林珍，郭露薇，季利芬，杜江濤，李揚，歐陽山丹

中國人民解放軍陸軍第七十三集團軍醫(yī)院，福建 廈門 361000

糖尿病腎病是以糖代謝紊亂和腎功能損傷為主要特征的糖尿病微血管并發(fā)癥，我國糖尿病群體基數龐大，導致糖尿病腎病患者數量居高不下，目前糖尿病腎病已成為終末期腎病的第2位原因[1-2]。糖尿病腎病患者的腎功能會進行性減退，進入大量蛋白尿期后，糖尿病腎病進展至終末期腎病的速度較其他腎臟疾病更快，進入到終末期后患者的腎損傷已難以逆轉，但在疾病早期進行科學的治療可有效控制病情，因此探究有效的治療方案具有重要的意義[3]。目前臨床主要是通過調節(jié)生活方式、控制血糖等方式改善糖代謝紊亂，另外常用厄貝沙坦等血管緊張素Ⅱ受體抑制劑類藥物進行治療，該類藥物具有降壓、腎保護等作用[4]。中醫(yī)治療糖尿病及其并發(fā)癥有療效好、不良反應少等優(yōu)勢，糖尿病腎病屬于中醫(yī)領域中消渴病繼發(fā)的“虛勞”“水腫”“關格”等范疇，目前臨床多稱為“消渴病腎病”，本虛標實是其主要的特點[5]。桂附地黃丸是以肉桂、制附子、熟地黃、制山茱萸、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉等藥材為主要組分的中成藥，對糖尿病腎病患者腎陽不足、畏寒肢冷、肢體浮腫等證候有較好的治療效果[6]。本研究分析了桂附地黃丸聯合厄貝沙坦治療糖尿病腎病的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

選取2021年1月—2023年4月在中國人民解放軍陸軍第七十三集團軍醫(yī)院接受治療的糖尿病腎病患者104例，其中男性60例，女性44例，平均年齡（56.36±5.67）歲，平均病程（2.16±0.72）年，平均身體質量指數（23.15±3.06）kg/m2，吸煙史42例。本研究通過了中國人民解放軍陸軍第七十三集團軍醫(yī)院倫理委員會審批（批件號20210105）。

納入標準：（1）參考《糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）》進行診斷[7]；（2）參考《糖尿病腎病病證結合診療指南》中的相關標準[8]，屬于中醫(yī)分期的中期，證型為脾腎陽虛證，主要癥狀為尿濁、肢體浮腫、畏寒肢冷、腰膝酸軟等，舌脈相為舌淡胖、苔白滑、脈沉遲無力；（3）均為2型糖尿??；（4）患者及其家屬對本研究知情同意。

排除標準：（1）對桂附地黃丸、厄貝沙坦過敏者；（2）合并腎結石、腎炎等及其他腎臟類疾病；（3）合并惡性腫瘤、感染性疾病、免疫功能障礙、精神疾病者；（4）心、肺、腦等重要臟器功能障礙者；（5）合并有其他糖尿病并發(fā)癥；（6）近3個月有大型外科手術史者；（7）治療依從性欠佳者。

1.2 藥物

桂附地黃丸由甘肅扶正藥業(yè)科技股份有限公司生產，每8丸相當于原生藥3 g，產品批號201008、210506、220807、230104；厄貝沙坦片由通化萬通藥業(yè)股份有限公司生產，規(guī)格0.15 g/片，產品批號200917、210832、220417、230209。

1.3 分組及治療方法

采用隨機數表法將患者分為對照組（52例）和治療組（52例）。對照組男32例，女20例，平均年齡（56.56±5.71）歲，平均病程（2.21±0.73）年，平均身體質量指數（23.22±3.09）kg/m2，吸煙史20例。治療組男28例，女24例，平均年齡（56.16±5.43）歲，平均病程（2.11±0.69）年，平均身體質量指數（23.08±3.03）kg/m2，吸煙史22例。兩組患者的資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

