李小婷 徐 菁 吳治民 陳廣山 張潤田 段行武

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京,100700)

銀屑病是一種常見的慢性炎癥性皮膚疾病[1],皮損主要表現(xiàn)為紅斑、鱗屑,可累及全身皮膚、指趾甲及關(guān)節(jié),病情漫長,易于反復(fù),給患者的身體、心理、經(jīng)濟等方面均造成嚴重負擔。研究發(fā)現(xiàn),本病患病率在我國呈現(xiàn)逐年上升趨勢,與國際趨勢相一致[2]。銀屑病西醫(yī)用藥較為局限,主要包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、維A酸類藥物,長期用藥易發(fā)生不良反應(yīng),且無法控制復(fù)發(fā)[3];新型生物制劑價格高昂,要求維持用藥,且應(yīng)用過程中存在療效下降和感染風(fēng)險增加等問題[4]。

中醫(yī)藥治療銀屑病歷史悠久,探索和完善中醫(yī)治療方法,對于推進臨床慢性頑固性銀屑病的治療有重要意義。通法在中醫(yī)治法中具有重要地位,《醫(yī)學(xué)心悟》指出:“蓋一法之中,八法備焉。”既往對通法的探討多聚焦于“氣滯者行氣、血瘀者活血、有熱者瀉火”等方面,皮膚科醫(yī)家從疾病病性角度論治銀屑病,辨證分型為血瘀、血熱、血燥、熱毒等,亦常以通法為臨床辨治思路。本文嘗試從疾病病位這一角度,基于絡(luò)病學(xué)說對通法在銀屑病治療中的應(yīng)用進行闡述,以豐富通法內(nèi)涵,為銀屑病臨床治療提供有價值的思路。

1 絡(luò)脈形象認知-生理功能探索-病理特點總結(jié)

春秋戰(zhàn)國時期,醫(yī)家即認識到人體中存在著一個發(fā)揮著運載和溝通作用的功能載體,即經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)。關(guān)于經(jīng)與絡(luò)的定義,《內(nèi)經(jīng)·脈度》中指出:“經(jīng)脈為里,支而橫者為絡(luò),絡(luò)之別者為孫?！睆埥橘e在《類經(jīng)》中為此句作注:“經(jīng)脈直行深伏,故為里而難見。絡(luò)脈支橫表淺,故在表而易見。絡(luò)之別者為孫,孫脈言其小也,愈小愈多矣?！苯j(luò)脈“小而多”,在循行上彌補了經(jīng)脈線性分布的不足,形成了廣泛、交錯、細微的獨特網(wǎng)絡(luò)。

絡(luò)脈細小迂回、交錯纏繞[5],氣血流注于絡(luò)脈時行速緩慢,起濡養(yǎng)臟腑肌腠之用,在完成生理功能后回聚絡(luò)脈,流注經(jīng)脈,循環(huán)往復(fù),流通不已,因此絡(luò)脈網(wǎng)絡(luò)具有易瘀易滯,易損難復(fù)的特點。絡(luò)脈數(shù)量多且分布廣,無所不至[6],《類經(jīng)》中把絡(luò)脈“淺而在外”散布體表者稱為陽絡(luò),“深而在內(nèi)”潛行臟腑膏膜者稱為陰絡(luò),絡(luò)脈的聯(lián)絡(luò)功能使其疾病發(fā)生發(fā)展的過程中,成為病邪侵襲、深入、轉(zhuǎn)歸的重要場所。醫(yī)家葉桂提出“久病入絡(luò)”,初病氣分紊亂,病邪易去,病情纏綿則病邪羈留深入,血絡(luò)受損,認為絡(luò)脈病變是慢性頑固性疾病的共同歸路[7]。

絡(luò)脈有常有變,通為常,氣血津液輸布流暢,臟腑肌膚皆得濡養(yǎng);變則病,為血為氣,為痰飲,為積聚,又由于絡(luò)脈本身細微、迂曲、氣血流緩的特性,變生的病理產(chǎn)物難出絡(luò)脈,使絡(luò)脈阻滯成為絡(luò)脈病變的核心[8-9]。氣血不通,痰瘀留滯,脈絡(luò)受損,故“病絡(luò)”產(chǎn)生,“絡(luò)病”乃成。

2 絡(luò)病與銀屑病的相關(guān)性

《類經(jīng)》曰:“凡人遍體細脈,即皆膚腠之孫絡(luò)也,經(jīng)脈為深,絡(luò)脈為淺?！逼つw是人體表面積最大的器官,也是絡(luò)脈分布最為廣泛的部位[10]。血氣之變,由膚入絡(luò),絡(luò)脈郁阻,痰瘀等病理產(chǎn)物產(chǎn)生、交博、羈滯,則表現(xiàn)為多種皮膚病變[11]。張志聰[12]將人體與外界交通的途徑分為三焦化氣、經(jīng)隧皮絡(luò)二途,闡述了經(jīng)隧皮絡(luò)一途中,“經(jīng)隧而出于孫絡(luò)皮膚”為人體“所出之途”,“從皮膚而入于絡(luò)脈”為經(jīng)脈“所入之路”。膚表之氣血入于脈中,應(yīng)天運于地之外,而復(fù)通貫于地中,經(jīng)脈之血氣,行于皮膚之外,猶地之百川流注于泉下,而復(fù)運行于天表。由此可見,皮膚絡(luò)脈是人體升降出入的關(guān)鍵通路,絡(luò)脈通調(diào)是肌膚腠理發(fā)揮生理功能,氣血津液運行不息,出入有度的基本條件。

