姜榮威 毛 紅

1 概述

便秘是指一種(組)臨床癥狀,表現(xiàn)為排便困難和(或)排便次數(shù)減少、糞便干硬,分為器質(zhì)性便秘、功能性便秘和藥物相關(guān)性便秘[1]。功能性便秘又分為慢傳輸型、出口梗阻型和混合型,出口梗阻型便秘(Outlet obstructive constipation,OOC)是最常見(jiàn)的亞型,約占慢性便秘的60%[2]。OOC是指排便出口附近的組織、器官發(fā)生功能性改變,導(dǎo)致排便困難的一種綜合征,表現(xiàn)為排便困難、費(fèi)力、肛門(mén)堵塞感、排便不盡感等[3]。其發(fā)病率逐年增加,且隨年齡增長(zhǎng)而增加,女性多于男性,全球患病率約14%[4]。OOC發(fā)生主要與社會(huì)環(huán)境、年齡和日常習(xí)慣相關(guān),其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,目前尚不完全清楚。大多認(rèn)為與盆底肌肉功能障礙導(dǎo)致肛門(mén)直腸運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào),如直腸前突、直腸黏膜內(nèi)脫垂、恥骨直腸肌綜合征等[5]。有學(xué)者提出“冰山理論”,認(rèn)為解剖結(jié)構(gòu)異常只是“冰山一角”,通過(guò)手術(shù)糾正后還發(fā)現(xiàn)其與精神心理、神經(jīng)紊亂等相關(guān)[6]。有研究發(fā)現(xiàn)Cajal間質(zhì)細(xì)胞是腸神經(jīng)系統(tǒng)中的特殊細(xì)胞,其數(shù)量減少導(dǎo)致腸道機(jī)能下降,可能引發(fā)OOC[7]。還有研究發(fā)現(xiàn)OOC患者的直腸組織蛋白與常人不同,該種蛋白異?？赡苌婕癘OC的發(fā)生[8]。隨著科學(xué)研究不斷深入,相信OOC的發(fā)病機(jī)制會(huì)逐漸被認(rèn)清。

2 治療

2.1 一般療法一般療法主要為保持健康的生活及飲食習(xí)慣,保證每天進(jìn)食含膳食纖維的蔬菜,養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣,避免久蹲、怒掙。長(zhǎng)期便秘患者容易產(chǎn)生精神心理障礙,必要時(shí)予以心理治療。

2.2 中藥治療中醫(yī)的整體觀念、辨證論治在OOC治療中產(chǎn)生了顯著的效果[9]?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》記載:“大腸者,傳導(dǎo)之官,變化出焉”。肺與大腸相表里,肺熱與肺燥下移大腸,引起大腸傳導(dǎo)失司而成便秘?！镀⑽刚摗吩?“脾不及,令人九竅不通”。脾主運(yùn)化,水谷通過(guò)脾胃的運(yùn)化腐熟,將糟粕傳至大腸,脾失健運(yùn),胃失和降,則糟粕內(nèi)停,出現(xiàn)便秘。同時(shí)便秘又與肝密切相關(guān),肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),肝失疏泄,導(dǎo)致肝氣郁結(jié),影響大便正常排泄而成便秘。心為“君主之官”,心主血脈,使氣血輸注全身,保證機(jī)體功能正常運(yùn)轉(zhuǎn),維持正常生理功能,若功能異常,則氣血不足,運(yùn)化無(wú)力,導(dǎo)致大便排出不暢?！短m室秘藏·大便結(jié)燥》曰:“夫腎主五液,津液盛則大便如常”。腎司二便,腎陰腎陽(yáng)不足,容易導(dǎo)致傳導(dǎo)失常形成便秘。排便又與津液密切相關(guān),津液不足,不能濡潤(rùn)大腸,傳導(dǎo)無(wú)力,則大便艱難。故認(rèn)為便秘的發(fā)生與肝心脾肺腎相關(guān)。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中常規(guī)便秘分型主要為:中氣不足型、津虧腸燥型、脾腎陽(yáng)虛型、氣陰兩虛型[9]。針對(duì)中氣下陷,導(dǎo)致臟器下垂,從而引發(fā)便秘,陳曉光[10]采用補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合穴位貼敷治療,結(jié)果顯示其能夠提高肛門(mén)直腸動(dòng)力,改善排便癥狀。腸道津液不足,運(yùn)化無(wú)力,導(dǎo)致便秘的發(fā)生,孫興偉等[11]使用增液湯加味治療陰液虧虛導(dǎo)致的功能性便秘,治療后有效率為94.12%。針對(duì)氣陰兩虛證,龍包亮[12]采用參芪潤(rùn)腸湯治療76例氣陰兩虛型慢性功能性便秘,顯示參芪潤(rùn)腸湯加減效果明顯優(yōu)于聚乙二醇4000散。肝氣郁結(jié),容易導(dǎo)致腑氣不通,氣滯不行,出現(xiàn)大便困難,李家誠(chéng)等[13]采用行氣導(dǎo)滯湯治療肝郁氣滯所致的功能性便秘,治療后對(duì)排便費(fèi)力和腹脹癥狀改善效果較好。針對(duì)脾腎陽(yáng)虛證患者,李文利等[14]使用濟(jì)川煎聯(lián)合生物反饋治療,治療后改善了患者的微循環(huán),緩解患者的焦慮。臨床上辨證施治,均能產(chǎn)生較好的效果,但對(duì)于長(zhǎng)期中藥治療無(wú)效則應(yīng)采用手術(shù)治療。

