎(chǔ);另一方面是要祛除腫瘤發(fā)生發(fā)展的致病因素(痰、濕、瘀、熱、毒等),從源頭上控制形成腫瘤和促進(jìn)腫瘤發(fā)展的“邪毒”,此為治療腫瘤的關(guān)鍵。

魏征《諫太宗十思疏》的“求木之長者,必固其根本;欲流之遠(yuǎn)者,必浚其泉源”,林洪生教授將其“固其根本,清其泉源”的治學(xué)理念,引入到中醫(yī)腫瘤學(xué)的發(fā)展內(nèi)涵中,進(jìn)一步解釋為“穩(wěn)固根本,清理源頭”。林洪生教授引用“固本清源”一詞,準(zhǔn)確地表現(xiàn)出中醫(yī)藥發(fā)揮腫瘤防治的優(yōu)勢(shì)作用和療效特點(diǎn),清晰地闡明了自己的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[11]。

林教授強(qiáng)調(diào),“固本”的方法并非局限在使用補(bǔ)益強(qiáng)壯中藥上,而是順應(yīng)臟腑的生理特性以固護(hù)正氣本源,根據(jù)患者具體病情和治療階段,合理運(yùn)用“補(bǔ)”“調(diào)”“和”“益”等方法,把調(diào)節(jié)恢復(fù)人體陰陽、氣血、臟腑功能的平衡穩(wěn)定,改善人體內(nèi)環(huán)境作為“固本”的主要手段,治法包括益氣、養(yǎng)血、扶陽、滋陰、健脾和胃、疏肝理氣等。而“清源”須建立在“固本”的前提下,清除氣滯、血瘀、痰凝、濕聚、熱結(jié)、寒凝等毒邪病理產(chǎn)物,治法主要包括活血化瘀、行氣化痰、清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)等。固本以清源,臟腑功能協(xié)調(diào)強(qiáng)健,使“正氣存內(nèi)”,提高機(jī)體防癌抗癌的能力;清源為固本,毒邪病理產(chǎn)物的清除,使得氣血津液和順通暢,從源頭上控制腫瘤的發(fā)生發(fā)展。

2 “固本清源”理論指導(dǎo)下的中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

在我國,中西醫(yī)結(jié)合已經(jīng)成為腫瘤治療的一種重要形式。實(shí)踐證明固本清源理論在分階段規(guī)范化中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的臨床診療中,具有明確的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。從中醫(yī)理論上來說,腫瘤細(xì)胞猶如“種子”,靶器官猶如“土壤”,而痰、濕、瘀、毒等病理因素猶如供“種子”生長繁殖的“肥料”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手術(shù)、放療、化療、靶向治療等手段,在殺傷腫瘤細(xì)胞、破壞種子方面具有明確的療效,但對(duì)于土壤的改善和肥料的清除卻鮮有干預(yù),而“固本清源”理論指導(dǎo)下的中醫(yī)藥防治腫瘤的優(yōu)勢(shì)作用主要聚焦于這兩方面。固本清源理論指導(dǎo)下的中西醫(yī)結(jié)合療法可以充分發(fā)揮中醫(yī)、西醫(yī)各自優(yōu)勢(shì),優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),全方位地對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行治療。在既往中醫(yī)藥聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療經(jīng)驗(yàn)中多采用扶正中藥,少用或不用祛邪中藥[12],這在一定程度上限制了中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)的全面發(fā)揮,在中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的臨床實(shí)踐中,林教授認(rèn)為“固本”與“清源”同用的理論,更符合中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤的原理和特點(diǎn)。

