陳亞麗,胡振紅,邱建武,胡 麗

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院新生兒科,廣東韶關(guān) 512026

新生兒高膽紅素血癥是臨床上常見(jiàn)的疾病,然而,導(dǎo)致高膽紅素血癥的病因是多種多樣的,不同病因?qū)е碌母吣懠t素血癥,臨床結(jié)局也不同。血清總膽紅素水平取決于膽紅素產(chǎn)生和消除之間的平衡,影響膽紅素產(chǎn)生和消除的因素發(fā)生改變都可以導(dǎo)致膽紅素水平升高。在不明原因的病理性黃疸患兒中Gilbert綜合征和葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)缺乏癥是最常見(jiàn)的2種疾病[1]。

在膽紅素的形成過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生膽綠素、鐵,同時(shí)產(chǎn)生等當(dāng)量的一氧化碳(CO)[2],CO與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白(COHb),COHb是膽紅素生成的敏感指標(biāo)。

Gilbert 綜合征是尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶1A1(UGT1A1)基因變異導(dǎo)致的一種遺傳代謝性疾病,也稱為Meulengracht病、全身性肝功能障礙和家族性非溶血性黃疸,由于UGT1A1基因編碼的UGTs同工酶1A1活性減低,造成肝細(xì)胞攝取非結(jié)合膽紅素障礙,表現(xiàn)為高非結(jié)合膽紅素血癥,其特征是非結(jié)合(間接)膽紅素水平輕度和間歇性升高[3]。G-6-PD缺乏癥是由于G-6-PD活性降低或性質(zhì)改變導(dǎo)致紅細(xì)胞溶血,在新生兒期可表現(xiàn)為黃疸。

目前對(duì)Gilbert 綜合征患兒進(jìn)行COHb檢測(cè)的研究報(bào)道很少,本文對(duì)Gilbert綜合征患兒和G-6-PD缺乏癥患兒的全血COHb進(jìn)行對(duì)比分析,探討COHb在新生兒Gilbert綜合征和G-6-PD缺乏癥患兒中的早期鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院新生兒科 2020 年11 月至2022年5月收治、確診的30例新生兒Gilbert綜合征患兒作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):所有患兒均進(jìn)行UGT1A1基因檢測(cè),基因變異為純合變異或來(lái)源父母的復(fù)合雜合變異確診為Gilbert綜合征。排除標(biāo)準(zhǔn):合并了其他可導(dǎo)致黃疸的疾病,如新生兒溶血病、頭顱血腫、顱內(nèi)出血、紅細(xì)胞增多癥等;未進(jìn)行COHb檢測(cè)。以同期收治的69例G-6-PD缺乏癥患兒為對(duì)照組。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò);患兒家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法 兩組患兒入院時(shí)采用含肝素鈉作抗凝劑的一次性預(yù)充型動(dòng)脈血?dú)忉?美國(guó)BD公司)采集0.5 mL動(dòng)脈血,采用GEM Premier 4000全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x進(jìn)行COHb檢測(cè),以COHb占總血紅蛋白(tHb)的百分比(%)表示,并同時(shí)進(jìn)行總膽紅素(TBil)檢測(cè),由新生兒科醫(yī)生按照儀器說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作,檢測(cè)試劑和質(zhì)控試劑品均為該儀器的配套試劑。另外收集兩組患兒的性別、年齡一般資料情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。偏態(tài)分布的計(jì)量資料用M(P25,P75)表示,兩組間比較采用軼和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒一般資料比較 兩組患兒的性別、年齡情況比較見(jiàn)表1,對(duì)照組患兒的日齡大于觀察組(P<0.05)。

表1 兩組患兒一般情況比較

2.2UGT1A1基因變異類型 30例Gilbert 綜合征患兒UGT1A1基因位點(diǎn)變異情況見(jiàn)表2。

表2 Gilbert 綜合征患兒 UGT1A1基因外顯子變異情況

2.3兩組患兒COHb、TBil水平比較 觀察組患兒COHb水平明顯低于對(duì)照組患兒,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而TBil水平在兩組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒COHb、TBil水平比較 [M(P25,P75)]

3 討 論

正常情況下,紅細(xì)胞衰老后,在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi),血紅蛋白被裂解產(chǎn)生珠蛋白和血紅素,血紅素在血紅素加氧酶(HO)作用下通過(guò)氧化釋放出鐵,并產(chǎn)生CO,生成膽綠素,膽綠素再通過(guò)膽綠素還原酶還原為非結(jié)合膽紅素,這種親脂性分子擴(kuò)散到血液中并與血液循環(huán)中的清蛋白結(jié)合,運(yùn)送到肝臟內(nèi),膽紅素進(jìn)入肝細(xì)胞中,通過(guò)UGT1A1進(jìn)行葡萄糖醛酸化,生成結(jié)合型膽紅素,再通過(guò)多藥耐藥蛋白-2(MRP2)從膽小管排泄進(jìn)入膽道系統(tǒng),并最終通過(guò)尿液、糞便排出體外[4]。

