梁超 沈惠良 姚偉華

[摘要]?惡性黑素瘤是皮膚科比較常見的一種惡性腫瘤，進展快速且易發(fā)生轉移，本病結合典型的臨床表現(xiàn)、皮膚組織病理和免疫組化即可確診。但一些特殊類型的黑素瘤以及黑素瘤的早期病變因為臨床和皮膚病理缺乏特異性表現(xiàn)，而容易發(fā)生誤診。本文報告了1例肢端雀斑樣痣黑色素瘤（acal?lentiginous?melanoma，ALM）早期非典型病變，旨在提高臨床醫(yī)生對ALM的正確認識，避免延誤治療。

[關鍵詞]?肢端雀斑樣痣黑素瘤；早期；非典型病變；病例報告

[中圖分類號]?R751.05????[文獻標識碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.02.032

皮膚惡性黑素瘤（cutaneous?malignant?melanoma，CMM）是來源于黑素細胞的高度惡性腫瘤，發(fā)病率為4.1/100萬[1]，肢端雀斑樣痣黑素瘤（acal?lentiginous?melanoma，ALM）是CMM的一種少見的組織學亞型，占CMM的1%～3%，具有種族傾向性，以黃種人發(fā)病率較高，發(fā)生在手掌、腳掌的無毛皮膚和指甲單元[2-3]。臨床上，ALM呈現(xiàn)為不對稱、不規(guī)則形狀的棕色至黑色斑塊，早期階段ALM可通過手術切除病變來治愈[4]。然而，ALM由于隱蔽的部位和不典型的臨床表現(xiàn)常被忽視或者延誤診斷，而遲來的診斷可能導致致命的后果[5]。因此，ALM早期診斷是非常必要的，本文報告了一個罕見的早期階段的ALM非典型病變病例。

1??病例資料

患者，女，65歲，“左足底不規(guī)則色素病變2年”收治入院，患者2年前無意中發(fā)現(xiàn)左足底褐色斑，當時未予重視及診治，后續(xù)褐色斑范圍逐漸增大，擴散至左足第4、5趾縫。發(fā)病以來，患者無自覺癥狀，無發(fā)熱，乏力等不適，體質(zhì)量無明顯減輕?；颊呒韧w健，否認高血壓、糖尿病、腫瘤等病史，否認戶外工作史，否認手術外傷史，家族中無相似病例者。體格檢查：神清，精神可，全身淋巴結未觸及增大，各系統(tǒng)檢查未見異常，皮膚病學檢查：左足底及左足第4、5趾縫可見約3cm×2cm不規(guī)則褐色斑（圖1A）。

實驗室檢查：血、尿、糞常規(guī)均正常，生化全套，凝血功能，腫瘤指標，抗核抗體均無異常，胸部CT檢查結果正常，淺表淋巴結B超示：腹股溝、腋下、頸部、腘窩未見明顯增大淋巴結。

皮膚鏡檢查：左足底彌漫性不規(guī)則色素分布，皮疹不對稱，顏色不均一。組織病理學和免疫組織化學檢查：表皮內(nèi)非典型黑素細胞數(shù)量增加，黑素細胞的增殖方式主要為單細胞分散分布，多位于基底層，無侵襲性，HMB45（+），Melan-A（+），S-100（+）（圖2）。

診斷：肢端雀斑樣痣黑素瘤。沿病變邊緣擴大2厘米的廣泛切除、自體游離皮膚移植，術處愈合良好（圖1B），術后隨訪1年，無復發(fā)或轉移跡象。

2??討論

皮膚黑色素瘤主要分為4種組織學亞型：淺表擴散性黑色素瘤、惡性雀斑樣黑色素瘤、結節(jié)性黑色素瘤和ALM[6]。ALM由Reed[7]于1976年提出，ALM出現(xiàn)在肢端位置，特別是在手掌，腳底和指甲單位。“雀斑”一詞是指其放射狀生長階段，在腫瘤開始侵入真皮之前[8]。然而，并非所有出現(xiàn)在肢端位置的黑色素瘤都是ALM，它們也可能是結節(jié)性或淺表擴散性亞型，特別是發(fā)生在手和腳的背部或其他暴露在陽光下的區(qū)域[9]。ALM的早期診斷通常是基于微妙的組織病理學特征[10]，它往往需要與臨床資料密切聯(lián)系，而不正確的診斷通常會導致嚴重的后果。ALM作為作為黑色素瘤的一種特殊亞型，具有獨特的流行病學、臨床和病理學特征[4]，與其他黑色素瘤亞型相比，被認為預后較差，關于這種更差的預后是否歸因于更具侵襲性的生物學性質(zhì)或難以看到的部位以及隨后診斷時的晚期階段，目前文獻尚存在爭議[11]。很多因素易導致ALM診斷的延遲，老年病人，隱蔽部位，色素沉著不明顯，缺乏識別和有時候被誤診等[12]，ALM病變通常在后期被診斷出來，鑒別診斷復雜，經(jīng)常被誤診為真菌感染，色素痣，疣，糖尿病足潰瘍或創(chuàng)傷性潰瘍等[13]。