絡(luò)病既可由邪氣侵入絡(luò)脈而產(chǎn)生,也可由經(jīng)脈或臟腑之病傳變[13]。一方面,絡(luò)脈位置表淺,形態(tài)細微,處于流通之末,易于受到六淫邪氣侵襲,或寒或熱,或虛或?qū)?或滯或瘀,而成為銀屑病血熱毒蘊、氣滯痰瘀、血虛血燥等病機的誘發(fā)和促進因素;另一方面,經(jīng)絡(luò)作為聯(lián)通表里的通路,五臟六腑與深層經(jīng)絡(luò)的病理變化,向外傳變于浮絡(luò)反應(yīng)于體表,表現(xiàn)為皮疹、鱗屑、瘙癢等,是“有諸內(nèi)必形于外”的具體表現(xiàn)。銀屑病的發(fā)生發(fā)展過程由多種病理因素參與和演變[14],六淫蘊結(jié)絡(luò)脈,或內(nèi)傷七情損及,可影響絡(luò)中氣血運行和津液輸布,產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰結(jié)等一系列病理變化,痰瘀并阻絡(luò)道,蘊久化毒為害[15]。銀屑病熱入血絡(luò)者可見皮疹顏色鮮紅,刮之有出血點;絡(luò)中氣機紊亂,氣血津液輸布、滲濡、代謝異常,形成瘀、痰、濕等病理產(chǎn)物,痰濕瘀血阻滯者皮疹暗紅肥厚,浸潤明顯;絡(luò)虛不能榮養(yǎng)者可見皮膚粗糙干燥,瘙癢脫屑;若諸邪氣搏結(jié)絡(luò)中,致釀化成毒,熱毒熾盛者可見水皰、全身彌漫潮紅,或伴關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱等癥狀。

葉桂有言:“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)?！苯j(luò)病由新病發(fā)展至久病,病邪由輕淺轉(zhuǎn)為深滯,逐層遞進[16]:在銀屑病初始發(fā)病階段,以邪氣阻絡(luò),氣機不暢為主,病邪輕淺易去,故隨證運用祛邪之法,常能達到較快的治療效果;若失治誤治,病久不愈者,絡(luò)中多種病理產(chǎn)物搏結(jié),成為導(dǎo)致疾病進展的致病因素,而發(fā)生由淺入深、由氣入血、由無形轉(zhuǎn)為有形的病機演變[17]。絡(luò)脈阻滯是遷延反復(fù),頑固難愈銀屑病的共同病理狀態(tài)。其一,絡(luò)脈為氣血匯聚之處,也是邪氣致病的場所之一,因此成為多種病理產(chǎn)物進一步積聚和相互影響的部位,《醫(yī)學(xué)正傳》載“氣得邪而郁,津液稠粘,為痰為飲,積久滲入脈中……血得邪而郁,隧道阻隔,或溢或結(jié),積久滲出脈外”,瘀血痰濁作為絡(luò)中氣血運行失常的病理產(chǎn)物,進一步阻礙氣機,妨礙血行,如此反復(fù),形成惡性循環(huán),氣滯、瘀血及痰濁于絡(luò)中互結(jié)為病,使病邪性質(zhì)復(fù)雜,膠著難去。其二,絡(luò)脈多為細小的分支末端,血流緩慢,且迂曲,如張聿清所言“邪既入絡(luò),易入難出,勢不能脫然無累”,絡(luò)中之邪難祛,使得銀屑病久病入絡(luò)者病情頑纏,對證的藥物無法達到細微之處的病所,亦難以獲得理想的治療效果。其三,毒為邪之盛,邪阻絡(luò)道,郁久蘊毒,深滯于浮絡(luò)、孫絡(luò)、纏絡(luò)之中,絡(luò)中既有頑毒伏邪不去,一旦內(nèi)外邪氣侵襲,與宿邪相合,則病情易于復(fù)發(fā),不利于治療效果的維持。

