鄭紅偉,竟慧芳,鄭海玉

食管癌(esophageal cancer, EC)是我國(guó)常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤,死亡率和發(fā)病率高,嚴(yán)重危害著廣大群眾的生命健康[1]。隨著治療手段的不斷進(jìn)步,食管癌患者的預(yù)后不斷得到提升。但是,手術(shù)治療仍是食管癌的主要治療方式[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì),食管癌在所有癌癥中營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率最高(約79%)[3-5]。營(yíng)養(yǎng)不良常常會(huì)導(dǎo)致食管癌患者出現(xiàn)較高的術(shù)后并發(fā)癥,增加住院時(shí)長(zhǎng),延緩患者康復(fù)[6]。因此,有效護(hù)理干預(yù)對(duì)食管癌患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生進(jìn)行預(yù)防至關(guān)重要。然而,常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理手段主要以監(jiān)測(cè)患者生命體征及加速康復(fù)為主,具有廣泛性,缺乏針對(duì)性[7]。危險(xiǎn)因素是某種事件發(fā)生的促進(jìn)因素,針對(duì)獨(dú)立危險(xiǎn)因素的護(hù)理干預(yù)方案在護(hù)理領(lǐng)域的運(yùn)用越來(lái)越廣泛[8-9]。其具有精準(zhǔn)、直觀等特點(diǎn)[10-11]。到目前為止,尚無(wú)研究對(duì)食管癌營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生危險(xiǎn)因素進(jìn)行循證總結(jié),也無(wú)研究基于循證理論護(hù)理干預(yù)對(duì)食管癌患者圍術(shù)期患者營(yíng)養(yǎng)不良的預(yù)防作用?；诖?本研究以我院120例食管癌圍術(shù)期患者為研究對(duì)象進(jìn)行前瞻性探究,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院于2022年1月至2022年12月收治的120例食管癌圍術(shù)期患者為研究對(duì)象,隨機(jī)分為常規(guī)組和干預(yù)組。年齡35～85(61.88±15.01)歲;男性62 (51.67%)人,女性58 (48.33%)人;食管上段36(30%)人,食管中段49(40.83%)人,食管下段35(29.17%)人;Ⅰ期24(20%)人,Ⅱ期69(57.5%)人,Ⅲ期27(22.5%)人。此外,年齡(t=0.560,P=0.763)、性別(χ2=0.534,P=0.465)、病變部位 (t=0.049,P=0.976)和TNM分期 (χ2=0.334,P=0.846)在常規(guī)組和干預(yù)組之間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,可以用于研究結(jié)果的比較?；颊呔唧w的人口學(xué)特征及臨床特征見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)組和常規(guī)組一般資料比較 例 (%)

患者納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～85歲;②經(jīng)過(guò)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷為食管癌,且符合手術(shù)指征;③自愿參與研究并簽署知情同意書(shū)。患者排除標(biāo)準(zhǔn):①交流障礙或存在精神疾病者;②合并感染性疾病者;③中途死亡或退出;④常規(guī)資料缺失;⑤存在營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥者。本研究已獲得安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 常規(guī)組常規(guī)組患者行常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理,具體方法如下:包含術(shù)前宣教各注意事項(xiàng)、完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備、回答患者提出的問(wèn)題、術(shù)后監(jiān)測(cè)病情、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)等。

