劉 渝 袁智財 肖 敏

泌尿系結(jié)石是中國泌尿外科最常見疾病之一,隨著人民生活水平的提高,輸尿管結(jié)石的發(fā)病率也越來越高,其對居民的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響,會造成血尿、尿路感染以及劇烈的疼痛等癥狀,輸尿管結(jié)石長時間堵塞輸尿管更會導(dǎo)致腎臟積水,嚴(yán)重的腎臟積水會影響患者的腎功能,甚至?xí)?dǎo)致腎功能衰竭以及尿毒癥等,威脅生命安全。針對結(jié)石,輸尿管軟鏡處理輸尿管上段結(jié)石具有療效確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢。但軟鏡術(shù)后容易出現(xiàn)結(jié)石殘留,殘留結(jié)石存在不能順利排出的可能性,容易再次引起輸尿管梗阻及腎絞痛的發(fā)生。為了患者的身心健康,臨床采用中藥排石湯輔助術(shù)后排石治療,取得了較好的臨床療效,提高了術(shù)后凈石率,減少了患者復(fù)發(fā)幾率,患者生活質(zhì)量得到提升,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年8月—2022年12月就診于重慶市巴南區(qū)中醫(yī)院泌尿外科住院患者60例。采用奇偶數(shù)字法分為治療組和觀察組,各30例。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[1]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn):患者腰痛、血尿等病史經(jīng)過門診超聲檢查、腹部平片或腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管上段結(jié)石、腎結(jié)石,結(jié)石直徑在0.5～2.0 cm者;入組患者均簽署知情同意書。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中“石淋”濕熱下注證辨證標(biāo)準(zhǔn):證候:腰腹疼痛,小便澀痛,尿中帶血,或排尿中斷,排尿時刺痛難忍,大便干結(jié);舌脈:舌紅,苔黃膩,脈弦或數(shù)。符合上述2項主訴,結(jié)合舌脈即可診斷。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重尿路感染;精神障礙者,有嚴(yán)重心肺疾病、凝血障礙、不能耐受全身麻醉者、孕婦、拒絕手術(shù)者;極重度腎積水者;輸尿管解剖結(jié)構(gòu)嚴(yán)重異常者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法2組患者均采用一次性電子輸尿管腎盂鏡。方法:患者全身麻醉成功后,取截石位,常規(guī)消毒鋪巾,通過wolf輸尿管硬鏡順利進入膀胱,找到輸尿管開口處,觀察輸尿管口有無尿液噴出,有尿液順利從輸尿管口噴出再置入泌尿外科專用導(dǎo)絲,沿著導(dǎo)絲進入輸尿管,探查結(jié)石具體位置,如有輸尿管上段結(jié)石,則推至腎盂處,隨后留置泌尿外科專用導(dǎo)絲,通過導(dǎo)絲輸尿管擴張鞘,建立軟鏡通道,完成后退出導(dǎo)絲,通過通道放入一次性電子輸尿管腎盂鏡,找到結(jié)石位置,設(shè)定鈥激光能量0.6 J,頻率20 Hz,置入鈥激光光纖,擊碎結(jié)石,通過取石網(wǎng)籃,取出體積較大的結(jié)石碎片。檢查無較大結(jié)石碎片后退出輸尿管腎盂鏡,留置輸尿管支架。治療組則在此方法的基礎(chǔ)上服用中藥自擬排石湯,藥物組成為:雞內(nèi)金、海金沙各30 g,金錢草60 g,黃芪20 g,石韋、白茅根、澤瀉、車前子、木通、瞿麥各10 g,甘草8 g,冬葵子、萹蓄各20 g,牛膝15 g,滑石25 g。持續(xù)服用2周,并每日飲水2000 ml。2組患者均在術(shù)后4周行泌尿系彩超檢查殘留結(jié)石的具體情況。

1.3.2 觀察指標(biāo)2組患者治療前后均行泌尿系彩超以及評估患者的主觀臨床表現(xiàn);比較治療前后是否有結(jié)石殘留或者殘留結(jié)石的具體大小以及臨床癥狀是否得到改善。