3 以通為用治療銀屑病絡(luò)脈病變

絡(luò)以通為用,用通絡(luò)法治療疾病的思想在戰(zhàn)國至西漢時期即有,《素問·三部九候論篇》中提到“經(jīng)病者治其經(jīng),絡(luò)病者治其絡(luò)血……刺其出血,以見通之”,強調(diào)“通之”是絡(luò)脈治療的根本目的。東漢張機善用活血化瘀通絡(luò)治法,并創(chuàng)立了旋覆花湯、鱉甲煎丸等名方。清代葉桂演繹推廣“通”法之義,評價其可“追拔沉混氣血之邪”“搜剔絡(luò)中混處之邪”,即使對絡(luò)虛諸證,亦主張“大凡絡(luò)虛,通補最宜”。絡(luò)病治療的根本目的在于祛除病邪[18],保持絡(luò)脈通暢,恢復(fù)其正常功能,故通絡(luò)法是絡(luò)脈病變的治療大法。臨床中運用通絡(luò)法治療銀屑病,主要有三大目的,即祛邪除滯、引藥達所、調(diào)理氣血。

3.1 通絡(luò)以祛邪除滯 在銀屑病發(fā)生發(fā)展的過程中,風(fēng)濕、熱毒、痰瘀等經(jīng)由絡(luò)脈而侵入、流傳、舍居于機體,因此在治療本病首重祛邪通絡(luò),臨床以涼血解毒通絡(luò)、活血化瘀通絡(luò)、養(yǎng)血補虛通絡(luò)為主,常用藥物包括絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、忍冬藤、豨簽草、羌活、威靈仙、秦艽、雞血藤、大血藤等,在臨床中需要結(jié)合病邪性質(zhì)以及邪正虛實辨證使用。銀屑病早期風(fēng)熱血熱蘊滯,皮損點滴色紅者,用赤芍、當歸、絡(luò)石藤、忍冬藤、秦艽等清熱涼血通絡(luò);后期皮損肥厚粗糙、顏色暗沉或病程遷延纏綿者,用大血藤、威靈仙、雞血藤等祛瘀除濕通絡(luò),搜剔膠著絡(luò)邪,常能取得理想的臨床效果。葉桂有言“醫(yī)不知絡(luò)脈治法,所謂愈究愈窮”,提示我們在疾病診療中重視絡(luò)脈病變及絡(luò)中邪氣的祛除,防止病邪痼結(jié)而成難解之勢,而導(dǎo)致病情頑固纏綿。

3.2 通絡(luò)以引藥達所 絡(luò)脈是氣血流通之地,是多種病理因素發(fā)生發(fā)展和銀屑病病機進行演化的重要場所[19],臨床在治療不同時期的銀屑病時,配伍使用絲瓜絡(luò)、地龍、徐長卿、豨簽草、海桐皮、忍冬藤、威靈仙等引諸藥直達病所,進而配伍其他藥物發(fā)揮解毒、祛瘀、榮養(yǎng)等作用,可起到“引接眾藥,直入本經(jīng),用力寡而獲效捷也”的效果。在銀屑病不同階段辨證應(yīng)用通絡(luò)藥物對疾病預(yù)后有積極幫助,往往是逆轉(zhuǎn)病情,邪祛正復(fù)的關(guān)鍵。

3.3 通絡(luò)以調(diào)理氣血 絡(luò)脈作為人體重要的氣血運行部位,可“行血氣,營陰陽,濡筋骨,利關(guān)節(jié)”,氣血是一切生命活動的基礎(chǔ),二者相互依存,彼此聯(lián)系,絡(luò)脈受病則失于濡養(yǎng)之用[20]。銀屑病日久可見氣虛血損,絡(luò)虛失榮,皮膚瘙癢干燥,色素減退或沉著,此時可應(yīng)用丹參、雞血藤、首烏藤等理氣養(yǎng)血榮絡(luò),使“血無凝滯,氣血宣通”[21],氣血陰陽之濡養(yǎng)充盛,各循其道,幫助機體恢復(fù)至和諧、通暢、有序的運作狀態(tài)。

4 小結(jié)

銀屑病作為一種慢性皮膚病,常因感受外邪,由氣入血,或情志內(nèi)傷而發(fā)病,日久則由毒邪蘊結(jié)、痰瘀內(nèi)滯而頑固難愈,反復(fù)發(fā)作。絡(luò)脈作為循行全身皮膚腠理、聯(lián)絡(luò)內(nèi)外的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu),是氣滯、痰結(jié)、血瘀的發(fā)生場所,以其阻滯不通為病變核心,與久病頑病密切相關(guān)。氣升降出入的正常運行,首先要以機體結(jié)構(gòu)上的通暢無阻為前提。經(jīng)絡(luò)通暢,氣血運行無阻,則機體處于“通”的狀態(tài)。因此,可以認為銀屑病的發(fā)病機制符合絡(luò)病的內(nèi)涵及“絡(luò)脈不通”演變。以絡(luò)病理論為基礎(chǔ),在銀屑病治療中將通絡(luò)方藥引入治療配伍,可幫助邪氣祛除,以抑制疾病發(fā)展,絡(luò)脈修復(fù)不傳以防止疾病復(fù)發(fā),氣血正常運行恢復(fù)機體正常生理功能。