對照組患者口服厄貝沙坦片，150 mg/d。治療組在對照組基礎上口服桂附地黃丸，8丸/次，3次/d。兩組患者均治療3個月。

1.4 療效評價標準

在治療3個月后進行療效分析[9]。顯效：若治療后主要中醫(yī)癥狀積分較治療前降低幅度≥50%，且尿蛋白定量較治療前降低幅度≥50%，或恢復至正常范圍；有效：若治療后較治療前30%≤主要中醫(yī)癥狀積分降低＜50%，且30%≤尿蛋白定量較治療前降低＜50%；無效：若達不到以上標準。

總有效率＝（顯效例數＋有效例數）/總例數

1.5 觀察指標

1.5.1 腎功能指標 在治療前后抽取兩組患者靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min，12 min）提取血清，AU5800全自動生化分析儀檢測血肌酐、尿素氮的水平。在治療前后留取中段尿10 mL，采用免疫比濁法檢測尿微量白蛋白，計算尿白蛋白與肌酐的比值（UACR）。

1.5.2 中醫(yī)癥狀積分 統(tǒng)計兩組患者治療前后的肢體浮腫、畏寒肢冷、腰膝酸軟等中醫(yī)癥狀積分，每個中醫(yī)癥狀根據無、輕、中、重分別給予0、2、4、6分。

1.5.3 炎癥指標 在治療前后抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，收集血常規(guī)中的中性粒細胞與淋巴細胞計數比值（NLR）。部分血液標本離心（3 000 r/min，12 min）提取血清，采用酶聯免疫實驗檢測超敏C反應蛋白（hs-CRP）、白細胞介素-1β（IL-1β）水平。

1.6 不良反應觀察

記錄兩組患者的不良反應。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0分析數據。采用χ2檢驗分析計數資料間的差異，采用t檢驗分析腎功能、中醫(yī)癥狀積分等計量資料間的差異。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，治療組總有效率為94.23%，明顯高于對照組80.77%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較Table 1 Comparison on clinical efficacy between two groups

2.2 兩組腎功能指標比較

治療后，兩組患者肌酐、UACR和尿素氮水平均明顯低于同組治療前（P＜0.05），且治療后，治療組肌酐、UACR、尿素氮水平均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腎功能指標比較（ ）Table 2 Comparison on renal function indicators between two groups ()

表2 兩組腎功能指標比較（ ）Table 2 Comparison on renal function indicators between two groups ()

與同組治療前比較：*P＜0.05；與對照組治療后比較：▲P＜0.05。*P ＜ 0.05 vs same group before treatment;▲P ＜ 0.05 vs control group after treatment.

2.3 兩組中醫(yī)癥狀積分比較

治療后，兩組肢體浮腫、畏寒肢冷、腰膝酸軟積分均低于治療前（P＜0.05），且治療組的中醫(yī)癥狀積分均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組中醫(yī)癥狀積分比較（ ）Table 3 Comparison on TCM symptom scores between two groups ()

表3 兩組中醫(yī)癥狀積分比較（ ）Table 3 Comparison on TCM symptom scores between two groups ()

與同組治療前比較：*P＜0.05；與對照組治療后比較：▲P＜0.05。*P ＜ 0.05 vs same group before treatment;▲P ＜ 0.05 vs control group after treatment.

2.4 兩組炎癥指標比較

治療后，兩組hs-CRP、NLR、IL-1β水平均低于治療前（P＜0.05），且治療組hs-CRP、NLR、IL-1β水平均低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組炎癥指標比較（ ）Table 4 Comparison on inflammatory indicators between two groups ()

表4 兩組炎癥指標比較（ ）Table 4 Comparison on inflammatory indicators between two groups ()

與同組治療前比較：*P＜0.05；與對照組治療后比較：▲P＜0.05。*P ＜ 0.05 vs same group before treatment;▲P ＜ 0.05 vs control group after treatment.