1.3.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn):顯效:影像學(xué)檢測結(jié)果顯示結(jié)石消失,殘留碎石大小≤0.3 cm;有效:影像學(xué)顯示結(jié)石縮小,結(jié)石形狀呈碎石狀,殘留結(jié)石大小 ≤0.4 cm;無效:未達上述標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)療效參照《尿石癥中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范(試行)》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定:顯效:患者結(jié)石排凈,臨床癥狀消失,經(jīng)腹部X 線、B 超檢查提示結(jié)石全部排出;有效:患者臨床癥狀明顯改善,經(jīng)腹部X線、B超檢查提示結(jié)石部分排出;無效:患者臨床癥狀無變化或加重,經(jīng)腹部X線、B 超檢查提示結(jié)石體積≥0.5 cm。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床癥狀改善比較治療組臨床癥狀改善率明顯高于觀察組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床癥狀改善比較 (例,%)

2.2 2組患者排石率比較治療后,治療組排石率較觀察組高,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者排石率比較 (例,%)

3 討論

上尿路結(jié)石,在中醫(yī)學(xué)中根據(jù)其臨床癥狀歸屬于“石淋”的范疇,“淋”在較早的古書中與“癃”的含義相似。石淋之病名,最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》,此后《諸病源候論》又對“石淋”進行了論述[4]?！吨T病源候論》[5]曰:“石淋者,淋而出石也。腎主水,水結(jié)則化為石,故腎客沙石。腎虛為熱所乘,熱則成淋,其病之狀,小便則莖痛,尿不能卒出,痛引少腹,膀胱里急,沙石從小便道出,甚者塞痛令悶絕”?！蹲C治準(zhǔn)繩》云:“淋病必由熱甚生濕,濕生則水液渾,凝結(jié)而為淋……及飲食痰積滲入者,則皆成淋”?！吨胁亟?jīng)》云:“虛傷真氣,邪熱漸強,結(jié)聚而成砂;又如以水煮鹽,火大水少,鹽漸成石”。所以,后世醫(yī)家多認(rèn)為,石淋為下焦?jié)駸峋锰N,煎熬津液,日積月累,雜質(zhì)結(jié)為砂石,滯留于腎或膀胱[6]。此病主要是由于濕熱蘊結(jié)下焦;或因情志抑郁,氣滯不宣,郁而化火,熱移下焦;或因飲食不節(jié),過食辛熱肥甘之品;或嗜酒太過,釀成濕熱,注于下焦,濕熱蘊積,尿液受其煎熬,日積月累致使尿中結(jié)成砂石[7]。石淋患者在發(fā)生絞痛時是濕熱癥狀表現(xiàn)最明顯的時候,運用清熱利濕、行氣活血、通淋化石的治法,可恢復(fù)腎與膀胱的氣化,加速排石[8]。

泌尿系結(jié)石屬于泌尿外科常見疾病之一,中國成人發(fā)病率高達6%,上尿路結(jié)石占全部泌尿系結(jié)石的90.6%[9]。上尿路結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)為疼痛和血尿,且結(jié)石直徑較大的患者常因結(jié)石梗阻引發(fā)尿路感染,若排除梗阻的時間不及時,則可能引發(fā)尿膿毒血癥、腎功能損害等并發(fā)癥,繼而嚴(yán)重影響患者的身體健康[10]。臨床上多采用手術(shù)治療的方式解決上尿路結(jié)石引起的疼痛及梗阻癥狀,目前常見的有傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)、微創(chuàng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)、腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)等。體外沖擊波碎石屬于間接碎石,可能需要多次碎石,體外碎石后,結(jié)石碎塊會引起腎絞痛、石街、感染、梗阻、殘石再生長等,因此需要盡快地將碎塊排出體外[11]。經(jīng)皮腎鏡雖然清石率較高,但手術(shù)風(fēng)險性相對較大,并且容易引起發(fā)熱、腎盂腎炎、尿膿毒血癥等感染并發(fā)癥,住院時間相對較長[12]。腹腔鏡下輸尿管切開取石主要適用于體外沖擊波碎石、內(nèi)鏡手術(shù)存在禁忌證或手術(shù)失敗,或同時伴有需要腹腔鏡手術(shù)處理的伴發(fā)病,如腎集合系統(tǒng)解剖異常、輸尿管狹窄等[13]。與其他術(shù)式相比,輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石微創(chuàng)性更佳、治療效果更好,患者術(shù)后恢復(fù)更快,較其他碎石方法帶來的獲益更大,現(xiàn)已廣泛用于臨床,手術(shù)操作趨于成熟。隨著設(shè)備的不斷更新,近年該技術(shù)不斷被用于泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療,適應(yīng)證逐漸擴寬[14]。但是鑒于輸尿管軟鏡處理結(jié)石的局限性,輸尿管軟鏡術(shù)后,都會存有殘留結(jié)石,需要靠自身排出體外。根據(jù)研究表明,輸尿管軟鏡碎石術(shù)后,直徑>4 mm 的殘余結(jié)石,其1年內(nèi)有很大的概率出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)、發(fā)生并發(fā)癥,需要再次手術(shù)的可能性[15]。所以盡早排出體外殘余結(jié)石是非常重要的。

