王麗娟 桑鳳欣 趙倩倩 董紅運 郝瑞 徐永鑫

腰椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是近年來發(fā)展起來的新技術(shù), 其能夠促進老年患者骨折部位的愈合, 減輕給身體帶來的損傷［1］。但由于老年患者普遍存在營養(yǎng)狀態(tài)差、低蛋白血癥、應(yīng)激反應(yīng)大等情況, 對術(shù)后康復(fù)效果產(chǎn)生一定影響。鎮(zhèn)痛技術(shù)已被大量臨床循證醫(yī)學(xué)研究所證實, 其通過減少手術(shù)患者應(yīng)激和并發(fā)癥, 對圍術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化, 以達到改善患者預(yù)后和減節(jié)約醫(yī)療資源與減少患者住院經(jīng)濟支出的目的［2］。其中多模式鎮(zhèn)痛也稱平衡鎮(zhèn)痛, 是指將作用于疼痛傳導(dǎo)通路不同部位的藥物或方法聯(lián)合應(yīng)用, 實現(xiàn)鎮(zhèn)痛效應(yīng)的協(xié)同作用, 以達到最佳鎮(zhèn)痛效果和最低不良反應(yīng)［3］。地佐辛是κ 受體激動劑, 其鎮(zhèn)痛作用是μ 受體部分激動藥和κ 受體部分激動藥, 靜脈泵注射地佐辛相對于肌內(nèi)注射, 有利于在體內(nèi)維持一個長時間、穩(wěn)定的藥物濃度。帕瑞昔布是一個非甾體抗炎藥, 主要有效成分是帕瑞昔布, 具有比較強的選擇性, 可以選擇性的抑制環(huán)氧化酶-2, 從而起到鎮(zhèn)痛的作用。為此, 本文選取2019 年10 月～2020 年10 月期間本院進行腰椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的老年患者118 例納入研究, 討論對其實施靜脈注射地佐辛聯(lián)合帕瑞昔布鈉的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月～2020 年10 月本院進行腰椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的老年患者118 例納入研究, 以患者入院先后順序?qū)⑵浞殖蓪φ战M與觀察組, 各59 例。對照組患者男女例數(shù)分別為36 例、23 例；年齡63～77 歲, 平均年齡(67.59±3.92)歲；病程2～5 周, 平均病程(3.18±0.19)周。觀察組患者男女例數(shù)分別為38 例、21 例；年齡65～78 歲, 平均年齡(68.25±3.11)歲；病程1～6 周, 平均病程(3.49±0.15)周。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合本次手術(shù)指征；年齡＞60 歲；存在基本認知、溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他骨科疾??；近期半年進行過其他手術(shù)者；依從性低, 無法配合正常治療者。

1.2 方法 對照組實施肌內(nèi)注射等量容量的生理鹽水, 即：為患者開放靜脈通路, 麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射1 μg/kg 舒芬太尼, 2 mg/kg 丙泊酚, 0.1 mg/kg 維庫溴銨。麻醉維持：1～2 μg/(kg·min)瑞芬太尼+2～5 mg/(kg·h)丙泊酚靜脈持續(xù)微量泵泵入, 間接性按需靜脈注射0.1 mg 維庫溴銨。于手術(shù)結(jié)束前0.5 h 肌內(nèi)注射等量容量的生理鹽水。

觀察組實施靜脈注射地佐辛聯(lián)合帕瑞昔布鈉, 具體包括：為患者開放靜脈通路, 麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射1 μg/kg 舒芬太尼, 2 mg/kg 丙泊酚, 0.1 mg/kg 維庫溴銨。麻醉維持：1～2 μg/(kg·min)瑞芬太尼+2～5 mg/(kg·h)丙泊酚靜脈持續(xù)微量泵泵入, 間接性按需靜脈注射0.1 mg 維庫溴銨。于手術(shù)結(jié)束前0.5 h 靜脈注射10 mg地佐辛+40 mg 帕瑞昔布鈉。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 兩組鎮(zhèn)痛評分 于患者術(shù)中采取Riker 鎮(zhèn)靜-躁動評分評定, 分值范圍為1～7 分, 鎮(zhèn)痛效果越好則得分越低。

1.3.2 兩組不同階段應(yīng)激反應(yīng) 包括術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后1 h 患者超氧化物歧化酶、丙二醛、谷胱甘肽過氧化物酶水平。

1.3.3 兩組不同階段血清疼痛介質(zhì) 包括術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后1 h 患者前列腺素E2、P 物質(zhì)、神經(jīng)肽Y 水平。

1.3.4 兩組術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量 于患者術(shù)后采取QoR-15量表評定, 包括生理舒適度、生理獨立性、心理支持、情感及疼痛, 每項0～10 分, 恢復(fù)情況越優(yōu)則得分越高。

