肖寶 戴靖榕 李霖 左騎 劉斌

社 區(qū) 獲 得 性 肺 炎(community acquired pneumonia,CAP)是感染性疾病中最常見的死亡原因之一［1］。該病具有較高發(fā)病率和死亡率, 尤其是對于高齡及伴有嚴重基礎(chǔ)疾病患者［2,3］。CAP 總發(fā)病率為每年每1000 人中6～8 例［4］。早期進行預(yù)后評估并采取積極有效的干預(yù)措施, 對降低SCAP 的病死率、改善預(yù)后有重要的意義。目前ICU 較常用的危重患者評分系統(tǒng)包括APACHE-Ⅱ、SOFA 評分；而CURB-65 評分及肺炎嚴重程度指數(shù)(PSI)常用于成人CAP 危險分層、評估疾病嚴重程度及預(yù)后。以上評分系統(tǒng)普遍應(yīng)用于臨床,但各評分系統(tǒng)都有局限性［5,6］, 因此, 發(fā)現(xiàn)其他用于評估SCAP 病情嚴重程度及預(yù)后的實驗室指標(biāo)尤為重要。本研究通過回顧性分析本院ICU 的SCAP 患者臨床及實驗室指標(biāo), 探討SCAP 患者預(yù)后的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月～2022 年12 月本院ICU 收治的SCAP 患者共98 例, 根據(jù)入院后30 d 是否存活分為存活組和死亡組, 各49 例。98 例患者中,男性57 例, 女性41 例；年齡20～97 歲, 平均年齡64 歲,30 d 病死率50.0%。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較［n(%), ±s］

表1 兩組一般資料比較［n(%), ±s］

注：兩組比較, P＞0.05

項目 類別 存活組(n=49) 死亡組(n=49) χ2/t P性別 男 30(61.2) 27(55.1) 0.377 0.539女19(38.8) 22(44.9)年齡(歲) 61.22±15.68 66.10±15.30 -1.558 0.122

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2016 年版《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》制定的SCAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。符合1 項主要標(biāo)準(zhǔn)或至少3 項次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要有創(chuàng)機械通氣；②需要血管升壓藥物的膿毒癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30 次/min；②OI≤250 mm Hg；③多肺葉浸潤；④意識障礙/定向障礙；⑤尿毒血癥(BUN≥7.14 mmol/L)；⑥低血壓需要積極液體復(fù)蘇。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有慢性腎功能不全者；②正在接受血液凈化治療者；③臨床及實驗室數(shù)據(jù)不完整者。

1.3 方法 收集患者一般資料, 包括性別、年齡、是否行有創(chuàng)機械通氣、是否處于休克狀態(tài)需要使用血管活性藥物；記錄入ICU 24 h 內(nèi)各項實驗室指標(biāo), 包括PCT、HCT、PT、Fib、D-Dimer、Alb、BUN、cTnI、NT-proBNP、pH、OI、WBC、PLT。計算入ICU 第1 個24 h APACHE-Ⅱ評分、SOFA 評分、CRUB-65 評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS19.0 軟件進行分析, 符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 兩組間比較采用t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)和四分位間距M［P25, P75］表示, 兩組比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料用率(%)表示, 兩組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic 回歸分析對SCAP 患者預(yù)后影響因素進行分析；繪制ROC, 計算AUC。P＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組評分及臨床情況比較 死亡組入院后24 h APACHE-Ⅱ、SOFA、CRUB-65 評分均明顯高于存活組(P＜0.001)；死亡組入院后需要有創(chuàng)機械通氣及入院時處于休克狀態(tài)的患者占比均高于存活組(P＜0.05)。47 例患者入院后行有創(chuàng)通氣, 存活組有創(chuàng)通氣率為34.7%, 死亡組為61.2%；35 例患者入院時處于休克狀態(tài), 其中存活組占22.4%, 死亡組占49.0%。見表2。

