吳 麗 瞿 芳 樊 倩 馬 麗

江蘇省南通市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇南通 226002

胰腺炎是臨床較為常見(jiàn)的消化內(nèi)科系統(tǒng)疾病，臨床以腹部疼痛、惡心、嘔吐等癥狀為主要表現(xiàn)[1-3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)近20 年來(lái)胰腺炎發(fā)病率由0.19%增長(zhǎng)至0.71%，其中約20%的患者可惡化成重癥急性胰腺炎，發(fā)病7 d 內(nèi)，死亡率高達(dá)67%[4]。臨床常采用胃腸減壓、禁食等手段，有效減輕胃脹等臨床癥狀，促進(jìn)胃腸道的正常蠕動(dòng)，但由于長(zhǎng)期禁食可導(dǎo)致腸黏膜及機(jī)體免疫力下降、腸道內(nèi)部菌群失衡等，進(jìn)而增加患者繼發(fā)感染及營(yíng)養(yǎng)攝入失衡等[5]。因此，為實(shí)現(xiàn)患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)均衡、預(yù)后恢復(fù)較好等目的，需采取高質(zhì)量、精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理干預(yù)。隨著現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)技術(shù)手段不斷創(chuàng)新發(fā)展，傳統(tǒng)刻板、單一化護(hù)理干預(yù)模式，已無(wú)法滿足患者預(yù)后機(jī)體營(yíng)養(yǎng)攝入均衡與風(fēng)險(xiǎn)防控的需求[6]。而規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)流程護(hù)理是基于結(jié)構(gòu)化思維啟發(fā)下的護(hù)理模式，將Kanterl 提出的“結(jié)構(gòu)流程性授權(quán)理論”融入進(jìn)護(hù)理管理中，結(jié)合患者實(shí)際情況，制訂安全有效、合理全面的干預(yù)措施，在維持腦卒中術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)均衡，降低營(yíng)養(yǎng)不耐受等情況發(fā)生中發(fā)揮了積極促進(jìn)作用[7]。本研究通過(guò)對(duì)江蘇省南通市第二人民醫(yī)院收治的100 例胰腺炎患者，實(shí)施規(guī)范營(yíng)養(yǎng)流程化護(hù)理干預(yù)的臨床效果與價(jià)值進(jìn)行深入探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省南通市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科于2020 年1 月至2022 年4 月接收的胰腺炎患者100例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為參照組和干預(yù)組，每組50 例。研究經(jīng)江蘇省南通市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)（N2019012）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2019 年，沈陽(yáng)）》[8]中胰腺炎診斷?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?。入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)由肝膽胰腺B 超、X 線、血尿淀粉酶等檢查，符合胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次入院確診；③血鈣測(cè)定＞8.5 mg/dl；④年齡＞18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腦、肺等多臟器器官功能不全；②合并食管活動(dòng)性出血無(wú)法自行經(jīng)口進(jìn)食；③合并凝血機(jī)制障礙系統(tǒng)疾??；④近3 個(gè)月有糖皮質(zhì)激素藥物服用史、骨質(zhì)疏松。兩組性別、年齡、病程、血鈣、教育年限比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

成立營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)小組。主要包括消化內(nèi)科總住院醫(yī)師1 名、護(hù)士長(zhǎng)1 名、科室責(zé)任護(hù)士3 名、營(yíng)養(yǎng)咨詢師1 名等。在開(kāi)展護(hù)理干預(yù)前，護(hù)士擔(dān)任組織者，集中小組內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行胰腺炎發(fā)生、發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)護(hù)理必要性與注意事項(xiàng)等相關(guān)專業(yè)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)。在培訓(xùn)過(guò)程中，護(hù)理人員全程監(jiān)督，住院醫(yī)師適當(dāng)給予專業(yè)性意見(jiàn)或建議，護(hù)理周期為5～7 d，培訓(xùn)結(jié)束后考核，成績(jī)達(dá)標(biāo)者參與臨床護(hù)理工作。