1.3.5 兩組術(shù)后認知功能 于患者術(shù)后采取Loewenstein 認知功能量表評定, 包括定向、視知覺、空間知覺、動作運用、視運動組織時間、思維操作、注意力及專注力, 每項1～4 分, 認知功能越優(yōu)則得分越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛評分比較 觀察組鎮(zhèn)痛評分顯著低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛評分比較( ±s, 分)

表1 兩組鎮(zhèn)痛評分比較( ±s, 分)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 鎮(zhèn)痛評分對照組 59 5.08±1.19觀察組 59 3.58±1.23a t 6.732 P＜0.05

2.2 兩組不同階段應(yīng)激反應(yīng)比較 兩組術(shù)后、術(shù)后1 h 超氧化物歧化酶、丙二醛、谷胱甘肽過氧化物酶均低于本組術(shù)前, 但觀察組術(shù)后、術(shù)后1 h 超氧化物歧化酶、丙二醛、谷胱甘肽過氧化物酶較于對照組更趨于正常數(shù)值(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組不同階段應(yīng)激反應(yīng)比較( ±s)

表2 兩組不同階段應(yīng)激反應(yīng)比較( ±s)

注：與本組術(shù)前比較, aP＜0.05；與對照組同期比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 超氧化物歧化酶(U/ml) 丙二醛(μmol/L)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)后1 h 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)后1 h對照組 59 341.31±47.20 321.68±45.65a 330.13±46.57a 8.09±0.82 7.26±1.17a 7.69±0.85a觀察組 59 339.58±49.78 258.77±41.32ab 231.25±35.65ab 8.17±0.96 6.17±1.57ab 5.76±0.20ab t 0.194 7.848 12.950 0.487 4.276 16.977 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 谷胱甘肽過氧化物酶(pg/ml)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)后1 h對照組 59 187.09±20.23 173.08±21.51a 170.13±20.96a觀察組 59 186.69±21.26 130.58±16.70ab 117.14±13.38ab t 0.105 11.988 16.368 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組不同階段血清疼痛介質(zhì)比較 兩組術(shù)后、術(shù)后1 h 前列腺素E2、P 物質(zhì)、神經(jīng)肽Y 均高于本組術(shù)前, 但觀察組術(shù)后、術(shù)后1 h 前列腺素E2、P 物質(zhì)、神經(jīng)肽Y 較于對照組更趨于正常數(shù)值(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組不同階段血清疼痛介質(zhì)比較( ±s)

表3 兩組不同階段血清疼痛介質(zhì)比較( ±s)

組別 例數(shù) 前列腺素E2(pg/ml) P 物質(zhì)(μg/ml)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)后1 h 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)后1 h對照組 59 38.39±7.28 50.28±7.21a 57.80±9.27a 20.36±3.25 31.02±4.86a 36.91±3.71a觀察組 59 39.51±6.30 41.08±6.25ab 42.86±6.23ab 21.09±2.14 23.09±2.71ab 24.86±3.60ab t 0.894 7.406 10.275 1.441 10.946 17.904 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

續(xù)表3

表3 兩組不同階段血清疼痛介質(zhì)比較( ±s)

注：與本組術(shù)前比較, aP＜0.05；與對照組同期比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 神經(jīng)肽Y(ng/ml)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)后對照組 59 132.07±20.78 150.28±23.52a 187.38±27.01a觀察組 59 131.11±21.60 133.68±22.17ab 136.30±21.62ab t 0.246 3.945 11.341 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評分比較 觀察組術(shù)后生理舒適度、生理獨立性、心理支持、情感、疼痛評分較對照組更趨于正常數(shù)值(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評分比較( ±s, 分)

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評分比較( ±s, 分)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 生理舒適度 生理獨立性 心理支持 情感 疼痛對照組 59 4.67±0.66a 4.25±0.51a 3.98±0.53a 3.35±0.31a 3.18±0.53a觀察組 59 6.09±1.71ab 7.17±2.66ab 7.76±1.46ab 6.21±2.56ab 7.67±2.05ab t 5.951 8.281 18.693 8.519 16.288 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 兩組術(shù)前術(shù)后認知功能比較 兩組術(shù)后定向、視知覺、空間知覺、動作運用、視運動組織時間、思維操作、注意力、專注力評分均低于本組術(shù)前, 但觀察組術(shù)后定向、視知覺、空間知覺、動作運用、視運動組織時間、思維操作、注意力、專注力評分較對照組更趨于正常數(shù)值(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)前術(shù)后認知功能比較( ±s, 分)

表5 兩組術(shù)前術(shù)后認知功能比較( ±s, 分)

