張曉莉 王夢月 張晨宇 李佳霖 馬軼超 王俊玲 李小麗 韓 瑞 徐 丹 賈天明

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒內(nèi)科（河南鄭州 450052）

染色質(zhì)解旋酶DNA 結(jié)合蛋白2（CHD 2）屬于CHD家族蛋白中的一員，定位于15q.26.1，CHD家族是一組在調(diào)節(jié)染色質(zhì)結(jié)構(gòu)中起重要作用的蛋白質(zhì)，并參與染色質(zhì)結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)、DNA 重組和修復(fù)、細(xì)胞周期調(diào)節(jié)和細(xì)胞分化等過程[1]。CHD 2基因變異與常染色體顯性遺傳疾病發(fā)育性及癲癇性腦病-94（OMIM:615369）相關(guān)，臨床表現(xiàn)多樣。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道不多，本研究對6 例CHD 2基因相關(guān)患者進(jìn)行癲癇和共患病分析，總結(jié)其臨床和遺傳學(xué)特點(diǎn)，加深對CHD2表型的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2020 年7 月至2022 年10 月在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院小兒神經(jīng)內(nèi)科就診的CHD2基因變異所致癲癇患兒的臨床和遺傳學(xué)資料。該研究得到了鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)（倫理批號（2020）醫(yī)倫審第57 號）。每例患兒監(jiān)護(hù)人均簽署了知情同意書。

1.2 基因檢測方法

對于不明原因出現(xiàn)發(fā)育遲緩伴癲癇發(fā)作患兒，病因分析考慮遺傳性可能性大，征得監(jiān)護(hù)人同意并簽字后行家系全外顯子基因檢測。采集患兒及其父母外周靜脈血各3 mL 送賽?；驒z測公司或鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，進(jìn)行高通量全外顯子測序，對篩選發(fā)現(xiàn)的變異，采用一代測序進(jìn)行驗(yàn)證。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)學(xué)會（ACMG）遺傳變異分類標(biāo)準(zhǔn)與指南對突變位點(diǎn)進(jìn)行評級。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照2017年國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）癲癇的分類對患兒癲癇發(fā)作類型以及癲癇綜合征進(jìn)行分類[2]。依據(jù)Griffiths評估量表及韋氏兒童智力量表判斷是否存在發(fā)育遲緩。注意力缺陷多動障礙（ADHD）診斷采用Weiss功能性缺陷程度評定量表及SNAP-Ⅳ父母及教師評定量表。孤獨(dú)癥譜系疾?。ˋSD）診斷采用兒童孤獨(dú)癥評定量表。按照國際精神和行為障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)ICD10為診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)CCMD-3 判定是否存在精神障礙。

1.4 隨訪

每3～6個月通過門診復(fù)診或電話對患兒進(jìn)行隨訪，主要包括治療藥物、發(fā)作情況、發(fā)育指標(biāo)等。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

2.1.1 基本情況 6 例先證者中男5 例，女1 例，5例患者圍生期無異常，1 例為早產(chǎn)兒（例2），出生體重2 200g；2例家族史陽性（例5，例6），例5母親隨訪時年齡33歲，幼兒期有數(shù)次驚厥病史（具體不詳），智力稍低，17歲后逐漸出現(xiàn)幻聽，自言自語，無誘因罵人，未就診，21 歲左右至當(dāng)?shù)厥屑壘癫♂t(yī)院就診，確診精神分裂癥，其妹隨訪時12歲，10歲時癲癇發(fā)作一次，表現(xiàn)為強(qiáng)直陣攣發(fā)作，未治療，無明顯精神障礙，上小學(xué)6 年級，成績差；例6 母親自幼有多次驚厥病史，現(xiàn)口服苯巴比妥（PB），仍有癲癇發(fā)作，智力低下。

