【摘要】 背景 甲狀旁腺病變的不同病理類型決定其治療方案的選擇及預后，超聲及99mTc-MIBI顯像技術在診斷甲狀旁腺病變中已廣泛應用。目前已有研究表明，不同病理分型的甲狀旁腺病變有不同的超聲及核素表現，而如何從諸多超聲特征及核素圖像中提取各型病變的特征性指標是目前研究的難點。目的 比較甲狀旁腺增生（PH）與甲狀旁腺腺瘤（PA）的常規(guī)超聲及99mTc-MIBI顯像特點，探討常規(guī)超聲與99mTc-MIBI顯像鑒別診斷PH與PA的價值。方法 選取2016年2月—2022年3月石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的150例（共199個結節(jié)）行甲狀旁腺切除的患者資料，術前患者均行甲狀旁腺常規(guī)超聲檢查及99mTc-MIBI顯像，以術后病理檢查結果為“金標準”，比較PH和PA的常規(guī)超聲及99mTc-MIBI顯像差異，采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析常規(guī)超聲與99mTc-MIBI顯像對PH、PA的鑒別診斷價值。結果 常規(guī)超聲鑒別診斷PH、PA的靈敏度、特異度、準確率、ROC曲線下面積（82.14%、89.51%、87.43%、0.885）均高于99mTc-MIBI顯像（50.00%、64.34%、60.30%、0.775）（Plt;0.05）。結論 常規(guī)超聲與99mTc-MIBI顯像對PA、PH均有一定診斷價值，且常規(guī)超聲對PA、PH的鑒別診斷效能優(yōu)于99mTc-MIBI顯像。

【關鍵詞】 甲狀旁腺疾病；常規(guī)超聲；99mTc-MIBI顯像；甲狀旁腺增生；甲狀旁腺腺瘤

【中圖分類號】 R 582 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0276

【引用本文】 馬金梅，劉文，曹春莉，等. 常規(guī)超聲與99mTc-MIBI顯像在甲狀旁腺增生與甲狀旁腺腺瘤鑒別診斷中的價值［J］.中國全科醫(yī)學，2023，26（36）：4552-4557. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0276. ［www.chinagp.net］

MA J M，LIU W，CAO C L，et al. Ultrasound and 99mTc-MIBI scintigraphy in differentiating between parathyroid hyperplasia and parathyroid adenoma［J］. Chinese General Practice，2023，26（36）：4552-4557.

Ultrasound and 99mTc-MIBI Scintigraphy in Differentiating between Parathyroid Hyperplasia and Parathyroid Adenoma MA Jinmei1，LIU Wen1，CAO Chunli1，KANG Yanfei1，ZHANG Xiaomei1，LI Jun1，2*

1.Department of Ultrasound，First Affiliated Hospital，School of Medicine，Shihezi University，Shihezi 832008，China

2.NHC Key Laboratory of Prevention and Treatment of Central Asia High Incidence Diseases，Shihezi 832008，China

*Corresponding author：LI Jun，Chief physician；E-mail：1287424798@qq.com

【Abstract】 Background Different pathological types of parathyroid lesions determine the choice of treatment and prognosis. Ultrasound and 99mTc-MIBI scintigraphy" techniques have been widely used in the diagnosis of parathyroid lesions. Studies have shown that ultrasound and radionuclide manifestations of parathyroid lesions differ by the pathological type，but how to extract the characteristic indices of various types of parathyroid lesions from many ultrasound features and 99mTc-MIBI scintigraphy is a difficulty of current research. Objective To compare the value of ultrasound versus 99mTc-MIBI scintigraphy in differentiating between parathyroid hyperplasia（PH）and parathyroid adenoma（PA）by analyzing the features of PH and PA measured by them. Methods One hundred and fifty patients with 199 thyroid lesions in total who underwent parathyroidectomy in First Affiliated Hospital，School of Medicine，Shihezi University from February 2016 to March 2022 were selected. Parathyroid ultrasound and 99mTc-MIBI scintigraphy were performed before operation，and the detected results by them were comparatively assessed with postoperative pathological findings as the gold standard for reference. The receiver operating characteristic（ROC）analysis was used to estimate the value of the two modalities in differentiating between PH and PA. Results Compared with 99mTc-MIBI scintigraphy，ultrasound had higher sensitivity（82.14% vs 50.00%），specificity（89.51% vs 64.34%），accuracy（87.43% vs 60.30%）and larger area under the ROC curve（0.885 vs 0.775）（Plt;0.05）in differentiating between PH and PA. Conclusion Both ultrasound and 99mTc-MIBI scintigraphy could differentiate between PA and PH，but the performance of ultrasound was better