1.2.1 參照組 實(shí)施常規(guī)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)措施。護(hù)理觀察周期為14 d。無(wú)菌操作下進(jìn)行鼻胃空腸管的植入，確認(rèn)導(dǎo)管置于胃底后，輸入適量生理鹽水，觀察患者無(wú)不適反應(yīng)后，在營(yíng)養(yǎng)液體輸注前，對(duì)導(dǎo)管置管日期、名稱、深度等進(jìn)行觀察核對(duì)，于導(dǎo)管固定處加以標(biāo)記，每日交接班時(shí)對(duì)其固定位置進(jìn)行確認(rèn)核對(duì)，并檢查鼻部固定處是否有壓瘡或?qū)Ч芤莆弧；颊咴谶M(jìn)行營(yíng)養(yǎng)液體輸注前，護(hù)理人員將床頭抬高30°～45°，協(xié)助患者取端坐或半坐臥位，輸注開(kāi)始后30 min 盡量暫停吸痰、翻身等操作。輸注時(shí)需遵循由慢至快、濃度由稀到稠、總量由少到多、由糖鹽水逐步過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的原則。輸注前，應(yīng)用20～25 ℃的30～50 ml 溫開(kāi)水，進(jìn)行管道沖洗，對(duì)于持續(xù)營(yíng)養(yǎng)輸注患者，每隔4 h 進(jìn)行1次溫開(kāi)水沖管，若出現(xiàn)導(dǎo)管不通暢淤堵現(xiàn)象，借助開(kāi)水進(jìn)行交替壓力沖洗及抽吸操作的同時(shí)，協(xié)助患者進(jìn)行調(diào)整體位，若仍無(wú)法恢復(fù)導(dǎo)管的暢通度，需更換鼻腸管。護(hù)理人員將營(yíng)養(yǎng)輸注液體配置完好后，于室溫下儲(chǔ)存≤4h，冰箱內(nèi)部≤24h。輸注液加熱至37～40℃，冬天行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注液時(shí)，可借助恒溫加熱器。待患者病情逐步穩(wěn)定后，護(hù)理人員約48 h 后，遵循醫(yī)囑給予其脂肪含量1.3 g、蛋白質(zhì)5 g、碳水化合物17 g，每100 ml 營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)含100 kcal 的短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注液，初始輸注速度為25 ml/h，動(dòng)態(tài)關(guān)注患者對(duì)于營(yíng)養(yǎng)輸注液的耐受情況，24 h 后，將輸注速度增加至80～100 ml/h，輸注量維持在1 100～1 800 ml/h。護(hù)理人員在輸注過(guò)程中，若發(fā)生誤吸，需立即停止輸注，且將患者擺放成右側(cè)頭低位，并進(jìn)行胃腸減壓，將誤吸入氣道內(nèi)的食物盡量完全吸出，早晚各1 次口腔清潔護(hù)理。

1.2.2 干預(yù)組 實(shí)施規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)流程護(hù)理干預(yù)措施?；诔Ｒ?guī)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理措施聯(lián)合實(shí)施規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)流程護(hù)理干預(yù)，護(hù)理觀察周期為14 d。

營(yíng)養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)：以歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)制定的臨床指南[9]作為營(yíng)養(yǎng)支持依據(jù)，每隔6 h 對(duì)患者胃潴留情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，具體內(nèi)容如下：①胃潴留＜200 ml 時(shí)，說(shuō)明患者存在胃腸道功能不全，需24 h 內(nèi)給予營(yíng)養(yǎng)支持，輸注速度增加20 ml/h，最大速度控制在120 ml/h；②200 ml≤胃潴留＜350 ml，說(shuō)明患者胃腸功能存在障礙，需經(jīng)由鼻腸給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，降速至原先輸注速度的50%，喂養(yǎng)速度為10～20 ml/h；③350 ml≤胃潴留＜500 ml，并排除可能存在其他胃腸道疾病，提示患者存在胃腸功能衰竭，降速25%，喂養(yǎng)速度控制在10 ml/h，遵醫(yī)囑給予肌內(nèi)注射10 mg 甲氧氯普胺促進(jìn)胃動(dòng)力藥；④胃潴留≥500 ml 時(shí)，提示存在其他器官衰竭，在給予營(yíng)養(yǎng)支持前先給予其胃腸減壓處理，必要時(shí)停止輸注，遵醫(yī)囑給予患者外科緊急治療及腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

注意事項(xiàng)：每日對(duì)患者進(jìn)行胃潴留監(jiān)測(cè)，依據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持方案的及時(shí)調(diào)整，并核實(shí)患者實(shí)際喂養(yǎng)量，確?；颊呙咳諢崃繑z入量充足。