2.5 兩組不良反應比較

治療組不良反應總發(fā)生率為7.69%，與對照組5.77%比較差異無統(tǒng)計學意義，見表5。

表5 兩組不良反應比較Table 5 Comparison on adverse reactions between two groups

3 討論

我國約有1.3億糖尿病患者，數量為全球的1/4左右，且隨著社會老齡化、肥胖率升高等糖尿病風險因素的持續(xù)性加重，糖尿病的患病率進一步增加，給社會帶來了沉重的疾病負擔[10]。糖尿病為慢性糖代謝異常性疾病，隨著病程的延長易出現糖尿病腎病等并發(fā)癥，對患者的身心健康造成了較大影響，若未合理控制糖尿病腎病患者的腎損傷，將導致腎衰竭發(fā)生，此時患者的生命將受到巨大威脅[11]。目前西醫(yī)在治療糖尿病腎病時主要以血管緊張素Ⅱ受體抑制劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑等藥物為主，可在控制血壓的同時降低尿蛋白水平，但這類藥物的整體治療效果還有待提高[12]。近年來，中西醫(yī)結合治療糖尿病腎病取得了較為出彩的成績，中醫(yī)通過合理的辯證治療，可有效延緩患者的腎損害進展[13]。

本研究結果顯示，治療組患者治療后的臨床療效、中醫(yī)癥狀積分及腎功能指標的改善情況均優(yōu)于對照組，這提示桂附地黃丸聯合厄貝沙坦治療糖尿病腎病具有較好的臨床療效，且對患者的腎功能以及中醫(yī)癥狀均有較好的改善作用。厄貝沙坦可抑制血管緊張素Ⅱ與其受體AT1結合，進而抑制血管緊張素Ⅱ的生物學功能，改善血管收縮程度以及血壓水平，同時可減輕血管緊張素Ⅱ對腎小球濾過膜屏障的破壞作用，進而減少尿蛋白的排出[14]。相關基礎研究顯示[15]，厄貝沙坦能有效抑制糖尿病腎病模型大鼠腎纖維化，降低尿白蛋白水平，具有腎保護作用。中醫(yī)認為，糖尿病腎病患者因消渴病久，加上五臟柔弱，致使糖毒、脂毒傷及先天之本，由以脾、腎兩臟腑之傷最甚，導致脾腎兩虛，脾腎陽虛水濕不化，導致水濕內停、肢體浮腫，其治療應以健脾溫腎、利水消腫為主[16]。桂附地黃丸組分中的制山茱萸、熟地黃滋補肝腎，茯苓、山藥健脾滲濕，肉桂、制附子補益腎陽，牡丹皮清熱涼血，澤瀉利水滲濕，諸藥合用共奏溫補腎陽、健脾滲濕之效，切中本病的中醫(yī)病機，能有較好的治療效果[17]。

糖尿病腎病患者處于微炎癥狀態(tài)，hs-CRP是可敏感反映機體是否存在炎癥的急性時相蛋白，其在糖尿病腎病患者血清中呈異常高表達[18]。中性粒細胞、淋巴細胞均對炎癥有一定的調節(jié)作用，NLR綜合考量了中性粒細胞、淋巴細胞計數的情況，可較好的評估機體的炎癥反應[19]。IL-1β是白介素家族中具有代表性的炎癥因子，主要由單核巨噬細胞分泌，在糖尿病腎病患者血清中表達升高，且其表達水平與臨床分期有關[20]。本研究結果顯示，治療3個月后，治療組在炎癥因子改善方面的情況明顯優(yōu)于對照組，這提示桂附地黃丸聯合厄貝沙坦治療糖尿病腎病可有效降低機體的炎癥水平。此外，兩組患者均只有少數病例發(fā)生頭暈、惡心等輕微不良反應，且無需干預癥狀可自行消除，提示桂附地黃丸聯合厄貝沙坦治療糖尿病腎病具有較好的安全性。

綜上所述，桂附地黃丸聯合厄貝沙坦治療糖尿病腎病具有較好的臨床療效，且對患者的腎功能有較高的改善作用，可降低體內炎癥反應，且安全性較高，可在臨床推廣此治療方案。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突