2.1 中醫(yī)藥聯(lián)合手術(shù)治療 手術(shù)在切除腫瘤病灶的同時(shí)易損傷患者氣血,術(shù)后患者往往會(huì)伴有乏力、疼痛等諸多不適癥狀,影響患者的生命質(zhì)量。此外,腫瘤患者術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,減少患者的遠(yuǎn)期生存時(shí)間。林教授建議腫瘤患者術(shù)后應(yīng)盡早應(yīng)用固本為主的中藥以培補(bǔ)正氣、減輕術(shù)后并發(fā)癥,如術(shù)后乏力、腹部脹氣,大便不通,排氣減少,可用香砂六君子湯以健脾補(bǔ)氣,行氣降濁;若脾虛失運(yùn),不思飲食,腹脹,大便稀溏,用參苓白術(shù)散以健脾益氣止瀉;若衛(wèi)表不固,虛汗淋漓,或動(dòng)則汗出,頭昏乏力,用玉屏風(fēng)散加減以益氣固表止汗;若氣血不足,面色無華,心悸氣短,失眠多夢(mèng),納谷不香,用八珍湯加減以補(bǔ)氣養(yǎng)血;若陰液虧損,低熱或手足心熱,心煩口渴,大便秘結(jié),用增液湯加減滋陰生津。同時(shí),為降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,林洪生教授常常在用“固本”中藥的基礎(chǔ)上,根據(jù)不同癌種特點(diǎn)加用相應(yīng)的少量“清源”中藥,如肺癌常用金蕎麥、白英,胃腸癌常用八月扎、藤梨根,肝癌常用水紅花子、蛇莓[13],婦科腫瘤常用白花蛇舌草、凌霄花等。林洪生教授開展的大樣本臨床試驗(yàn)研究證明,固本清源理論指導(dǎo)下的中醫(yī)療法能夠降低腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,提高患者生命質(zhì)量[14-15]。

2.2 中醫(yī)藥聯(lián)合化療 化學(xué)治療在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí),會(huì)對(duì)人體正常細(xì)胞造成損傷,出現(xiàn)多種不良反應(yīng)。林教授認(rèn)為藥毒之邪侵入人體,損傷臟腑,一方面氣血受損而出現(xiàn)脾胃不和、肝腎虧虛等虛證表現(xiàn),另一方面痰瘀內(nèi)生而出現(xiàn)氣滯血瘀、痰濕阻絡(luò)等實(shí)證表現(xiàn)。

林教授針對(duì)化療引起的消化道反應(yīng),多以參苓白術(shù)散或溫膽湯加減治療,惡心嘔吐重用法半夏、淡竹茹化痰止嘔,反酸燒心加用露蜂房、佛手理氣化濕;納呆納差加以焦神曲、炒麥芽健脾消積;腹脹脘滿加以厚樸、大腹皮行氣導(dǎo)滯;大便秘結(jié)加以肉蓯蓉、玄參潤腸通便。對(duì)于骨髓抑制,林教授多以當(dāng)歸補(bǔ)血湯、二黃雞枸菟方為主養(yǎng)血填精治療[16],用當(dāng)歸、熟地黃、雞血藤、枸杞子、菟絲子等養(yǎng)血培元,益腎填精,伴發(fā)熱者加用清源之品牡丹皮、銀柴胡清熱涼血,養(yǎng)陰退熱。對(duì)于肝功能損傷,林教授多以逍遙散加減治療,伴心煩喜嘔者多用清源之品山梔子、覆盆子等清肝熱、養(yǎng)肝陰;對(duì)于心臟毒性,林教授多以生脈飲和瓜蔞薤白湯為主加減治療,失眠多夢(mèng)加用柏子仁、酸棗仁等養(yǎng)血安神,胸悶不適加用丹參、桃仁、赤芍活血通絡(luò),心悸怔忡加用酒黃精、三七粉補(bǔ)氣養(yǎng)陰,活血化瘀。對(duì)于周圍神經(jīng)毒性,林教授多以黃芪桂枝五物湯加減治療,四肢麻木加用雞血藤、赤芍養(yǎng)血通絡(luò),四肢刺痛加用桑枝、威靈仙、延胡索通絡(luò)止痛。以“固本清源”理論為指導(dǎo),注重補(bǔ)氣養(yǎng)血以固本,同時(shí)強(qiáng)調(diào)化痰、理氣、祛瘀以清源,進(jìn)而有效改善藥毒引起的氣血虧損、痰瘀毒結(jié)等證,減輕化療不適癥狀,提高化療完成率。