表2 兩組評分及臨床情況比較［ ±s, M(P25, P75), n(%)］

表2 兩組評分及臨床情況比較［ ±s, M(P25, P75), n(%)］

注：與死亡組比較, aP＜0.05

項目 類別 存活組(n=49) 死亡組(n=49) t/Z/χ2 P APACHE-Ⅱ評分(分) 12.10±6.38a 22.82±7.51 -7.615 ＜0.001 SOFA 評分(分) 3(3, 6)a 8(4, 10) -4.856 ＜0.001 CRUB-65 評分(分) 2(1, 3)a 4(2.5, 4) -5.268 ＜0.001機械通氣 有創(chuàng) 17(34.7)a 30(61.2) 6.909 0.009無創(chuàng)或否 32(65.3) 19(38.8)休克 是 11(22.4)a 24(49.0) 7.511 0.006否38(77.6) 25(51.0)

2.2 兩組入院24 h 實驗室指標(biāo)比較 入院后24 h, 死亡 組PCT、PT、D-Dimer、BUN、cTnI、NT-proBNP均較存活組升高(P＜0.05), 而Alb、HCT、Fib 及OI 均降低(P＜0.05)。兩組WBC、PLT、pH 比較無明顯差異(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組入院24 h 實驗室指標(biāo)比較［M(P25, P75), ±s］

表3 兩組入院24 h 實驗室指標(biāo)比較［M(P25, P75), ±s］

注：與死亡組比較, aP＜0.05

入院24 h 實驗室指標(biāo) 存活組(n=49) 死亡組(n=49) Z/t P PCT(ng/ml) 0.44(0.17, 3.14)a 1.73(0.39, 7.69) -2.860 0.004 WBC(×109/L) 9.86(4.65, 14.21) 10.38(7.55, 18.10) -1.528 0.127 HCT(%) 35.36±6.31a 31.73±7.38 -2.617 0.010 PLT(×109/L) 184.0(126.0, 253.0) 138(78.5, 266.5) -1.695 0.090 PT(s) 13.60±1.95a 15.07±4.69 -2.026 0.046 Fib(mg/dl) 440.67±163.27a 329.51±173.44 3.267 0.002 D-Dimer(mg/L) 3.59(1.81, 9.09)a 9.34(3.04, 19.80) -2.712 0.007 Alb(g/L) 30.47±5.21a 26.41±4.83 4.000 0.000 BUN(mmol/L) 7.2(5.1, 10.6)a 13.9(8.5, 24.6) -4.477 ＜0.001 cTnI(ng/ml) 0.021(0.011, 0.061)a 0.057(0.018, 0.140) -2.576 0.010 NT-proBNP(pg/ml) 968.3(276.7, 1953.0)a 2927.0(1040.6, 7935.0) -2.899 0.004 pH 7.43±0.18 7.39±0.10 1.360 0.177 OI 177.5(144.2, 227.5)a 152.6(79.8, 190.7) -2.423 0.015

2.3 預(yù)后影響因素 多因素Logistic 回歸分析顯示, APACHE-Ⅱ評分＞20 分、Alb＜28 g/L、BUN≥10.7 mmol/L、OI≤100 mm Hg 是影響SCAP 患者預(yù)后的獨立危險因素(P＜0.05)。見表4。

表4 影響SCAP 患者預(yù)后的多因素Logistic 回歸分析［n(%)］

2.4 ROC ROC 分析顯示, APACHE-Ⅱ評分、BUN對SCAP 患者30 d 死亡率預(yù)測價值較大, 其AUC 分別 為0.855 和0.762(P＜0.05)；Alb 和OI 對SCAP 患 者的預(yù)后也有一定的預(yù)測價值, AUC 分別為0.718 和0.642(P＜0.05)。以APACHE-Ⅱ評分=19.50 分≈20 分作為預(yù)測30 d 死亡截斷值, 敏感度為83.7%, 特異度為69.4%；以BUN=10.65 mmol/L≈10.7 mmol/L 作為預(yù)測30 d 死亡截斷值, 敏感度為77.6%, 特異度為69.4%；以Alb=27.50 g/L≈28 g/L 作為預(yù)測30 d 死亡截斷值, 敏感度為73.5%, 特異度為61.2%；以O(shè)I=108.55 mm Hg≈100 mm Hg 作 為 預(yù) 測30 d 死 亡 截 斷 值, 敏 感 度 為91.8%, 特異度為38.8%。見表5, 圖1, 圖2。