2.1.2 癲癇發(fā)作和共患病特點(diǎn) 6例患兒均有癲癇發(fā)作，癲癇發(fā)作起病年齡為1歲8個月至12歲。病程中發(fā)作類型包括局灶性發(fā)作（Fs）3 例次，全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作(GTCS)3例次，眼瞼肌陣攣伴或不伴失神發(fā)作（EMA）2例次，不典型失神發(fā)作（aAS）、痙攣發(fā)作（ES）、肌陣攣發(fā)作（MS）、強(qiáng)直發(fā)作（TS）各1例次。例1于2歲6個月至3歲期間有3次熱性驚厥，11歲6 個月開始無熱發(fā)作；2 例患兒有多種類型發(fā)作，3例診斷綜合征，其中2例診斷Jeavons綜合征（例2、例3），1例診斷Lennox-Gastaut綜合征（例4），2例具有光敏性（例1、例2），見表1。

6 例患兒均合并不同程度的智力障礙，成績差，2 例上幼兒園，2 例上小學(xué)，2 例上初中；3 例合并ADHD，2例合并ASD，1例（例5）合并精神障礙，表現(xiàn)為明顯攻擊性行為，其攻擊性行為隨年齡增長逐漸加重，15 歲后經(jīng)常打人罵人，與癲癇發(fā)作時間無相關(guān)性，初二后退學(xué)；6例患兒運(yùn)動功能均基本正常。

2.2 輔助檢查

2.2.1 血生化檢查 6例患兒血常規(guī)、肝腎心功能、電解質(zhì)、血凝、血同型半胱氨酸、銅藍(lán)蛋白、血氨、血糖、多項(xiàng)遺傳代謝病篩查未見明顯異常。

2.2.2 腦電圖 6例先證者均行長程視頻腦電圖檢查。發(fā)作間期異常放電5例（例1～例5），3例（例2、例3、例4）醒睡各期可見大量廣泛棘波、棘慢波發(fā)放，其中2例（例2、例3）伴有合眼敏感，2例（例1、例2）具有光敏性；3例監(jiān)測到臨床發(fā)作，例2、3監(jiān)測到眼瞼肌陣攣伴或不伴失神發(fā)作，例4監(jiān)測到肌陣攣、強(qiáng)直、痙攣、不典型失神發(fā)作及強(qiáng)直陣攣發(fā)作（圖1）。

圖1 例4Lennox-Gastaut 綜合征腦電圖

2.2.3 遺傳學(xué)檢查 6例患兒均存在CHD2基因變異，新發(fā)突變4例，來源于母親2例；點(diǎn)突變5例，大片段缺失1 例，5 例點(diǎn)突變位點(diǎn)分別為c.4177 A＞T(p.Lys 1393*)、c.2537 G＞T(p.Arg 846 Leu)、c.3791A＞G(p.Glu1264Gly)、c.361C＞T (p.Arg121*)及c.4909 C＞T（p.Arg 1637*），突變位點(diǎn)評級分別為致病、疑似致病、疑似致病、疑似致病、致?。? 例（例6）為15 號染色體大片段缺失，包含CHD 2基因全長；上述突變中4 種為未報道的突變。

2.3 治療及隨訪

6 例患兒隨訪時間為4 個月至2年4個月，末次隨訪時為5歲至15歲10個月，平均隨訪時間19 個月。5 例患兒接受了規(guī)律抗癲癇發(fā)作藥物（AEDs）治療，其中3 例已控制（例1、4、6），1 例發(fā)作緩解（表1）。

3 討論

染色質(zhì)解旋酶DNA 結(jié)合蛋白2 通過重塑染色質(zhì)結(jié)構(gòu)和影響組蛋白乙?；瘉碚{(diào)控基因表達(dá)[3]。在CHD家族的九個成員中，CHD2是唯一一個在人類中被破壞時導(dǎo)致大腦受限的表型的成員[4]。Marfella等[5]于2006 年發(fā)現(xiàn)CHD 2基因缺失的小鼠胚胎表現(xiàn)出普遍的生長緩慢和出生前死亡，表明CHD 2基因在哺乳動物的發(fā)育和長期生存中起著重要作用。