1.3 觀察項(xiàng)目及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 康復(fù)指標(biāo) 責(zé)任護(hù)士觀察患者腹脹緩解、體溫恢復(fù)正常、血淀粉酶恢復(fù)、尿淀粉酶恢復(fù)等時(shí)間情況。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)指數(shù) 責(zé)任護(hù)士于入院1 d、干預(yù)14 d 后，空腹靜脈采血、測(cè)量，對(duì)兩組體重指數(shù)（body mass index，BMI）、血漿白蛋白（plasma albumin，ALB）、總蛋白（total protein，TP）等進(jìn)行觀察。

1.3.3 營(yíng)養(yǎng)不耐受 對(duì)患者嘔吐、腹脹、便秘、胃潴留等營(yíng)養(yǎng)不耐受情況進(jìn)行觀察分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床康復(fù)水平比較

干預(yù)組腹脹緩解、體溫恢復(fù)正常、血淀粉酶恢復(fù)、尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床康復(fù)水平比較（d，±s）

表2 兩組臨床康復(fù)水平比較（d，±s）

2.2 兩組入院1 d、干預(yù)14 d 后營(yíng)養(yǎng)水平比較

干預(yù)前，兩組營(yíng)養(yǎng)指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)14 d 后，兩組BMI、ALB、TP 水平高于入院1 d，且干預(yù)組高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組入院1 d、干預(yù)14 d 后營(yíng)養(yǎng)水平比較（±s）

表3 兩組入院1 d、干預(yù)14 d 后營(yíng)養(yǎng)水平比較（±s）

注t1、P1 為兩組入院1 d 比較；t2、P2 為兩組干預(yù)14 d 后比較。BMI：體重指數(shù)；ALB：血漿白蛋白；TP：總蛋白。

2.3 兩組營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生情況比較

干預(yù)組嘔吐、腹脹、便秘、胃潴留等營(yíng)養(yǎng)不耐受總發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合采取規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)流程化護(hù)理措施的干預(yù)組臨床各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)情況，與常規(guī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的參照組比較（P＜0.05），與馮秀蓉等[10]研究中給予胰腺炎患者早期營(yíng)養(yǎng)支持，利于改善血清淀粉酶等臨床癥狀的結(jié)果相同?？梢?jiàn)，通過(guò)增加護(hù)理人員對(duì)于規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)流程支持的重視與臨床應(yīng)用的熟練程度，確保臨床護(hù)理開(kāi)展的專業(yè)性與針對(duì)性[11-14]。在輸注前做好充足準(zhǔn)備，輸注中動(dòng)態(tài)關(guān)注患者病情變化、機(jī)體情況，適當(dāng)調(diào)節(jié)液體輸注速度，確?；颊呶改c營(yíng)養(yǎng)液早期安全輸入，增加消化液的分泌，促使患者胃腸整腸蠕動(dòng)與功能恢復(fù)，加速患者腹脹、血尿淀粉酶指標(biāo)的恢復(fù)與改善[15-18]。

研究顯示，與參照組比較，干預(yù)組營(yíng)養(yǎng)分級(jí)狀態(tài)提升狀態(tài)較為顯著（P＜0.05）。分析原因，護(hù)理人員在給予患者鼻腸管道內(nèi)部營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)，嚴(yán)格遵循循序漸進(jìn)原則，保證患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的合理攝入與均衡吸收，維持患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)處于良好狀態(tài)[19-22]。此外，本研究還顯示，干預(yù)組患者營(yíng)養(yǎng)不耐受情況發(fā)生率降低（P＜0.05）[23]。由此可見(jiàn)，護(hù)理人員動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)液體輸注時(shí)機(jī)體癥狀表現(xiàn)與情況，結(jié)合患者自身耐受情況，對(duì)輸注速度與輸注量進(jìn)行合理調(diào)節(jié)，緩解或預(yù)防輸注期間嘔吐、胃潴留等情況的發(fā)生[24-27]。

綜上所述，對(duì)胰腺炎患者采取規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)流程護(hù)理干預(yù)，利于患者臨床康復(fù)指標(biāo)的改善，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的加強(qiáng)，不耐受情況發(fā)生的減少，在推動(dòng)醫(yī)院及科室經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展中發(fā)揮積極作用。