李 然，凌 茜，朱曉玲，王光憲

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬巴南醫(yī)院，重慶 401320）

近年來醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展迅速，對影像科的技術(shù)、診斷也提出了更高的要求。放射科報告對患者下一步的診療起到重要的參考作用，一份規(guī)范、高質(zhì)量的報告可以反映放射科醫(yī)師的整體專業(yè)素養(yǎng)和業(yè)務(wù)能力[1]。因此，如何培養(yǎng)出優(yōu)秀的放射科醫(yī)師，使其書寫的報告更規(guī)范化、專業(yè)化，從而最大限度地滿足臨床醫(yī)師和患者的需求，是臨床教育工作者面臨的重要問題。

目前，大多數(shù)高校對放射科實習(xí)生的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則中僅僅只對書寫疾病的種類、報告數(shù)量做出了相應(yīng)要求，而對實習(xí)生的報告質(zhì)量并沒有提出非常明確的量化指標(biāo)。鑒于放射科報告質(zhì)量在臨床工作和教學(xué)中的重要性，近年來，各個基地已逐漸采用各種方式對實習(xí)生的報告質(zhì)量進(jìn)行量化評價。本研究以培養(yǎng)放射科實習(xí)生診斷思維嚴(yán)謹(jǐn)性和規(guī)范性為宗旨，以提高放射科實習(xí)生的報告質(zhì)量為目的，以乳腺MRI 影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）為例，將結(jié)構(gòu)式報告和評分系統(tǒng)運用到放射科實習(xí)生教學(xué)過程中，探討其對實習(xí)生的培養(yǎng)價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇10 名2019 級醫(yī)學(xué)影像學(xué)本科實習(xí)生作為研究對象，其學(xué)制均為5 年，本研究獲得所有研究對象的同意。

1.2 研究方法

我們采用實驗對比的方法進(jìn)行研究，將10 名實習(xí)生隨機(jī)分為實驗組和對照組，每組5 人。實驗組中男性3 人，女性2人；對照組中男性2 人，女性3 人。所有學(xué)生之前均未系統(tǒng)地接受過有關(guān)于BI-RADS 的專業(yè)培訓(xùn)。

本研究分為3 個階段，第一階段（2022 年8 月）由我教研室1 位具有多年工作經(jīng)驗的胸部診斷組副主任醫(yī)師對兩組實習(xí)生進(jìn)行有關(guān)于BI-RADS MRI 結(jié)構(gòu)式報告的專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要參照BI-RADS（2013 版）的乳腺MRI 結(jié)構(gòu)式報告模板，包括報告框架、臨床評估、乳腺整體評估、病灶大小、位置、形態(tài)及邊緣、伴隨征象、強(qiáng)化特點、分級標(biāo)準(zhǔn)等。尤其是對乳腺實質(zhì)背景強(qiáng)化、非腫塊強(qiáng)化等實習(xí)生較少接觸的征象進(jìn)行重點講述，培訓(xùn)課時為10 學(xué)時，見表1。第二階段（2022 年9—10 月）為實戰(zhàn)模擬階段，挑選30 個已得到病理證實的乳腺MRI 病例作為模擬測試病例，其中乳腺癌15 例，乳腺腺瘤3 例，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤3 例，漿液性乳腺炎2 例，乳腺葉狀腫瘤3 例，乳腺腺病2 例，乳腺增生2 例。對照組按照傳統(tǒng)的自由式報告在PACS系統(tǒng)上調(diào)用模板書寫報告，實驗組按照結(jié)構(gòu)式報告的方式在系統(tǒng)上對相關(guān)選項進(jìn)行勾選，在必要時輸入相關(guān)文字，然后點擊“確定”生成報告。報告書寫完畢后實習(xí)生可自行查看標(biāo)準(zhǔn)報告并與之對比進(jìn)行自學(xué)，最后由帶教教師收集實習(xí)生在書寫該報告時遇到的各種問題，經(jīng)過相關(guān)分析后統(tǒng)一講解答疑。第三階段（2022 年11 月—2023 年6 月）為研究階段，對照組和實驗組按照第二階段的模式開始正式書寫日常的乳腺MRI 報告。