UGT1A1是肝臟內(nèi)清除膽紅素的唯一限速酶[5],如果編碼UGT1A1的基因變異,導(dǎo)致UGT1A1活性不同程度下降,使得非結(jié)合膽紅素不能有效轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素,從而引起血清非結(jié)合膽紅素水平升高,出現(xiàn)新生兒高膽紅素血癥的臨床表現(xiàn)。由于UGT1A1的基因變異位點(diǎn)不同,可導(dǎo)致UGT1A1活性降低程度不一樣,呈現(xiàn)出3種臨床表型,如果UGT1A1酶活性完全消失,臨床上表現(xiàn)為Crigler-Najjar SyndromeⅠ(CN-Ⅰ)型,如果UGT1A1酶的活性降低到正常值的10%以下,則臨床表現(xiàn)為Crigler-Najjar Syndrome Ⅱ(CN-Ⅱ)型,Gilbert綜合征患者肝細(xì)胞中UGT1A1活性降低到正常值的30%以下[6]。

目前對(duì)新生兒Gilbert 綜合征的研究較少,成人Gilbert 綜合征診斷方法有肝活檢、饑餓試驗(yàn)、利福平試驗(yàn)、魯米那治療試驗(yàn)等,但這些方法均不適合健康體檢人群及新生兒特殊人群,這部分人群診斷Gilbert 綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)就是檢測(cè)到UGT1A1基因變異[7]。全球范圍內(nèi)已知UGT1A1基因變異類型有130余種,在不同的地區(qū)、種族、個(gè)體間有較大差異。既往研究顯示我國(guó)UGT1A1基因c.211G>A變異頻率高[8],這與本研究結(jié)果是一致的,UGT1A1基因c.211G>A變異是新生兒病理性黃疸發(fā)生的高危因素。有研究發(fā)現(xiàn)c.211G>A(p.Gly71Arg)與c.1456T>G(p.Tyr486Asp)復(fù)合雜合變異可表現(xiàn)為CN-Ⅱ型[6],但在本研究中,2例c.211G>A與c.1456T>G復(fù)合雜合變異者并未出現(xiàn)典型的CN-Ⅱ型表現(xiàn),這需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

G-6-PD缺乏癥是已知最常見(jiàn)的酶缺乏癥之一,在我國(guó)南方多見(jiàn)。G-6-PD通過(guò)還原型谷胱甘肽保護(hù)細(xì)胞免受氧化損傷,在G-6-PD缺乏的情況下,還原型谷胱甘肽不能生成,氧化反應(yīng)不能被消除,紅細(xì)胞發(fā)生氧化損傷,造成細(xì)胞膜受損和溶血[9]。G-6-PD缺乏癥以X連鎖不完全顯性的方式遺傳,男性患者G-6-PD活性明顯低于女性,在臨床上男性患兒多于女性患兒。有人注意到,與女性相比,男性Gilbert綜合征患者的臨床表現(xiàn)會(huì)更明顯,這可能與男性膽紅素負(fù)荷較高,性激素對(duì)UDP葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的影響有關(guān)[3],但在新生兒Gilbert綜合征中,性別的差異不明顯。

評(píng)估新生兒溶血最準(zhǔn)確的方法是評(píng)估內(nèi)源性CO的產(chǎn)生,從血紅素產(chǎn)生的每個(gè)膽紅素分子,伴隨釋放一個(gè)CO分子。測(cè)定血液中的COHb及呼氣末CO(ETcO)都可以間接反映體內(nèi)膽紅素的產(chǎn)量及紅細(xì)胞破壞程度,但由于新生兒為特殊群體,無(wú)法主動(dòng)配合,在臨床應(yīng)用ETcO存在一定局限[10]。血?dú)夥治鰞x是每個(gè)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)常用的床旁儀器,大多數(shù)的血?dú)夥治鰞x都有測(cè)量COHb的功能,因此COHb檢測(cè)可以輕松服務(wù)于臨床,而無(wú)須昂貴的實(shí)驗(yàn)室測(cè)試及額外的靜脈穿刺抽血或額外使用測(cè)量呼出二氧化碳的設(shè)備[2]。GEM Premier 4000血?dú)夥治鰞x在臨床上被廣泛應(yīng)用,0.5 mL全血就能快速定量檢測(cè)COHb、TBil等指標(biāo),能自動(dòng)進(jìn)行質(zhì)量控制和校準(zhǔn),相對(duì)方便、快捷,常用于標(biāo)本急診檢測(cè)及床旁檢測(cè)[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)Gilbert綜合征患兒就診年齡晚于G-6-PD缺乏癥患兒,原因可能是Gilbert綜合征患兒很多是因?yàn)辄S疸延遲消退、黃疸反復(fù)而來(lái)就診,這樣造成觀察組研究隊(duì)列就診年齡過(guò)大。本研究中Gilbert綜合征患兒COHb水平明顯低于對(duì)照組,而兩組間TBil水平無(wú)差異,原因可能是COHb水平升高與TBil并不是同步的,COHb水平升高要早于TBil水平的升高[2];COHb可反映溶血的嚴(yán)重程度,而Gilbert綜合征引起TBil水平升高,是由于膽紅素代謝限速酶異常導(dǎo)致清除膽紅素能力下降,從而表現(xiàn)出病理性黃疸。

COHb檢測(cè)具有操作簡(jiǎn)單、采血量少、報(bào)告快速、可床旁操作等優(yōu)點(diǎn),亦可作為新生兒Gilbert 綜合征的鑒別診斷參考指標(biāo)。對(duì)于那些原因不明、COHb水平不高的新生兒高膽紅素血癥患兒,要考慮Gilbert綜合征的可能,盡快完善基因檢測(cè)。