1.2.2 干預(yù)組干預(yù)組在常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理的基礎(chǔ)上予以基于發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)模型的護(hù)理干預(yù),具體方法如下:①形成列線(xiàn)圖模型:收集圍放療期食管癌患者的人口學(xué)特征(性別,年齡,體質(zhì)指數(shù)),基礎(chǔ)病史(糖尿病,高血壓,高脂血癥等),實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(血常規(guī),生化,凝血功能等)飲酒史,吸煙史,TNM分期等資料。通過(guò)Logistic回歸建立圍放療期食管癌營(yíng)養(yǎng)不良的Logistic回歸模型,并使用R軟件將其可視化,轉(zhuǎn)化成列線(xiàn)圖模型。營(yíng)養(yǎng)不良列線(xiàn)圖模型包括消瘦、同步化療、伴隨消化道癥狀≥2個(gè)、年齡、吞咽困難。②護(hù)理干預(yù)小組組建:小組由護(hù)士長(zhǎng)及3名病房護(hù)士組成,對(duì)小組各成員進(jìn)行基于食管癌圍放療期營(yíng)養(yǎng)不良列線(xiàn)圖模型的相關(guān)培訓(xùn)及考核。③風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:基于食管癌圍放療期營(yíng)養(yǎng)不良列線(xiàn)圖模型對(duì)每一位食管癌患者進(jìn)行評(píng)估,評(píng)估其發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)大小。④基于食管癌圍放療期營(yíng)養(yǎng)不良列線(xiàn)圖模型的護(hù)理干預(yù)具體方案:①消瘦:入院前,全面評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),聯(lián)合醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師為患者制定特定的營(yíng)養(yǎng)飲食方案,鼓勵(lì)并引導(dǎo)患者進(jìn)行力量訓(xùn)練等。②同步化療:邀請(qǐng)食管癌領(lǐng)域?qū)＜叶ㄆ趯?duì)醫(yī)生進(jìn)行食管癌化療相關(guān)的培訓(xùn),主要內(nèi)容為化療適應(yīng)征,化療的規(guī)范化流程,化療的不良反應(yīng)等相關(guān)知識(shí),增強(qiáng)醫(yī)生對(duì)化療的知識(shí),減少不必要的化學(xué)治療,以減少化療的帶來(lái)的相關(guān)不良并發(fā)癥。③伴隨消化道癥狀≥2個(gè):密切關(guān)注患者病情變化,制定預(yù)防消化道癥狀的護(hù)理方案,如便秘和腹瀉的復(fù)方,此外,動(dòng)態(tài)予以對(duì)癥干預(yù)等。 ④年齡:對(duì)高齡患者加大健康宣教力度,向患者講述疾病的特征、形成原因等,緩解患者的心理負(fù)擔(dān),增加對(duì)疾病的了解,以更好地應(yīng)對(duì)手術(shù)。⑤吞咽困難:對(duì)于吞咽困難造成飲食困難者,予以靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給,必要時(shí),予以早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),以減少?lài)g(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率參考既往的研究,使用主觀營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估量表(PG-SGA)聯(lián)合白蛋白水平及前白蛋白水平評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[12]。營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下:①PG-SGA總分大于等于4;②白蛋白小于35 g·L-1;③前白蛋白小于150 mg·L-1。反之,則患者不存在營(yíng)養(yǎng)不良。此外,營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率=(營(yíng)養(yǎng)不良人數(shù))/總?cè)藬?shù)。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥比較觀察并比較食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥情況,并發(fā)癥主要包括肺部感染、呼吸道感染、吻合口瘺及切口感染。

1.3.3 胃腸功能比較觀察并比較食管癌術(shù)后患者胃腸功能變化,包括首次排氣時(shí)間、胃管留置時(shí)間等。

1.3.4 護(hù)理滿(mǎn)意度采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度量表(NSNS)評(píng)價(jià)護(hù)理滿(mǎn)意度。NSNS共包括5個(gè)維度,分別為非常不滿(mǎn)意:19～37分、不滿(mǎn)意:38～56分、一般:57～75分、滿(mǎn)意:76～94分、非常滿(mǎn)意:≥95分。此外,護(hù)理滿(mǎn)意度=(滿(mǎn)意+非常滿(mǎn)意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率比較如表2所示,經(jīng)過(guò)干預(yù)后,干預(yù)組PG-SGA評(píng)分明顯低于常規(guī)組(t=7.306,P=0.000),而干預(yù)組的白蛋白水平和前白蛋白水平明顯高于常規(guī)組(分別為t=5.147,P=0.000;t=1.285,P=0.000)。干預(yù)組患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率明顯低于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(20.00% VS.45.00%,χ2=8.547,P=0.000),具體見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)組和常規(guī)組營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較干預(yù)后,干預(yù)組食管癌術(shù)后患者肺部感染1 (1.67%)例和呼吸道感染1 (1.67%)例;常規(guī)組肺部感染4 (6.67%)例,呼吸道感染4 (6.67%)例,吻合口瘺3 (5.00%)例及切口感染3 (5.00%)例。此外,干預(yù)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(3.33%)明顯低于常規(guī)組(23.33%),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.385,P=0.001)。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)組和常規(guī)組并發(fā)癥比較(n=60) 例 (%)

2.3 胃腸功能比較經(jīng)過(guò)干預(yù)后,食管癌術(shù)后患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(t=3.867,P=0.000)、首次排氣時(shí)間(t=8.151,P=0.000)、進(jìn)食時(shí)間(t=8.712,P=0.000)、胃管留置時(shí)間(t=14.233,P=0.000)和住院時(shí)間(t=10.554,P=0.000)明顯縮短。見(jiàn)表4。

