王艷杰 田 偉 胡 越 劉艷剛

胃癌(Gastric Cancer)是臨床最常見的癌癥之一,據(jù)國際癌癥研究機構(gòu)(International Agency for Research on Cancer)研究顯示,2018年全球胃癌新增病例超過100萬例,成為全球最常診斷癌癥的第5位,且東亞國家發(fā)病率明顯較高[1]。目前對于Ⅱ/ⅢA期、人表皮生長因子受體2(Her-2)陰性、錯配修復蛋白正常/微衛(wèi)星穩(wěn)定(pMMR/MSS)的胃癌患者圍術(shù)期接受FOLFOX方案的化療仍為可選擇的治療方案之一,但化療導致的惡心嘔吐(Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting,CINV)等胃腸道不良反應(yīng)可引起電解質(zhì)紊亂、情緒低落、營養(yǎng)不良等現(xiàn)象,尤其在化療早期即可出現(xiàn)惡心嘔吐,繼而使患者難以堅持完整的化療周期,最終影響胃癌的治療。因此,預防和治療CINV顯得尤為重要?，F(xiàn)代臨床上常用阿瑞匹坦、昂丹司瓊、地塞米松、甲氧氯普胺等藥物防治 CINV,但臨床療效參差不一,尤其是阿瑞匹坦雖然療效好,但許多患者不愿接受其昂貴的價格。本研究采用耳穴壓豆聯(lián)合口服中藥湯劑防治胃癌術(shù)后CINV 26例,并與鹽酸昂丹司瓊防治CINV 26例對照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月—2022年12月于北京裕和中西醫(yī)結(jié)合康復醫(yī)院腫瘤中心住院的Ⅱ/ⅢA期52例胃癌術(shù)后患者。隨機分為2組,各26例。治療組中男性15例,女性11例;中位年齡59歲。對照組中男性14例,女性12例;中位年齡56歲。2組的基線情況比較,具有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基線情況比較 (例,

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷標準:參照《胃癌規(guī)范化診療指南(試行)》[2]診斷為Ⅱ/Ⅲ期胃癌。符合《胃癌診療規(guī)范(2018年版)》[3]的TNM分期標準。中醫(yī)診斷標準:參照《中醫(yī)腫瘤學》[4]對胃癌進行辨證分型,共有肝胃不和型、痰濕凝結(jié)型、胃熱傷陰型、氣滯血瘀型、脾胃虛寒型、氣血兩虛型 6 種證型。

1.3 納入標準①病理確診為胃癌,且分期為Ⅱ/ⅢA期;②免疫組化及基因檢測證實為Her-2陰性且pMMR/MSS;③治療開始前均已接受至少2個周期的FOLFOX方案化療;④肝腎功能、血常規(guī)等實驗室指標提示無化療禁忌證。

1.4 排除標準①患2種及以上惡性腫瘤;②參與本研究前3個月內(nèi)接受過大劑量放療;③存在嚴重的心臟、腎臟、肝臟基礎(chǔ)疾病或血糖控制不理想;④合并嚴重的自身免疫性疾病;⑤存在明確的心理、精神疾病病史。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組采用FOLFOX方案化療:奧沙利鉑注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準字 H20213313,規(guī)格:50 mg/10 ml)85 mg/m2靜脈滴注,第1天;注射用亞葉酸鈣(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準字 H20023636,規(guī)格:0.1 g/支)400 mg/m2,靜脈滴注,第1天;氟尿嘧啶注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司,國藥準字 H12020959,規(guī)格:0.25 g/10 ml)400 mg/m2靜脈推注,第1天,繼以氟尿嘧啶注射液2400 mg/m2,持續(xù)泵入46 h。14 d為1個周期?；熼_始前30 min,常規(guī)給予鹽酸昂丹司瓊注射液(齊魯制藥有限公司,國藥準字 H10970065,規(guī)格:4 ml/8 mg)8 mg靜脈注射。