實(shí)驗(yàn)研究證明,化療藥物損傷機(jī)體產(chǎn)生的痰瘀毒等病理產(chǎn)物會(huì)形成免疫抑制微環(huán)境導(dǎo)致耐藥細(xì)胞的產(chǎn)生[17],影響化療效果,這就體現(xiàn)了化療階段在固本的基礎(chǔ)上加用化痰祛瘀解毒的清源藥品的必要性。以“固本清源”為指導(dǎo)的中醫(yī)藥療法在改善臨床癥狀的同時(shí),可通過抑制凋亡抵抗相關(guān)基因表達(dá),逆轉(zhuǎn)或延遲腫瘤化療耐藥[18-20]。

2.3 中醫(yī)藥聯(lián)合放療 放療在殺傷局部腫瘤細(xì)胞的同時(shí),對(duì)正常組織也會(huì)產(chǎn)生損傷。林教授認(rèn)為放射屬毒熱之邪,在殺傷腫瘤的同時(shí)會(huì)耗氣傷陰,并產(chǎn)生熱毒、血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物,臨床癥狀全身表現(xiàn)常見神疲乏力、頭痛、眩暈、厭食、心煩易怒、惡心、嘔吐、小便赤澀、大便秘結(jié)、白細(xì)胞下降等;局部反應(yīng)根據(jù)照射的部位不同可以出現(xiàn)不同的表現(xiàn),常見的反應(yīng)如皮膚紅斑、干裂或潮濕糜爛,毛發(fā)脫落,口腔、咽腔及消化道糜爛、潰瘍、水腫或出血,放射性肺炎,放射性直腸炎,放射性脊髓炎、關(guān)節(jié)強(qiáng)硬等。林教授主張?jiān)诜暖熎陂g“固本”與“清源”相需為用、配合使用,以養(yǎng)陰益氣生津?yàn)榉ü瘫?以活血清熱解毒為法清源,減輕放療不良反應(yīng),提高臨床療效[21]。林教授養(yǎng)陰益氣生津之品常用天冬、麥冬、沙參、石斛、知母、玄參、太子參、黨參、天花粉等,活血清熱解毒之品常用赤芍、郁金、川牛膝、莪術(shù)、生地黃、牡丹皮、雞血藤、金銀花、蒲公英等。

臨床研究表明,以“固本清源”為指導(dǎo)的中藥湯劑可減輕放療不良反應(yīng),周麗等[22]研究發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰、化痰逐瘀為主的中醫(yī)辨證湯藥聯(lián)合奈達(dá)鉑,可增強(qiáng)復(fù)發(fā)型鼻咽癌的放療敏感性,提高患者遠(yuǎn)期生存率?；A(chǔ)研究也表明,固本清源組方加味百合固金湯以益氣養(yǎng)血、滋陰清熱為治則,通過下調(diào)低氧誘導(dǎo)因子-1α、P53及存活蛋白mRNA和蛋白的表達(dá)實(shí)現(xiàn)放療增敏[23]。

2.4 中醫(yī)藥聯(lián)合靶向治療 雖然靶向治療為腫瘤患者帶來了顯著的臨床獲益,但無論是小分子激酶抑制劑還是大分子單克隆抗體,嚴(yán)重的不良反應(yīng)會(huì)影響患者的生命質(zhì)量進(jìn)而導(dǎo)致依從性降低[24],其中以皮膚毒性和消化道反應(yīng)最為常見,同時(shí)靶向藥耐藥問題也是靶向治療失敗的最主要原因之一。林教授認(rèn)為靶向藥物藥性多屬熱,屬濕,本身會(huì)產(chǎn)生熱毒、痰濕等病理產(chǎn)物。服藥一段時(shí)間后,熱毒在體內(nèi)蘊(yùn)結(jié),耗氣傷陰,虛火與熱毒相合,外犯于皮毛,形成痤瘡樣皮疹,林教授多在養(yǎng)陰生津、扶助正氣的麥冬、天冬、黃芪、黨參等固本中藥的基礎(chǔ)上,加以活血止痛,清熱解毒,祛風(fēng)止癢的“清源”中藥,如赤芍、牡丹皮、金銀花、防風(fēng)、地膚子、白鮮皮等,經(jīng)臨床研究證實(shí),可有效緩解皮疹瘙癢等癥狀[25]。