CHD 2基因變異與神經(jīng)發(fā)育障礙有關(guān)，在確診的遺傳性癲癇病例中，CHD 2基因變異的患病率為2.8%[6]。CHD 2基因與癲癇的關(guān)系于2019 年首先由Veredice 等[7]報道，后研究發(fā)現(xiàn)癲癇是CHD 2基因變異患者最常見的臨床表現(xiàn)，據(jù)統(tǒng)計超過90%的患者患有癲癇，具有顯著的光敏性[4，8]。既往文獻(xiàn)報道CHD 2基因變異所致癲癇發(fā)作通常在6 月齡到4歲之間[4，9]，本組6 例先證者均存在癲癇發(fā)作，首次發(fā)作年齡為1歲8個月至12歲，其中3例在4歲后起病，1例患兒12歲開始癲癇發(fā)作，表明CHD2基因變異相關(guān)癲癇首發(fā)年齡差別較大。6 例患者病程中出現(xiàn)的發(fā)作類型多樣，局灶性發(fā)作與GTCS為主。Chen等[6]2020年總結(jié)既往報道的53例患兒中12例具有光敏性特點(diǎn)（22.6%），本組2 例患兒具有光敏性特點(diǎn)（33.4%）。診斷癲癇綜合征3 例，2 例為罕見的Jeavons綜合征，均有合眼敏感，其中僅例2有光敏性，與一般的文獻(xiàn)報道眼瞼肌陣攣伴或不伴失神發(fā)作均有光敏性不同，此種現(xiàn)象于最近也被證實(shí)[10]，另1例為Lennox-Gastaut綜合征。

在大多數(shù)病例中，癲癇發(fā)作前已存在智力發(fā)育遲緩。國內(nèi)文獻(xiàn)報道82.4%（14/17）的患兒癲癇發(fā)作前即有不同程度的發(fā)育遲緩，29.4%（5/17）存在孤獨(dú)癥行為[3]。CHD 2基因變異患兒也可共患注意力缺陷多動障礙[4]。本組6 例患兒運(yùn)動發(fā)育里程碑無明顯異常，均存在不同程度的智力障礙，但比多數(shù)發(fā)育性癲癇性腦病患兒程度輕，本組6 例患兒均能接受基本教育，其中2例上幼兒園，2例上小學(xué)，2例上初中（1例已退學(xué)），但成績均差，考試成績均不及格，2例合并孤獨(dú)癥，3例合并ADHD。

精神分裂癥是CHD 2基因變異罕見臨床表現(xiàn)。Thomas等[11]發(fā)現(xiàn)1例患兒3歲時出現(xiàn)癲癇發(fā)作，19歲時出現(xiàn)嚴(yán)重的精神病。Poisson 等[12]于2020 年報道1 例CHD 2基因變異患兒，兒童期發(fā)生精神分裂癥，且精神分裂癥與癲癇發(fā)作無時間相關(guān)性，表明CHD2基因所致精神分裂癥可能是與癲癇無關(guān)的表型。CHD 2基因變異兒童癲癇和精神分裂癥的發(fā)生可能與中間神經(jīng)元局部抑制功能受損有關(guān)[12]。目前國內(nèi)尚無CHD 2基因相關(guān)精神分裂癥報道。本組1例（例5）患兒15歲后出現(xiàn)精神障礙，攻擊性行為明顯，導(dǎo)致退學(xué)，攜帶有同樣基因變異的母親自幼發(fā)育落后，幼年有數(shù)次驚厥病史，17歲后逐漸出現(xiàn)幻聽，自言自語，21 歲左右確診精神分裂癥，其妹10 歲時癲癇發(fā)作1 次，目前無精神癥狀，成績較差，需進(jìn)一步隨訪是否會隨年齡增長逐漸出現(xiàn)精神癥狀。該家系中癲癇發(fā)作均不嚴(yán)重，智力輕度落后，但精神障礙表現(xiàn)突出，且隨著年齡的增長逐漸加重，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此對于癲癇合并精神障礙，需要考慮到CHD2基因變異，早期進(jìn)行相關(guān)檢查。