1.5.2 治療組①西醫(yī)治療:同對照組。②耳穴壓豆治療:取穴:雙耳神門、內(nèi)分泌、脾、肝、賁門、胃、交感。操作:75%酒精棉簽常規(guī)消毒上述穴位,待酒精干后,用鑷子夾取粘有王不留行籽的耳穴貼壓在穴位上,再用手指按壓耳穴,由輕到重,以患者出現(xiàn)酸、麻、脹、痛、熱,但能忍受為度。囑患者每日按壓所有穴位3次,每次共按壓 5 min。為防止耳穴貼脫落及貼壓時間過長致耳部不適影響療效(如耳穴貼壓處疼痛影響夜間睡眠),囑患者每日共貼壓12 h,每日更換1次,連續(xù)5 d。③中藥湯劑治療:采用旋覆代赭湯[旋覆花(包煎)120 g,赭石60 g,姜半夏45 g,生姜210 g,人參90 g,大棗60 g]辨證加減治療,肝胃不和型加炙甘草20 g,山楂150 g,雞內(nèi)金120 g;痰濕凝結(jié)型加陳皮120 g,茯苓120 g,薏苡仁120 g;胃熱傷陰型人參改沙參120 g,石斛90 g,雞內(nèi)金120 g;氣滯血瘀型人參改丹參90 g,加柴胡90 g,青皮90 g,炒山楂200 g,雞內(nèi)金120 g;脾胃虛寒型人參改黨參150 g,白術(shù)90 g,生姜改干姜200 g;氣血兩虛型加山藥120 g,雞內(nèi)金120 g,茯苓120 g,每周1劑,取6 L水浸泡3 h,煎煮1 h得藥液1400 ml,于化療當日開始早晚餐后半小時,各溫服100 ml,共服藥7 d。

1.6 療效判定標準比較患者治療期間急性惡心嘔吐(24 h內(nèi)發(fā)生的惡心嘔吐)的控制率;比較2組患者惡心、嘔吐程度。以美國國立癌癥研究所通用毒性標準(NCI-CTC)[5]評價惡心、嘔吐程度。①惡心:0度:無惡心;I度:可進食,食量正常;Ⅱ度:食量明顯下降,但可進食;Ⅲ度:不能進食。②嘔吐:0度:無嘔吐;Ⅰ度:24 h內(nèi)1次;Ⅱ度:24 h內(nèi)2～5次;Ⅲ度:24 h內(nèi)6～10次;Ⅳ度:24 h內(nèi)>10次或需輸液。參照世界衛(wèi)生組織(WHO)對抗癌藥物的毒性及不良反應(yīng)標準[6]。完全緩解:無嘔吐;部分緩解:每日嘔吐1～2次;輕微緩解:每日嘔吐3～5次;無任何緩解:每日嘔吐超過5次?？傆行?(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者急性惡心嘔吐發(fā)生率比較治療組急性惡心嘔吐發(fā)生率較對照組明顯下降,P<0.05,差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 2組患者急性惡心嘔吐發(fā)生率比較 (例,%)

2.2 2組患者化療第1周惡心及嘔吐程度比較2組化療第1周不同程度惡心發(fā)生率比較,結(jié)果提示差異無統(tǒng)計學意義。見表3。2組不同嘔吐程度發(fā)生率比較,結(jié)果提示治療組與對照組在第1天、第2天、第4天不同程度嘔吐發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學意義,P<0.05,化療期間惡心及嘔吐發(fā)生程度均隨著治療天數(shù)增加而不斷減輕。見表4。

表3 2組患者惡心發(fā)生率比較 (例,%)

表4 2組患者嘔吐發(fā)生率比較 (例,%)

2.3 2組患者臨床療效比較2組治療后臨床癥狀均好轉(zhuǎn),且治療組較對照組完全緩解率較高,輕微緩解率較低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組總有效率分別為100%(26/26)、65.4%(17/26),治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者臨床療效比較 (例,%)