注：與本組術(shù)前比較, aP＜0.05；與對照組同期比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 定向 視知覺 空間知覺 動作運用術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組 59 3.75±0.38 1.06±0.12a 3.19±0.65 1.08±0.13a 3.35±0.23 1.18±0.34a 3.57±0.23 1.09±0.06a觀察組 59 3.76±0.20 3.37±0.25ab 3.21±0.57 3.01±0.32ab 3.43±0.29 3.10±0.15ab 3.29±0.30 3.05±0.38ab t 0.179 63.985 0.178 80.635 1.660 39.685 5.689 39.134＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 視運動組織時間 思維操作 注意力 專注力術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組 59 3.08±0.48 1.13±0.12a 2.40±0.47 1.05±0.02a 2.46±0.24 1.09±0.10a 2.62±0.45 1.12±0.16a觀察組 59 3.11±0.50 2.78±0.55ab 2.36±0.43 2.12±0.47ab 2.50±0.33 2.31±0.15ab 2.52±0.63 2.07±0.43ab t 0.332 22.514 0.482 17.471 0.753 51.981 0.992 15.905 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 P

3 討論

腰椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是目前治療老年腰椎滑脫、胸腰椎骨折等脊柱疾病的一種先進手術(shù)方式,其具備出血少、操作便捷、視野清晰等優(yōu)勢。但手術(shù)效果與患者年齡、營養(yǎng)不良、傷口感染、傷口局部血運障礙及代謝反應(yīng)等相關(guān)。近年來, 鎮(zhèn)痛技術(shù)在臨床中的應(yīng)用取得了較好的社會效應(yīng)和經(jīng)濟效益［4］。鎮(zhèn)痛技術(shù)是腰椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的重要組成部分,其貫穿于整個圍術(shù)期, 對圍術(shù)期老年患者生命體征、應(yīng)激反應(yīng)有著調(diào)控作用, 有利于患者快速康復(fù)。

隨著麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)的進步及理念的更新, 患者將逐漸遠離疼痛的困擾。手術(shù)技術(shù)也在不斷深化無痛理念, 豐富無痛診療內(nèi)涵, 堅持專業(yè)化、規(guī)范化管理, 改變患者恐懼疼痛而影響就醫(yī)的消極態(tài)度, 為患者積極探究無痛手術(shù)的治療方案［5-8］。多模式鎮(zhèn)痛的產(chǎn)生極大地減輕了患者的精神及心理負擔(dān), 使得術(shù)后疼痛管理水平大大提高, 術(shù)后疼痛并發(fā)癥也明顯減少。鎮(zhèn)痛藥物中地佐辛是合成的阿片受體激動-拮抗藥, 其鎮(zhèn)痛作用取決于作用于靶向κ 阿片受體, μ 阿片受體,5-羥色胺(5-HT)和Na+轉(zhuǎn)運蛋白, 具有鎮(zhèn)痛性強、安全性高、經(jīng)濟性可觀的優(yōu)勢［9］。帕瑞昔布鈉是臨床常應(yīng)用的鎮(zhèn)痛藥, 帕瑞昔布是伐地昔布的前體藥物, 帕瑞昔布進入體內(nèi)之后會代謝為伐地昔布, 在體內(nèi)發(fā)揮作用, 從而抑制環(huán)氧合酶-2(COX-2)相關(guān)疼痛、炎癥等［10］。本次研究術(shù)中, 觀察組鎮(zhèn)痛評分顯著高于對照組(P＜0.05)。觀察組術(shù)后、術(shù)后1 h 超氧化物歧化酶、丙二醛、谷胱甘肽過氧化物酶較于對照組更趨于正常數(shù)值(P＜0.05)。觀察組術(shù)后、術(shù)后1 h 前列腺素E2、P 物質(zhì)、神經(jīng)肽Y 較于對照組更趨于正常數(shù)值(P＜0.05)。觀察組術(shù)后生理舒適度、生理獨立性、心理支持、情感、疼痛評分較對照組更趨于正常數(shù)值(P＜0.05)。觀察組術(shù)后定向、視知覺、空間知覺、動作運用、視運動組織時間、思維操作、注意力、專注力評分較對照組更趨于正常數(shù)值(P＜0.05)。證實對老年腰椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)地佐辛聯(lián)合帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛治療效果顯著, 其能夠減輕患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng), 為患者無痛、安全、舒適的術(shù)后恢復(fù)創(chuàng)造了良好的條件。

綜上所述, 地佐辛聯(lián)合帕瑞昔布鈉對老年腰椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后具備較高鎮(zhèn)痛效果, 該鎮(zhèn)痛方案不僅對患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、血清疼痛介質(zhì)均無顯著影響, 還能提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量及認知功能, 值得推廣。