伍碧佳 鄧瑩

小兒急性喉炎是兒科的多發(fā)病, 起病急, 進(jìn)展迅速, 以冬、春季高發(fā), 喉部黏膜發(fā)生彌漫性、急性的炎癥反應(yīng), 以發(fā)熱、咽痛、聲音嘶啞、吸氣性喉鳴、犬吠樣咳嗽等為主要臨床表現(xiàn)?；純喝糁委煵患皶r(shí), 可引起喉梗阻、呼吸困難等嚴(yán)重癥狀, 甚至引發(fā)呼吸抑制、心力衰竭、休克昏迷等。臨床治療小兒急性喉炎的原則是盡快解除喉頭痙攣狀態(tài), 消除喉頭水腫, 恢復(fù)呼吸道通暢［1］。小兒急性喉炎的一線救治藥物以糖皮質(zhì)激素類為主, 其中包括地塞米松、甲潑尼龍等注射用糖皮質(zhì)激素藥物可發(fā)揮強(qiáng)大的抗變態(tài)反應(yīng)、抗炎、免疫調(diào)節(jié)的作用, 迅速控制癥狀和炎癥反應(yīng), 但單一用藥, 其消退喉頭水腫等癥狀的效果仍不夠理想［2］；局部用藥常見霧化吸入布地奈德等, 藥物可直接粘附于呼吸道炎癥部位, 直接對(duì)引起喉炎的相關(guān)炎癥因子釋放機(jī)制進(jìn)行抑制, 迅速使氣道高反應(yīng)性降低。相關(guān)研究指出［3］, 布地奈德霧化吸入?yún)f(xié)同靜脈注射糖皮質(zhì)激素藥物, 可顯著加快緩解患兒喉頭水腫及炎癥反應(yīng)。但布地奈德霧化吸入方案目前存在不同的觀點(diǎn)。本研究通過探討急性喉炎合并喉梗阻患兒應(yīng)用甲潑尼龍聯(lián)合布地奈德階梯霧化治療效果, 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022 年3 月～2023 年3 月眉山市彭山區(qū)人民醫(yī)院收治的82 例急性喉炎合并喉梗阻的患兒, 按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組, 各41 例。對(duì)照組中, 男患兒29 例, 女患兒12 例；年齡1～8 歲,平均年齡(4.62±1.21)歲；喉梗阻分度1 度15 例, 2 度26 例；病程0.5～2.0 d, 平均病程(1.03±0.33)d。觀察組中, 男患兒28 例, 女患兒13 例；年齡2～8 歲, 平均年齡(4.67±1.14)歲；喉梗阻分度1 度17 例, 2 度24 例；病程0.5～2.0 d, 平均病程(1.01±0.34)d。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》［4］, 經(jīng)電子喉鏡證實(shí)為小兒急性喉炎合并喉梗阻；②急性喉炎引起喉梗阻可分為4 度, 安靜狀態(tài)下無(wú)呼吸困難癥狀, 為1 度；安靜狀態(tài)下的吸氣性呼吸困難輕度, 為2 度；可聞及較響喉鳴音, 明顯呼吸困難, 出現(xiàn)三凹征, 為3 度；患兒面色蒼白、坐臥不安, 嚴(yán)重呼吸困難, 如不能及時(shí)搶救, 可有窒息、休克甚至死亡風(fēng)險(xiǎn), 為4 度［5］, 本研究患兒喉梗阻分度為1～2 度；③近3 個(gè)月內(nèi)無(wú)激素藥物或免疫抑制劑等治療史；④初次發(fā)作, 無(wú)急性喉炎既往史；⑤患兒喉部黏膜明顯腫脹、充血；⑥發(fā)病至入院＜48 h；⑦患兒家屬或監(jiān)護(hù)人自愿簽署本試驗(yàn)知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并喉部發(fā)育先天性畸形；②存在支氣管、氣管、喉部異物；③存在重度營(yíng)養(yǎng)不良；④合并扁桃體膿腫、扁桃體炎、手足口病、支氣管炎、肺炎等；⑤合并免疫系統(tǒng)缺陷；⑥對(duì)本試驗(yàn)藥物過敏；⑦合并意識(shí)障礙、精神疾病。