圖1 入ICU 后24 h APACHE-Ⅱ評分及BUN 水平對SCAP 患者30 d 死亡的ROC 曲線

圖2 入ICU 后24 h Alb 及OI 水平對SCAP 患者30 d 死亡的ROC 曲線

表5 入ICU 后24 h 的APACHE-Ⅱ評分、BUN、Alb 及OI 對SCAP 患者30 d 死亡的預(yù)測價值

3 討論

SCAP 是ICU 常見危重癥, 病情進展快, 預(yù)后差,其病死率仍很高［8］。加強對SCAP 不良預(yù)后影響因素的監(jiān)測及早期干預(yù), 不僅有助于進一步了解其發(fā)生發(fā)展過程, 并為降低其死亡率提供理論依據(jù)。

APACHE-Ⅱ評分對判斷危重癥患者預(yù)后的價值已被國內(nèi)外許多研究證實［9］。本研究對所有患者采用入ICU 后第1 個24 h 內(nèi)最差的APS 分值進行APACHE-Ⅱ評分, 結(jié)果顯示該評分能較好地預(yù)測SCAP 患者的預(yù)后。

Alb 在維持血液膠體滲透壓、體內(nèi)代謝物質(zhì)轉(zhuǎn)運及營養(yǎng)等方面起著重要作用。有研究表明［10］, CAP 患者的Alb 水平與其嚴重程度密切相關(guān), 且對預(yù)后判斷有著重要的參考價值, Alb 水平較低的患者死亡風(fēng)險相應(yīng)增高。

分析SCAP 患者低蛋白血癥的原因：①由于SCAP患者行機械通氣治療致蛋白質(zhì)攝入減少, 而其分解代謝相對較強；②由于劇烈的全身炎癥反應(yīng), 大量的細胞因子尤其是白細胞介素-6(IL-6)可導(dǎo)致肝臟合成Alb 減少。Alb 攝入及合成減少而分解代謝增多, 最終導(dǎo)致低蛋白血癥。而Alb 水平降低導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低, 進一步損害患者殘存肺功能［11-13］。因此, 對合并有低蛋白血癥的SCAP 患者早期進行充分的營養(yǎng)支持可能有助于抵消分解代謝損失、調(diào)節(jié)應(yīng)激代謝反應(yīng)、減輕細胞氧化損傷及促進機體產(chǎn)生有益的免疫反應(yīng)［14-16］。

BUN 是蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物。SCAP 患者由于其分解代謝增強, 常常會出現(xiàn)BUN 升高, 而BUN 是PSI 評價指標(biāo)之一, 表明其與肺炎患者嚴重程度相關(guān)。

OI 的高低是最能夠直接反映患者肺換氣及肺通氣功能的指標(biāo), 可以較好的反映患者的組織缺氧程度以及肺損傷情況。OI＜300 mm Hg 提示氣體交換異常,＜200 mm Hg 提示重度低氧血癥［17,18］。SCAP 患者受累肺葉或肺實質(zhì)的損傷, 易導(dǎo)致氧彌散障礙, 低氧血癥又易引起全身炎癥反應(yīng)綜合征, 繼而出現(xiàn)多臟器功能受損甚至衰竭, 進一步加劇死亡風(fēng)險［19-22］。

綜上所述, 結(jié)合Logistic 回歸分析及ROC 曲線可以認為, 入院24 h APACHE-Ⅱ評分＞20 分、Alb＜28 g/L、BUN≥10.7 mmol/L、OI≤100 mm Hg 能夠增加SCAP 患者的死亡風(fēng)險, 這些因素可作為判斷SCAP 患者預(yù)后的指標(biāo), 其對30 d 死亡具有一定的預(yù)測價值。通過對SCAP 患者早期采取積極的干預(yù)措施, 對降低病死率、改善其預(yù)后有著重要的意義。