表1 MRI/BI-RADS 培訓(xùn)內(nèi)容Table 1 MRI/BI-RADS training content

1.3 培訓(xùn)效果評價

在PACS 上調(diào)閱研究初期（2022 年11 月—2023 年2 月）和研究后期（2023 年3—6 月）兩組實習(xí)生所書寫的乳腺MRI 報告，刪除部分資料不全、圖像模糊者，最后每個時間段每組隨機(jī)選擇100 份，每位實習(xí)生20 份乳腺MRI 報告作為評價對象。從報告評分、失分模塊、報告完成時間、受試者體驗度調(diào)查等4 個方面進(jìn)行評價。我科PACS 系統(tǒng)升級后已嵌入了報告評分系統(tǒng)，我教研室專家可通過該系統(tǒng)對實習(xí)生的報告進(jìn)行評分，評價模塊主要包括病變定位不清、直接征象與間接征象描述不清、重大誤診漏診、錯別字、結(jié)構(gòu)混亂、未測量大小、左右寫反、定性錯誤等，每個模塊按照其重要程度賦予不同的分值。專家可在相應(yīng)選項勾選進(jìn)行扣分，最后得出報告相應(yīng)得分，利用統(tǒng)計功能還可對各個評價模塊進(jìn)行統(tǒng)計分析。每份報告的完成時間由PACS 系統(tǒng)自動記錄，精確到每分。受試者體驗度調(diào)查只針對實驗組，其內(nèi)容包括7 個項目，為是非題，具體為節(jié)省書寫報告時間、操作方便、有利于提升報告質(zhì)量、有利于提高醫(yī)師診斷水平、內(nèi)容過于煩瑣、規(guī)范診斷思維和書寫習(xí)慣、推薦運用于實習(xí)生教學(xué)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)使用SPSS18.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，用t 檢驗分析兩組實習(xí)生在研究初期、研究后期報告評分的差異和報告完成時間的差異。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 報告評分分析及完成時間分析

實驗組在研究后期較研究初期的報告得分高（P<0.05），且研究后期實驗組的報告評分高于對照組（P<0.05）。兩組在研究后期的報告完成時間較研究初期都有縮短（P<0.05），且實驗組在研究后期的報告完成時間短于對照組（P<0.05），見表2。

表2 放射科兩組實習(xí)生乳腺MRI 報告評分及報告完成時間比較（±s）Table 2 Comparison of breast MRI report scores and date of report completion between two groups of interns in radiology department（±s）

表2 放射科兩組實習(xí)生乳腺MRI 報告評分及報告完成時間比較（±s）Table 2 Comparison of breast MRI report scores and date of report completion between two groups of interns in radiology department（±s）

組別 報告評分/分完成時間/min研究后期 t實驗組對照組P 研究初期85.1±4.1 81.3±7.4 11.21 0.069 P 0.034 0.061 12.81 16.12研究后期 t 17.23 19.24 0.020 0.042 tP 94.9±2.6 87.5±4.2 16.34 0.021研究初期16.1±2.8 15.2±1.9 13.84 0.782 9.6±2.1 11.7±1.6 10.28 0.632

2.2 報告評分系統(tǒng)主要模塊失分分析

我教研室的報告評分系統(tǒng)不僅可以得出總分，還可以對各個模塊的扣分情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。兩組在研究后期的錯誤率都逐漸降低，對照組在間接征象描述不清、重大漏診、錯別字、左右寫反、定性錯誤等模塊上仍有失分，而實驗組在研究初期出現(xiàn)2 次左右寫反、9 次定性錯誤，在實驗后期則只出現(xiàn)4 次定性錯誤，在其他模塊上均無失分。

2.3 受試者體驗度調(diào)查結(jié)果分析

在10 名實習(xí)生中，有7 人均認(rèn)為結(jié)構(gòu)式報告可以節(jié)省工作時間、有利于提升報告質(zhì)量、可以規(guī)范診斷思維和書寫習(xí)慣，推薦運用到實習(xí)生教學(xué)中；8 人認(rèn)為操作方便；但有1 人認(rèn)為內(nèi)容過于煩瑣，尤其是書寫診斷較為明確的良性病變MRI 報告時，陰性的間接征象敘述較多，報告顯得多余和呆板。

3 討論

結(jié)構(gòu)式報告的運用明顯提高了放射科報告的價值。一份合格的放射科報告，應(yīng)具有結(jié)構(gòu)簡潔、內(nèi)容完整、用詞規(guī)范、結(jié)合臨床、易讀易理解、結(jié)論明確等特點，這樣才能為臨床診斷和后續(xù)治療提供重要的依據(jù)[2-3]。從放射科報告的發(fā)展歷程來看，存在自由式報告和結(jié)構(gòu)式報告兩個模式，自由式報告具有強(qiáng)烈的個人風(fēng)格，而結(jié)構(gòu)式報告則對報告的排版和相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了明確的規(guī)定，對報告所使用的專業(yè)詞匯亦進(jìn)行了規(guī)范[4]，其內(nèi)容完整、排版規(guī)范、條理性強(qiáng)、結(jié)構(gòu)統(tǒng)一，結(jié)論能清楚地傳遞診斷信息[5]。目前國內(nèi)外有很多學(xué)者都對結(jié)構(gòu)式報告進(jìn)行了系統(tǒng)性研究，證實了其可以提高放射科報告的質(zhì)量，并得到了臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)可[6]。