1.3 方法 兩組常規(guī)采用補(bǔ)液、抗感染、抗病毒、退熱、止咳化痰等基礎(chǔ)治療。

1.3.1 對(duì)照組 給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉［Pfizer Manufacturing Belgium NV, 國(guó)藥準(zhǔn)字H20170199, 規(guī)格：500 mg(以甲潑尼龍計(jì))］治療, 按1 mg/kg 劑量, 混入生理鹽水50 ml 中靜脈滴注, 2 次/d。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合吸入用布地奈德混懸液(AstraZeneca Pty Ltd, 國(guó)藥準(zhǔn)字H20140475, 規(guī)格：1 mg/支)階梯霧化治療, ＞1 歲劑量為1 mg/次,≤1 歲劑量為0.5 mg/次, 加入2 ml 生理鹽水, 采用歐姆龍NE-C28 壓縮式霧化器霧化吸入, 10 min/次；在第1 天的第0、20、40 分鐘分別霧化吸入1 次, 往后每隔8 h 霧化吸入1 次, 第2 天起改為常規(guī)霧化吸入,10 min/次, 2 次/d。

兩組原則上持續(xù)治療至癥狀消失, 連續(xù)治療3～5 d。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①臨床癥狀(包括聲嘶、犬吠樣咳嗽、喉鳴、呼吸困難等)消退時(shí)間及平均住院時(shí)間。②炎癥因子：治療前后分別抽取患兒靜脈血樣本5 ml, 采用BK-400 全自動(dòng)生化分析儀, 以酶聯(lián)免疫吸附檢測(cè)法檢測(cè)血清中CRP、TNF-α 及IL-6。③藥物不良反應(yīng)：記錄治療期間惡心嘔吐、瘙癢、皮疹、支氣管痙攣等不良反應(yīng)。④療效評(píng)價(jià)參考《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》制定療效標(biāo)準(zhǔn)［6］, 顯效：體溫恢復(fù)正常,喉梗阻、聲音嘶啞、吸氣性喉鳴、犬吠樣咳嗽等癥狀基本消退；有效：體溫恢復(fù)正常, 喉梗阻、聲音嘶啞、吸氣性喉鳴、犬吠樣咳嗽等癥狀明顯減輕；無(wú)效：以上癥狀皆無(wú)明顯好轉(zhuǎn), 甚至病情進(jìn)展?？傆行?顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀消退時(shí)間及平均住院時(shí)間比較 觀察組聲嘶消退時(shí)間、犬吠樣咳嗽消退時(shí)間、喉鳴消退時(shí)間、呼吸困難消退時(shí)間及平均住院時(shí)間皆明顯短于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床癥狀消退時(shí)間及平均住院時(shí)間比較( ±s, d)

表1 兩組臨床癥狀消退時(shí)間及平均住院時(shí)間比較( ±s, d)

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 聲嘶消退時(shí)間 犬吠樣咳嗽消退時(shí)間 喉鳴消退時(shí)間 呼吸困難消退時(shí)間 平均住院時(shí)間觀察組 41 2.58±0.23a 0.45±0.26a 2.46±0.62a 0.61±0.22a 4.58±0.43a對(duì)照組 41 2.76±0.44 1.72±0.43 2.82±0.41 1.75±0.26 6.86±0.56 t 2.321 16.183 3.101 21.432 20.677 P 0.023 0.000 0.003 0.000 0.000

2.2 兩組治療前后的血清炎癥因子比較 治療前, 兩組CRP、TNF-α 及IL-6 比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。治療后, 兩組CRP、TNF-α 及IL-6 水平均較治療前明顯下降, 且觀察組明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后的血清炎癥因子比較( ±s)

表2 兩組治療前后的血清炎癥因子比較( ±s)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) CRP(mg/L) TNF-α(ng/ml) IL-6(pg/ml)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 41 38.79±4.11 5.20±0.93ab 167.73±13.25 97.28±10.05ab 132.05±12.98 35.61±6.11ab對(duì)照組 41 38.12±3.18 9.55±1.23a 168.57±11.86 128.02±9.89a 128.98±10.06 53.82±7.29a t 0.826 18.063 0.302 13.960 1.197 12.258 P 0.412 0.000 0.763 0.000 0.235 0.000

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較［n(%)］

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間, 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