腹瀉等消化道反應(yīng)在靶向治療中也很常見,林教授認(rèn)為靶向藥相關(guān)腹瀉多為痰濕內(nèi)蘊(yùn)中焦,傷及脾胃,加之本身正氣不足,脾腎虧虛所致。在健脾益氣的生黃芪、黨參、炒白術(shù)等固本中藥治療的基礎(chǔ)上,常加以化痰除濕的清源之藥,如茯苓、半夏、枳殼、白豆蔻、芡實(shí)等,常?？梢允盏捷^好療效。

基礎(chǔ)研究證明,以“固本清源”理論為指導(dǎo)的扶正解毒方(黃芪、黨參、沙參、麥冬、白花蛇舌草、拳參、敗醬草)還可抑制c-Met擴(kuò)增[26],從而改善肺癌靶向治療的獲得性耐藥。“固本”與“清源”的結(jié)合使用,聯(lián)合靶向治療可以起到減輕不良反應(yīng),延緩耐藥的作用。

3 驗(yàn)案舉隅

某,女,38歲,因“發(fā)現(xiàn)右肺下葉腫物5個(gè)月”于2020年10月15日就診于我院?；颊?020年9月行右肺下葉切除術(shù),病理示中-低分化腺癌,大小3.0 cm×2.0 cm,淋巴結(jié)1/25。術(shù)后建議患者行輔助化療,遂就診于林洪生教授門診。

刻下癥:咳嗽,右胸部術(shù)區(qū)痛,體力較差,自汗出,食欲差,眠差,小便可,大便秘結(jié)。舌淡紅,苔白,脈沉細(xì)。辨證:氣血虧虛、痰毒內(nèi)結(jié)。治法:益氣養(yǎng)血,化痰散結(jié)。處方:生黃芪20 g、焦白術(shù)10 g、防風(fēng)12 g、天冬10 g、麥冬10 g、浙貝母10 g、雞血藤20 g、姜半夏10 g、竹茹10 g、柏子仁15 g、川貝母3 g(分沖),黃精10 g、靈芝10 g、肉蓯蓉15 g、玄參10 g、大腹皮10 g、紅景天18 g。30劑,水煎,每日1劑,早晚飯后半小時(shí)服用?；煏r(shí)配合生血寶合劑15 mL,2次/d,口服。

2021年6月24日復(fù)診,患者術(shù)后9個(gè)月,化療后,單純中醫(yī)治療中。復(fù)查胸部CT:右側(cè)少量胸腔積液,余未見明顯異常。

刻下癥:偶咳嗽,少痰,雙目干澀,吸氣時(shí)胸背偶痛,偶烘熱汗出,口干,體力可,納可,眠差易醒,大便偶秘。舌紅,苔白,脈細(xì)。辨證:氣陰兩虛,癌毒內(nèi)伏。治法:益氣養(yǎng)陰,解毒抗癌。處方:生黃芪15 g、焦白術(shù)10 g、防風(fēng)12 g、天冬10 g、麥冬10 g、北沙參10 g、雞血藤20 g、石斛15 g、鹽杜仲10 g、炒酸棗仁12 g、肉蓯蓉12 g、延胡索15 g、金蕎麥15 g、土茯苓15 g、龍葵15 g。30劑,煎服法同前。復(fù)方斑蝥膠囊0.75 g,口服,2次/d。隨診至今,復(fù)查無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,且無明顯不適癥狀。

4 小結(jié)

林洪生教授結(jié)合多年臨床實(shí)踐及研究成果形成的“固本清源”理論,傳承于“扶正培本”,同時(shí)吸納各家“祛邪”理論,既是對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)理論思維的總結(jié)與升華,又是與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腫瘤治療方法的有機(jī)結(jié)合。在腫瘤的分階段中西醫(yī)結(jié)合規(guī)范化治療中,以此理論為導(dǎo)向,將有利于進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)作用,提高腫瘤的臨床療效。

利益沖突聲明:無。