3.1 結(jié)構(gòu)式報告有利于提高實習(xí)生的報告質(zhì)量

在我們的研究中，研究后期實驗組的報告評分高于對照組（P<0.05），證明結(jié)構(gòu)式報告可以顯著提高實習(xí)生的報告質(zhì)量。通過分析評價模塊我們發(fā)現(xiàn)，實驗組研究后期在間接征象描述不清、漏診、錯別字等3 個模塊上沒有失分，證明結(jié)構(gòu)式報告可以在很大程度上降低報告中低級失誤的出現(xiàn)率。至于實驗組在研究后期仍存在4 次定性錯誤，可能與病變影像表現(xiàn)不典型、學(xué)生的經(jīng)驗不夠豐富有關(guān)。對照組的實習(xí)生雖然同樣進(jìn)行了乳腺MRI 報告書寫的相關(guān)培訓(xùn)，但是由于其采用傳統(tǒng)的自由式文本來書寫報告，而該方式受到醫(yī)生個人習(xí)慣、閱片順序、工作狀態(tài)、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)甚至語法基礎(chǔ)的影響，不可避免地會出現(xiàn)報告結(jié)構(gòu)混亂、錯別字、漏診、專業(yè)術(shù)語不規(guī)范、邏輯不清等情況，從而造成臨床醫(yī)師不能很好地解讀報告中的有用信息，使得原本很有價值的影像檢查大打折扣[3]。結(jié)構(gòu)式報告格式規(guī)范、固定，涵蓋了BI-RADS MRI 報告中所有內(nèi)容，醫(yī)生只需要進(jìn)入界面進(jìn)行勾選，必要時輸入部分文字即可完成一份報告，從而明顯減少了傳統(tǒng)式報告的缺陷，提高了報告的質(zhì)量。

3.2 結(jié)構(gòu)式報告和評分系統(tǒng)帶來了全新的教學(xué)模式

實習(xí)生教育是帶教導(dǎo)師傳授和自學(xué)相結(jié)合的過程，而結(jié)構(gòu)式報告也可以成為新的自學(xué)媒介[7]。通過受試者體驗度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，所有實習(xí)生都認(rèn)為結(jié)構(gòu)式報告的使用可以規(guī)范其診斷思維，提高他們的診斷水平。首先，規(guī)范化、全面的報告書寫內(nèi)容和專業(yè)術(shù)語可以在書寫報告時潛移默化地將有價值的信息傳遞給他們，經(jīng)過反復(fù)填寫各項內(nèi)容可以加深實習(xí)生對該疾病各種影像學(xué)征象的認(rèn)識，將每個應(yīng)該書寫的細(xì)節(jié)形成一種習(xí)慣。另外，規(guī)范化的報告書寫格式和步驟還可以培養(yǎng)實習(xí)生書寫的邏輯性和嚴(yán)謹(jǐn)性[8]。目前很多實習(xí)基地都把報告內(nèi)容、細(xì)節(jié)等方面的培訓(xùn)放在第一位，往往忽視了在閱片順序、報告結(jié)構(gòu)書寫等方面的培訓(xùn)，從而造成實習(xí)生在書寫報告時出現(xiàn)漏診、報告條理混亂等情況。通過學(xué)習(xí)結(jié)構(gòu)式報告設(shè)置的格式、診斷思路和分級標(biāo)準(zhǔn)，可使實習(xí)生在診斷疾病時思路更加清晰，定性診斷也更有信心。評分系統(tǒng)的嵌入可以更好地量化評價實習(xí)生的報告質(zhì)量，通過對失分點的統(tǒng)計分析能使實習(xí)生更準(zhǔn)確地認(rèn)識到自己常犯的錯誤，如左右寫反、乳腺強(qiáng)化曲線認(rèn)識不準(zhǔn)確等，使得學(xué)習(xí)更加有的放矢。

3.3 結(jié)構(gòu)式報告提高了工作效率

通過對兩組報告完成時間的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，對照組和實驗組在研究后期的報告完成時間較前都有縮短（P<0.05），這說明隨著工作經(jīng)驗的豐富，實習(xí)生的熟練程度也在逐步提高，對自己所使用的書寫報告模式也越來越熟悉。在研究后期實驗組的報告完成時間略短于對照組（P<0.05），這與實驗組醫(yī)師對結(jié)構(gòu)式報告的熟悉程度提高有關(guān)。另外，結(jié)構(gòu)式報告與自由式報告相比輸入文字較少，在一定程度上節(jié)省了時間。雖然結(jié)構(gòu)式報告有很多優(yōu)勢，已得到很多專業(yè)人士的認(rèn)可，但是我們通過一段時間的運用和調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其模式稍顯呆板，缺乏個性化，比如部分實習(xí)生提出當(dāng)書寫正常乳腺或乳腺增生時，使用結(jié)構(gòu)式報告時顯得內(nèi)容多余、煩瑣。因此，我們也會在今后的工作中進(jìn)一步研究和完善，力爭確定結(jié)構(gòu)式報告應(yīng)用的疾病范圍，達(dá)到系統(tǒng)化和個性化的統(tǒng)一。

總之，結(jié)構(gòu)式報告的出現(xiàn)和推廣使放射科診斷工作的模式發(fā)生了轉(zhuǎn)變，同時也為實習(xí)生的教育提供了新的媒介。實習(xí)生在日積月累中會逐漸適應(yīng)新的教學(xué)和工作模式，使自己的診斷思維更加系統(tǒng)化、精細(xì)化、規(guī)范化，結(jié)合評分系統(tǒng)可以認(rèn)識到自己常犯的錯誤點，從而提高自己的工作效率和學(xué)習(xí)效果。