本文報告了一個肢端黑色素瘤的早期非典型病變，該病變顯示了ALM的臨床特征，如發(fā)病時間較晚，較大的尺寸、色素不均以及不規(guī)則的形狀[14]。但在組織病理學上，僅顯示非典型黑素細胞的輕度分散增生，在既往文獻中只記載了少數(shù)肢端皮膚ALM早期病變患者。Nogita等[15]于1994年首次將這種具有最小的非典型性病理學特征的肢端色素性病變描述為“足部非典型黑變病”。Menis等[16]也報告了2例肢端黑色素瘤病例，類似于足部非典型黑變病，并認為“足部黑變病”是ALM的早期階段。Fernandez-Flores等[8]認為ALM最早的組織病理表現(xiàn)是黑色素細胞單細胞的增殖模式，隨后融合成巢，這種組織病理模式需要與良性表皮痣和交界痣?yún)^(qū)分開來，并且注意在結構學和細胞學的不典型性，同時應注意3個主要的結構特征：（1）黑素細胞聚集呈巢的方向，在黑素細胞痣中，巢狀物通常是表皮垂直方向的，相反，在黑色素瘤中，聚集呈巢的方向通常是和表皮平行的。（2）黑色素細胞分布的規(guī)律性，良性增殖是均勻生長，黑素細胞彼此等距。而不等距的黑素細胞的增殖則需要引起重視。???（3）黑素細胞向表皮擴散的部位，在黑素細胞痣中，黑素細胞傾向于沿皮溝上升，而在惡性增生中，黑素細胞主要沿皮嵴上升。因此，平行嵴紋是指沿皮嵴平行排列的色素沉著，多見于黑色素瘤，相比之下，平行溝紋是指沿皮溝分布的色素沉著，更常見于肢端痣。然而，當組織病理學發(fā)現(xiàn)不具體時，皮膚鏡等非侵入性技術可以提高診斷ALM的能力。早期ALM最常見和特異性的皮膚鏡特征是平行嵴模式和不規(guī)則的彌漫性色素沉著模式[17]。Saida等[18]觀察到在早期ALM中，這些皮膚鏡模式可以先于組織病理學改變，平行嵴征診斷ALM的特異性為99%，不規(guī)則彌漫性色素沉著診斷ALM的特異性為96.6%。同時，免疫組織化學染色的結合可以幫助識別早期階段ALM的黑素細胞增生模式。S-100、Melan-A和HMB-45是眾所周知的黑色素瘤細胞標志物。據(jù)報道，S-100對惡性黑色素瘤標本的敏感度在97%～100%，但特異性較低（75%～87%）。Melan-A的免疫組織化學染色顯示較低的敏感度（75%～?92%），特異性較高（95%～100%）。HMB-45的敏感度為69%～93%，并且在早期黑素瘤中的表達特別普遍[19]。

本例患者足底斑塊顏色較淡，皮膚鏡表現(xiàn)呈彌漫不規(guī)則的色素沉著模式，盡管皮膚病理僅提示基底層非典型黑素細胞的輕度增生，但與Fernandez-?Flores等[8]認為ALM最早的組織病理表現(xiàn)是黑色素細胞單細胞增殖模式的研究結果一致，同時，結合臨床特征和皮膚鏡表現(xiàn)，以及免疫組化S-100、Melan-A、HMB-45均呈陽性，高度提示ALM早期病變，予以手術切除。綜上所述，對ALM早期階段進行皮膚病學評估，需要仔細地臨床、皮膚鏡和組織病理學結合。ALM治愈和最終存活的機會取決于早期發(fā)現(xiàn)和原發(fā)性皮膚腫瘤的完全切除。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–01–25）

（修回日期：2023–11–24）