2.3 益生菌益生菌作為一種微生物,對(duì)腸道黏膜屏障功能、調(diào)節(jié)免疫功能等方面具有很大的功效,對(duì)腹瀉、便秘等具有良好的作用[15]。有研究發(fā)現(xiàn)聚乙二醇聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌散治療功能性便秘患者的癥狀積分、炎癥指標(biāo)均低于單純使用聚乙二醇,其生活質(zhì)量評(píng)分高于單純使用聚乙二醇[16]。Gan等[17]納入92名兒童功能性便秘的患者,結(jié)果顯示益生菌組更能使大便正常。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)益生菌對(duì)于改善腸道功能、便秘癥狀具有促進(jìn)作用,臨床上可以在基礎(chǔ)治療上加用益生菌。

2.4 糞菌移植糞菌移植作為一項(xiàng)新型方法治療便秘,是將健康人糞便中的功能菌群通過(guò)技術(shù)手段轉(zhuǎn)移到便秘患者的胃腸內(nèi),重新建立起正常的菌群[18]。糞菌移植在治療OOC中的研究相對(duì)較少,但已有的研究表示其對(duì)便秘的治療能產(chǎn)生正面的作用。一項(xiàng)針對(duì)100例頑固性功能性便秘的研究顯示,糞菌移植聯(lián)合聚乙二醇療效優(yōu)于單用聚乙二醇[19],目前對(duì)于糞菌移植在OOC的治療中還缺乏臨床數(shù)據(jù)觀察,需要進(jìn)一步研究。

2.5 針灸療法針灸治療主要通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的信號(hào)傳導(dǎo),調(diào)節(jié)胃腸道的消化、吸收功能[20]。針灸治療主要以腰骶部和膀胱經(jīng)穴位為主,臨床多選用八髎穴來(lái)針刺[21]。一項(xiàng)研究納入了116例OOC患者,針灸選穴為中脘、大腸俞、腰陽(yáng)關(guān)、腎俞、關(guān)元,結(jié)果顯示針灸聯(lián)合生物反饋治療OOC比單純生物反饋治療效果更佳,能提高胃腸道功能[22]。目前多數(shù)研究均采用針灸聯(lián)合生物反饋、中藥等治療,均取得了良好的效果。

2.6 生物反饋生物反饋(Biofeedback,BF)主要是使用肌電圖傳感器等來(lái)測(cè)量和提供患者的生理反應(yīng),改善患者的肌肉訓(xùn)練,進(jìn)行反饋,達(dá)到治療的目的[23]。BF作為治療OOC的一種可行方法,患者沒(méi)有不良反應(yīng)。沈驍[24]研究80例OOC患者,結(jié)果顯示 BF治療有效率高于經(jīng)皮穴位電刺激治療,很好地改善患者便秘的癥狀。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)BF能夠改善肛管壓力、縮短結(jié)腸運(yùn)輸時(shí)間和提高生活質(zhì)量[25]。目前大多數(shù)研究均是BF聯(lián)合其他治療方式,結(jié)果均顯示聯(lián)合使用效果均優(yōu)于單一使用BF。

2.7 肉毒桿菌毒素肉毒桿菌毒素(Botulinum toxin,BTX)通過(guò)抑制神經(jīng)肌肉的傳遞,將BTX注射到肛門(mén)周?chē)∪馐辜∪馑沙?從而改善OOC癥狀。Kajbafzadeh等[26]研究了60名頑固性便秘兒童,治療后便秘評(píng)分和疼痛評(píng)分均比治療前低,證明注射A型BTX對(duì)于便秘有效,并且成本低、并發(fā)癥少。據(jù)研究,在肛門(mén)直腸環(huán)注射BTX,結(jié)果顯示注射后可以增加排便次數(shù),減少排便時(shí)長(zhǎng),明顯改善排便障礙[27]。目前BTX在便秘疾病中的應(yīng)用研究相對(duì)較少,缺乏一定的支撐。