表4 觀察組和對(duì)照組術(shù)后康復(fù)時(shí)間比較

2.4 護(hù)理滿(mǎn)意度比較本研究結(jié)果表明,干預(yù)組非常不滿(mǎn)意6例(10.00%),不滿(mǎn)意5例(8.33%),一般11 例(18.33%),滿(mǎn)意34 例(56.67%),非常滿(mǎn)意4例(6.67%),其護(hù)理滿(mǎn)意度為63.33%。觀察組非常不滿(mǎn)意1例(1.67%),不滿(mǎn)意3例(5.00%),一般2例(3.33%),滿(mǎn)意37例(61.67%),非常滿(mǎn)意17例(28.33%),其護(hù)理滿(mǎn)意度為90.00%。由上述結(jié)果可知,觀察組護(hù)理滿(mǎn)意度明顯高于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.088,P<0.001)。

3 討論

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,雖然治療方法在不斷地更新與進(jìn)展,但是手術(shù)仍是食管癌患者治療主要手段[2]。 據(jù)統(tǒng)計(jì),食管癌在所有癌癥中營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率最高(約79%)[3-5]。營(yíng)養(yǎng)不良常常會(huì)導(dǎo)致食管癌患者出現(xiàn)較高的術(shù)后并發(fā)癥,增加住院時(shí)長(zhǎng),減緩患者康復(fù)[6]。此外,營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)患者免疫系統(tǒng)和器官功能產(chǎn)生負(fù)面影響,縮短患者生存時(shí)間[13]。因此,有效護(hù)理干預(yù)對(duì)食管癌患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生進(jìn)行預(yù)防至關(guān)重要。因此,本研究基于發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)模型,制定針對(duì)性護(hù)理干預(yù)方案,探討其對(duì)食管癌患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良的預(yù)防效果。

本研究結(jié)果表明,經(jīng)過(guò)干預(yù)后,干預(yù)組PG-SGA評(píng)分明顯低于常規(guī)組評(píng)分,而干預(yù)組的白蛋白水平和前白蛋白水平明顯高于常規(guī)組。此外,干預(yù)組患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率明顯低于常規(guī)組。該結(jié)果與既往的研究大致相同[14]。周和玲等[15]研究表明聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持療法可改善食管癌患者圍術(shù)期白蛋白和前白蛋白水平。該結(jié)果提示,基于發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)模型的護(hù)理干預(yù)對(duì)食管癌患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生具有良好的預(yù)防效果,可在臨床上推廣使用。危險(xiǎn)因素是某種不良事件發(fā)生的促進(jìn)因素,獨(dú)立危險(xiǎn)因素則是排除混雜干擾后可增加不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究基于營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)模型,構(gòu)建干預(yù)方案,具有針對(duì)性和準(zhǔn)確性。據(jù)作者所知,到目前為止,尚無(wú)研究對(duì)食管癌營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,并制定相應(yīng)干預(yù)方案,本研究為首次報(bào)道。

此外,干預(yù)組患者并發(fā)癥發(fā)生率降低,胃腸功能明顯改善,該結(jié)果與以往的研究大致相同[16-17]。林丹丹[18]和劉海燕[19]分別運(yùn)用全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)食管癌圍術(shù)期患者進(jìn)行干預(yù),發(fā)現(xiàn)其可明顯減少患者并發(fā)癥發(fā)生,改善胃腸道功能,促進(jìn)患者的康復(fù)。此外,在護(hù)理滿(mǎn)意度的比較方面,干預(yù)組患者的護(hù)理滿(mǎn)意度也明顯優(yōu)于常規(guī)干預(yù)組。上述結(jié)果的可能原因有以下幾點(diǎn):首先,患者營(yíng)養(yǎng)水平升高,營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率下降,提升了機(jī)體的免疫力[20],從而大大降低了肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。此外,營(yíng)養(yǎng)支持可改善食管癌患者胃腸功能[21]。其次,基于發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)模型的護(hù)理干預(yù)方案,靶向患者獨(dú)立危險(xiǎn)因素,受外界干擾少、作用大,在降低并發(fā)癥、改善胃腸道功能的同時(shí),極大地提升了患者的護(hù)理滿(mǎn)意度。

綜上所述,基于發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)模型的護(hù)理干預(yù)可有效降低食管癌圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,改善食管癌術(shù)后胃腸道功能及提升患者住院滿(mǎn)意度,建議在臨床推廣使用。然而,本研究也存在一定的局限性,樣本量較少,其實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能存在一定的偏倚,有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。