CHD 2基因變異以新發(fā)突變常見，罕見有遺傳性變異[9]。本組6 例CHD 2基因變異中新發(fā)突變4例，遺傳性變異2例，其中c.4177A＞T (p.Lys1393*)、c.2537 G＞T(p.Arg 846 Leu)、c.3791 A＞G(p.Glu 1264 Gly)及15 q 26.1 del 3.58 Mb 未見文獻(xiàn)報道，豐富了疾病遺傳譜。CHD2基因編碼的蛋白包括N 端的2 個染色質(zhì)調(diào)節(jié)域、1 個SNF 2 相關(guān)的N 端結(jié)構(gòu)域、1 個保守的解旋酶C 端結(jié)構(gòu)域、1 個CHD 1/2 SANT-解螺旋連接結(jié)構(gòu)域和1 個位于C 端的功能未知的結(jié)合域[4]。本組無義突變3 例，錯義突變2 例，其中1 例錯義突變位于保守的解旋酶C 端結(jié)構(gòu)域，患兒先后應(yīng)用多種抗癲癇發(fā)作藥物，控制欠佳，4例位于非主要結(jié)構(gòu)域和1例大片段缺失患兒發(fā)作均控制或緩解。CHD2基因無特定熱點(diǎn)突變，基因型與表型之間無明顯相關(guān)性[4]。本組中例5及其母親、妹妹均為c.4909C＞T（p.Arg1637*）突變，但3人臨床表型不盡相同，且有文獻(xiàn)報道1 例此位點(diǎn)突變表型為失神發(fā)作及特發(fā)性光敏性枕葉癲癇[7]，表明CHD 2基因同一位點(diǎn)突變的臨床表型存在異質(zhì)性。在針對CHD2基因拷貝數(shù)突變分析中發(fā)現(xiàn)包括整個CHD2基因和臨近基因的大片段缺失的患者癲癇發(fā)作年齡更早，可能存在多種發(fā)作類型、癲癇持續(xù)狀態(tài)、影像學(xué)異常及外貌畸形等，小于1Mb的缺失或部分包括CHD 2基因的缺失不一定產(chǎn)生嚴(yán)重表型[4]，而本組例6患兒存在3.58Mb致病性缺失，其中引起癲癇及神經(jīng)發(fā)育障礙致病的基因是CHD2[13]，患兒僅用左乙拉西坦單藥控制2 年無發(fā)作，頭顱核磁成像未見異常，外貌無畸形，與文獻(xiàn)報道存在差異。

已報道的CHD2基因變異相關(guān)癲癇的治療藥物包括丙戊酸鈉、左乙拉西坦、拉莫三嗪、托吡酯、生酮飲食等，其中丙戊酸是最常用的有效藥物[6,11,14]，部分患者為耐藥性癲癇[15]。本組6 例患兒中5 例接受了規(guī)律抗癲癇藥物治療，3例癲癇已控制，其中例1 單用丙戊酸鈉，例4 丙戊酸鈉聯(lián)合托吡酯，例6 單用左乙拉西坦；2例（例2、例3）表現(xiàn)為Jeavons綜合征的患者發(fā)作均未控制，提示此種表型預(yù)后不良；例4表現(xiàn)符合Lennox-Gastaut綜合征，曾應(yīng)用多種藥物，最終在激素聯(lián)合丙戊酸鈉、托吡酯的治療下控制發(fā)作，末次隨訪時已控制1年8月余無發(fā)作，且復(fù)查腦電圖恢復(fù)正常，Lennox-Gastaut綜合征屬于難治性癲癇，罕見有長期控制發(fā)作，目前文獻(xiàn)報道CHD2基因相關(guān)的共9例[3,6,16-19]，對于預(yù)后有描述的6例，1例控制半年無發(fā)作，5例仍有發(fā)作，本例是目前文獻(xiàn)報道控制時間最長的，對其他患者的治療有一定指導(dǎo)意義。

CHD 2基因變異所致的發(fā)育性癲癇性腦病，目前研究仍較少，本研究總結(jié)了6 例CHD 2基因變異患兒的臨床表型和基因型，報道了4 種新的突變類型，癲癇起病年齡差別較大，表型為Jeavons 綜合征者預(yù)后不良，偶有表現(xiàn)為Lennox-Gastaut 綜合征的可以控制發(fā)作。共患病中智力障礙最常見，精神障礙是罕見表型，對于癲癇合并精神障礙者，需要考慮到CHD2基因變異，早期明確診斷。