急性喉炎屬于一種彌漫性、急性的炎性反應(yīng), 臨床多將其分成輕型和爆發(fā)型兩種, 其中以輕型多見。由于兒童咽喉部位的生理特點(diǎn), 喉腔狹小, 黏膜內(nèi)有豐富的淋巴管和血管分布, 喉黏膜下組織疏松, 加之細(xì)菌、病毒等侵襲, 可引起急性黏膜水腫、充血, 致病情進(jìn)展迅速, 引起喉梗阻等癥狀。急性喉炎合并喉梗阻通常合并呼吸困難, 分度為3 度或以上的患兒可出現(xiàn)明顯缺氧、呼吸抑制, 甚者可并發(fā)低氧血癥、心肺衰竭等, 可造成十分嚴(yán)重的不良結(jié)局［7］。因此, 及時(shí)高效的救治對(duì)阻止急性喉炎合并喉梗阻病情進(jìn)展有著重要的臨床意義。

激素療法在小兒急性喉炎病情控制中發(fā)揮著重要的作用, 一般分為全身應(yīng)用和局部應(yīng)用的激素。甲潑尼龍屬于全身糖皮質(zhì)激素, 起效快、滲透力強(qiáng), 通過靜脈注射起到高效抗炎、抑制變態(tài)反應(yīng)、抗病毒、抗水腫等作用；但在緩解臨床癥狀方面, 單一用藥周期較長(zhǎng),效果仍不夠理想［8,9］。布地奈德屬于局部糖皮質(zhì)激素,通常通過霧化吸入的方式有效地使平滑肌細(xì)胞穩(wěn)定性和微小血管收縮能力增強(qiáng), 減少炎癥滲出, 直接對(duì)喉部炎癥部位起到特異性抗炎、消除水腫和抑制免疫反應(yīng)等作用, 局部用藥單純提升該部位的血藥濃度, 起效迅速, 可顯著改善喉梗阻和水腫的癥狀, 同時(shí)不會(huì)造成全身系統(tǒng)的影響, 安全性較高［10,11］。本研究中, 與對(duì)照組相比, 觀察組臨床癥狀消退時(shí)間及平均住院時(shí)間皆明顯更短, 總有效率明顯更高(P＜0.05)；且兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率差異不明顯(P＞0.05)；提示甲潑尼龍聯(lián)合局部布地奈德吸入可發(fā)揮“協(xié)同抗炎”的作用,提升整體療效, 加快緩解相關(guān)癥狀, 盡快恢復(fù)呼吸道通暢和換氣功能, 從而盡快解除喉梗阻、喉頭水腫及呼吸困難等癥狀。

相關(guān)研究指出［12］, 急性喉炎多因中性粒細(xì)胞所介導(dǎo), 在細(xì)菌、病毒的作用下, 會(huì)抑制支氣管上皮細(xì)胞Toll 樣受體4 的表達(dá), 從而使機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒性的敏感性提高, 中性粒細(xì)胞被激活, 誘發(fā)炎癥反應(yīng), 進(jìn)而促進(jìn)血清相關(guān)炎癥因子的釋放, 使氣道內(nèi)炎癥反應(yīng)加重, 推動(dòng)病情進(jìn)展。本研究顯示, 治療后兩組血清CRP、TNF-α 及IL-6 水平均較治療前明顯下降, 且觀察組皆明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)；提示觀察組的用藥方案在抑制炎癥反應(yīng)方面更有優(yōu)勢(shì)。考慮與布地奈德霧化吸入后可直接對(duì)病灶起作用, 更精準(zhǔn)和迅速地阻斷炎性反應(yīng)機(jī)制有關(guān)。另外, 以往超聲霧化器的顆粒和噪聲皆較大, 無(wú)法將有效劑量直達(dá)病灶, 療效受到影響, 本研究采用的是空氣泵驅(qū)動(dòng)的方式, 顆粒直徑在3～6 μm, 霧滴均勻、霧化率高, 直達(dá)喉部、氣管、肺部等部位的藥物覆蓋率可達(dá)40%～60%, 用藥量少卻效果更明顯, 起效更快, 本研究對(duì)布地奈德吸入采用的是階梯式療法, 早期短時(shí)間內(nèi)多次給藥, 利用空氣泵的優(yōu)勢(shì), 盡快控制氣道炎癥, 改善氣道狹窄, 緩解呼吸困難癥狀, 隨著藥物起效, 癥狀逐步緩解, 可逐漸將給藥時(shí)間延長(zhǎng), 以獲得穩(wěn)定抗炎、消水腫等效果, 從而明顯縮短患兒癥狀消退和住院時(shí)間［13,14］。

綜上所述, 急性喉炎合并喉梗阻患兒應(yīng)用甲潑尼龍聯(lián)合布地奈德階梯霧化治療, 可協(xié)同增效, 迅速改善臨床癥狀, 控制和明顯減輕炎癥反應(yīng), 縮短住院時(shí)間。