本研究主要觀察患者術(shù)后口服排石湯4周后的臨床癥狀及排石率改善情況。排石湯以金錢草、雞內(nèi)金、海金沙為君藥,金錢草能夠軟堅散結(jié)、通淋化石,三藥合用具有滲水利濕、清熱的作用可以清除下焦、膀胱之濕熱[16]。車前子性寒,味甘,可清熱利濕、通利小便;瞿麥為苦寒降泄之品,能清利膀胱濕熱,有利尿通淋之功效;白茅根可清熱利尿、涼血止血,三者互為臣藥,可以達到利尿通淋、清熱燥濕之功效,幫助患者更有利地排除殘留結(jié)石。石韋性微寒,味苦、甘,可淋瀝澀痛、利尿通淋;澤瀉性寒,味甘、淡,可利水滲濕、瀉熱;木通性寒、味苦,具有利尿消腫、清熱去火之功效;滑石性寒、味甘、淡,具有利水通淋之功,并能起到抗菌的效果;萹蓄、冬葵子均具有利水通淋的功效。甘草性平,味甘,可緩急止痛、清熱解毒、調(diào)和諸藥。諸藥聯(lián)用,共奏清熱利濕、通淋排濕、益氣化瘀之功效[17]。

現(xiàn)代藥理研究表明,雞內(nèi)金有顯著抗尿路結(jié)石作用,能降低腎結(jié)石的發(fā)生率、腎結(jié)石量和腎臟損傷程度,降低尿液中尿酸和草酸含量、血清肌酐、尿素氮和尿酸含量、腎組織草酸和鈣含量,同時增加腎組織和尿液中鎂、超氧化物歧化酶水平[18]。金錢草對腎臟中草酸鈣結(jié)晶生長有抑制作用,使腎臟中含鈣量、鈣沉著率均明顯降低。同時,可擴張輸尿管,增強利尿作用以促進殘留結(jié)石排出。并且金錢草總黃酮能減少草酸鈣誘導(dǎo)的腎組織氧化應(yīng)激,減少草酸鈣晶體形成[19]。海金沙提取物可以顯著降低腎臟過氧化物、鈣含量、草酸鹽含量,可使腎草酸鹽沉積物的數(shù)量明顯下降,并且能增加輸尿管上段的壓力,可以更有效地將殘留結(jié)石排出體外[20]。車前子、瞿麥可以有效地幫助體內(nèi)尿酸、尿素、氯化鈉的排泄,進一步降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率;白茅根具有凝血、利尿、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用,可有效緩解結(jié)石引發(fā)的疼痛;澤瀉具有提高尿流量,降低草酸鈣、尿酸等各種結(jié)晶鹽溶度積,促進結(jié)石排出的作用;木通、石韋具有可擴張血管、利尿、清熱、鎮(zhèn)痛等作用,還可溶解結(jié)石,將其排出體外[21]。

綜上所述,術(shù)后2組患者臨床癥狀消失率比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義;2組清除結(jié)石顯效率及有效率比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。說明中藥湯劑聯(lián)合一次性輸尿管電子腎盂內(nèi)窺鏡針對上尿路結(jié)石治療效果可靠,能夠有效清除術(shù)后殘余結(jié)石,降低腎絞痛復(fù)發(fā)率,因此值得推廣。