2.8 骶神經(jīng)刺激骶神經(jīng)刺激(Sacral nerve stimulation,SNS)主要通過(guò)電刺激作用于骶神經(jīng),引起盆底自主纖維興奮性的改變。最初SNS主要用于泌尿系統(tǒng)疾病,目前發(fā)現(xiàn)SNS還能用于大便失禁和便秘患者,SNS治療便秘的療效仍存在爭(zhēng)議,其對(duì)胃腸動(dòng)力的作用機(jī)制尚不完全清楚[28]。李惠[29]觀察110例患者,結(jié)果顯示SNS能對(duì)患者的胃腸道功能產(chǎn)生正面的作用。Besend?rfer等[30]通過(guò)觀察17名經(jīng)過(guò)非侵入性的SNS治療的患者,其中12名患者便秘得到改善。目前的研究表明,SNS的確切療效還有待進(jìn)一步研究,需要更多的證據(jù)來(lái)支撐其對(duì)OOC的作用。

2.9 手術(shù)治療

2.9.1 PPH術(shù)吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH術(shù))是使用吻合器,把齒狀線上方的部分腸黏膜環(huán)形切除,阻斷血液循環(huán),固定懸吊組織,起到止血、改善腫物突出的作用。主要適用于直腸前突、直腸黏膜內(nèi)脫垂,作為一種微創(chuàng)手術(shù),損傷小、恢復(fù)快。童擁軍等[31]研究了140例OOC患者,結(jié)果顯示PPH手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)直腸黏膜柱狀縫扎術(shù)更短、術(shù)后疼痛更輕。

2.9.2 TST術(shù)選擇性痔上黏膜切除術(shù)(TST術(shù))是在PPH的基礎(chǔ)上改良的一種新技術(shù),主要應(yīng)用于Ⅲ期、Ⅳ期痔。具有精準(zhǔn)定位、恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),但適應(yīng)范圍較小,且遠(yuǎn)期療效還有待研究。陳小朝等[32]采用TST手術(shù)治療80例OOC患者,總有效率為87.5%,均無(wú)肛門(mén)狹窄、失禁等并發(fā)癥。

2.9.3 STARR術(shù)經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)(STARR術(shù))是采用吻合器選擇性地切除直腸黏膜及黏膜下組織。適用于混合痔、直腸黏膜內(nèi)脫垂等,手術(shù)操作簡(jiǎn)單、時(shí)間短,但應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證。徐樂(lè)臣等[33]研究STARR手術(shù)治療58例直腸前突導(dǎo)致的OOC患者,顯示其能夠緩解患者排便困難的癥狀,排便較術(shù)前通暢。

2.9.4 RPH術(shù)痔瘡自動(dòng)套扎術(shù)(RPH術(shù))是將膠圈套于痔的基底部,通過(guò)膠圈緊縮,阻斷局部血供,慢慢缺血壞死。適用于各期內(nèi)痔,具有操作簡(jiǎn)單、痛苦輕微等優(yōu)點(diǎn),但治療范圍比較局限。吳小玲[34]使用RPH術(shù)研究86例OOC患者,總有效率為97.67%,相比于傳統(tǒng)手術(shù)方式,RPH術(shù)對(duì)于OOC效果更佳,更利于患者創(chuàng)面恢復(fù)。

直腸黏膜切除肌層折疊縫合術(shù)(Delorme術(shù))、經(jīng)肛門(mén)腔鏡切割縫合器直腸前突修補(bǔ)術(shù)(Bresler術(shù))等研究相對(duì)較少,但在治療OOC同樣具備較好的療效。

3 小結(jié)與展望

目前對(duì)OOC的研究不斷深入、輔助檢查不斷完善、治療手段不斷發(fā)展,保守治療與手術(shù)治療均取得了顯著的療效,減輕了患者的痛苦,提高生活質(zhì)量,但OOC病因復(fù)雜且發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚,單純使用保守治療或手術(shù)治療均不能達(dá)到理想的效果。綜上,在治療OOC時(shí),要仔細(xì)詢問(wèn)病史、發(fā)病原因,結(jié)合輔助檢查,嚴(yán)格根據(jù)患者的具體情況,選用個(gè)體化的治療方式,將內(nèi)治與外治結(jié)合、保守與手術(shù)相結(jié)合,從病因與發(fā)病機(jī)制上解決便秘的問(wèn)題。