3 討論

中醫(yī)認為,化療相關(guān)惡心嘔吐(CINV)病位在胃,涉及肝、脾,化療藥物攻伐太過,至脾胃受損,運化無權(quán),樞機不利,治療當以理氣和胃、燥濕運脾、降逆止嘔為主。故筆者治療時采用耳穴壓豆及口服中藥湯劑,內(nèi)外協(xié)同的綜合手段,以期改善癥狀?！夺t(yī)學真經(jīng)》言:“十二經(jīng)脈上終于耳”,提示全身經(jīng)脈匯聚于耳,耳與全身臟腑經(jīng)絡(luò)密切聯(lián)系,故中醫(yī)學認為刺激耳穴可有效作用于全身經(jīng)絡(luò),調(diào)整臟腑功能。本研究選取耳穴的神門、內(nèi)分泌、脾、肝、賁門、胃、交感。其中,神門具有寧心安神、鎮(zhèn)靜止吐之功;內(nèi)分泌能調(diào)節(jié)臟腑、疏通經(jīng)絡(luò);脾可益氣健脾、和中止嘔;肝能條達氣機、疏肝和胃以止嘔;賁門為止吐要穴;胃具有調(diào)中焦、和脾胃、理氣降逆之用;交感能調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能,緩解因迷走神經(jīng)興奮而產(chǎn)生的惡心、嘔吐。諸穴合用,共奏益氣健脾、降逆止嘔、調(diào)暢氣機、寧心安神之功。旋覆代赭湯出自《傷寒論》,具有降逆化痰、益氣和胃之功效,有研究證實,其在治療反流性食管炎、頑固性呃逆、膽汁反流性胃炎、化療后嘔吐、糖尿病胃輕癱、慢性咽炎、美尼爾綜合征等方面具有較好的臨床療效[7]?；诰W(wǎng)絡(luò)藥理學研究發(fā)現(xiàn),旋覆代赭湯主要有效成分有119個,通過GO和KEGG富集分析發(fā)現(xiàn),其治療CINV是通過HIF-1、PI3K/Akt和TNF等信號通路發(fā)揮止吐作用[8]。王旺勝等[9]發(fā)現(xiàn)耳穴埋豆(選穴:脾、胃、皮質(zhì)下、交感等穴位)聯(lián)合帕洛諾司瓊較單純使用帕洛諾司瓊明顯降低了胃癌化療后的惡心嘔吐干嘔等反應(yīng),減少發(fā)生頻率,降低嚴重程度,并縮短了經(jīng)歷時間?？壮康萚10]對接受 SOX方案化療的胃癌患者采用耳穴穴位(神門、胃、交 感、皮質(zhì)下、脾和肝)貼壓持續(xù)21 d,患者每天按壓相關(guān)耳穴3次,每次不少于3 min,結(jié)果發(fā)現(xiàn)耳穴貼壓可以有效降低胃癌患者口服SOX化學治療藥物引起的相關(guān)惡心、嘔吐和腹瀉癥狀的嚴重程度及持續(xù)時間。

楊海寧等[11]給予DCF方案化療期間胃癌患者溫通針法,結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組患者治療14 d時的胃脘脹痛、惡心嘔吐、神疲乏力、氣短懶言、便溏的證候積分較治療前均升高,且對照組顯著高于觀察組;治療14 d時觀察組的嘔吐程度及嘔吐發(fā)生率與對照組比較,差異有統(tǒng)計學意義。冷靜等[12]對胃癌患者在化療前予以鹽酸托烷司瓊靜脈滴注,觀察組在此基礎(chǔ)上服用小半夏湯,結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組惡心控制有效率為70%,對照組為26%,2組比較差異有統(tǒng)計學意義;觀察組嘔吐控制有效率為46%,對照組為16%,差異有統(tǒng)計學意義。目前較多臨床研究均證實化療期間給予中醫(yī)藥治療方法可進一步改善患者的惡心嘔吐癥狀。本研究中,2組患者在化療前均給予昂丹司瓊止嘔治療,治療組加用耳穴壓豆及口服中藥湯劑,治療組的急性惡心嘔吐發(fā)生率較對照組有明顯下降,差異有統(tǒng)計學意義。2組不同嘔吐程度發(fā)生率比較,結(jié)果提示治療組與對照組在第1、2、4天不同程度嘔吐的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義。以化療開始1周內(nèi)惡心嘔吐的最高程度作為評估療效的指標,結(jié)果提示,治療組較對照組完全緩解率較高,輕微緩解率較低。本研究提示,采用耳穴壓豆配合口服中藥湯劑的綜合手段與西醫(yī)常規(guī)止吐藥物聯(lián)合使用可起到協(xié)同作用,改善胃癌術(shù)后患者化療期間惡心嘔吐癥狀。

有研究顯示旋覆代赭湯對于化療相關(guān)惡心嘔吐無預防作用[13],筆者認為按照《傷寒論》原著之旋覆代赭湯方(旋覆花三兩、人參二兩、生姜五兩、赭石一兩、炙甘草三兩、制半夏半升、大棗十二枚)換算為現(xiàn)代度量衡制度則每味藥物的劑量應(yīng)該為旋覆花135 g,赭石45 g,制半夏500 g,人參90 g,生姜225 g。用量均較大,而現(xiàn)代臨床運用中諸藥常常以9～15 g者多見,古今對比,降逆止嘔療效自然差強人意。筆者效仿《傷寒論》用藥劑量,采用1周所用藥物劑量用大容量煎藥機,1次煎煮7日用量,每次取100 ml溫服,臨床觀察止吐效果顯著。筆者認為有必要在臨床應(yīng)用中就旋覆代赭湯方不同藥物劑量與止吐療效進行進一步研究。由于本研究納入樣本量較小,在化療第1～7天的隨訪觀察中未能發(fā)現(xiàn)研究對象不同惡心程度之間的變化差異,也未對化療期間食欲下降情況進行詳細評價比較,未來擬進一步增加樣本量,做進一步觀察。