【Key words】 Parathyroid diseases；Ultrasound；99mTc-MIBI imaging；Parathyroid hyperplasia；Parathyroid adenoma

甲狀旁腺功能亢進（hyperparathyroidism，HPT）是一種因甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）合成分泌過多導致多系統、多器官病變的常見內分泌疾病，其引起的高鈣血癥、病理性骨折、反復泌尿系結石、心血管疾病及其他非特異性精神癥狀明顯降低了患者生活質量和生存周期［1］。甲狀旁腺增生（parathyroid hyperplasia，PH）與甲狀旁腺腺瘤（parathyroid adenoma，PA）是導致HPT發(fā)生的兩種常見的病理類型，其中PA占80.0％～85.0％，PH占10.0％～15.0％，其他病理類型包括腺癌、囊腫等［1-2］。因PH與PA的病因、生長方式以及癌變風險均不相同，治療方式也存在較大差異，故早期準確鑒別診斷二者有助于治療方案的選擇及預后評估。病理學檢查結果是鑒別診斷PH、PA的“金標準”，但存在滯后性，且增加了患者的創(chuàng)傷風險。影像學檢查是常用的診斷方法，其中常規(guī)超聲無創(chuàng)、便捷，可定性、定量觀察病變甲狀旁腺的組織成分、大小以及血供等情況；99mTc-MIBI顯像利用甲狀腺和甲狀旁腺對99mTc-MIBI攝取及清除的快慢差異而檢出病灶，對功能亢進的甲狀旁腺最具特異性［3］。本研究擬通過觀察PH及PA的常規(guī)超聲特征及99mTc-MIBI顯像特點，探討兩種影像學檢查方法在鑒別診斷PH及PA中的應用價值，為臨床準確鑒別及治療方案抉擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2016年2月—2022年3月收治的行甲狀旁腺切除術的150例患者資料，其中男93例、女106例；年齡27～86歲，平均年齡（52.8±11.6）歲；PTH水平65～5 620 ng/L，中位PTH 123.4（84.8，461.3）pg/ mL

（參考范圍15～65 ng/L）。納入標準：（1）具有完整臨床資料；（2）術前均行甲狀旁腺常規(guī)超聲及99mTc-MIBI顯像檢查；（3）行甲狀旁腺切除術并有完整病理學檢查結果。排除標準：（1）未行甲狀旁腺切除術者；（2）甲狀腺彌漫性病變或甲狀腺功能異常者；（3）甲狀旁腺圖像顯示不全者。本研究已通過石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院倫理委員會審查（審查號KJX-2021-016-01），患者均已簽署知情同意書。

1.2 常規(guī)超聲檢查 由具有5年以上超聲工作經驗的超聲科醫(yī)師為患者進行檢查，設備為Siemens （德國SIEMENS AG公司，型號：ACUSON S3000，配備L9-4線陣探頭）及飛利浦（荷蘭PHILIPS公司，型號：EPIQ5，配備L12-5 線陣探頭）超聲診斷儀?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸前區(qū)，以甲狀腺窗口為透聲窗，使用二維及彩色多普勒模式對甲狀旁腺解剖位置進行多切面連續(xù)掃查，觀察有無異常結節(jié)，發(fā)現可疑甲狀旁腺病灶后，記錄病灶的形態(tài)、最大徑、內部回聲、邊界、鈣化、數目、內部及周邊血流分級等情況；血流分級依據Alder半定量分級法［4］，分級方法：0級，無明顯血流信號；Ⅰ級，1～2個點狀血流；Ⅱ級，3～4個點狀血流或 1～2條長血管；Ⅲ級，gt; 4個點狀血流或gt; 2條長血管互相連通交織成網狀。

1.3 99mTc-MIBI顯像 99mTc-MIBI顯像由有5年操作經驗的核醫(yī)學科技師進行，設備為美國GE公司的Infinia VC Hawkeye IV顯像器（配備雙頭低能量高分辨率準直器，能峰140 keV，能窗 20%，采集矩陣 512×512，放大倍數 2.0）。檢查時患者取仰臥位，檢查視野自鼻咽部至縱隔，注射99mTc-MIBI 顯像劑（北京欣科思達醫(yī)藥科技有限公司，放射化學純度gt;95％）370 MBq，分別于注射后早期相（15 min）及延遲相（120 min）行頸部前位靜態(tài)顯像，通過計算機斷層進行圖像重建，得到99mTc-MIBI雙時相圖。

1.4 常規(guī)超聲及99mTc-MIBI顯像圖像分析 常規(guī)超聲圖像和99mTc-MIBI顯像結果均由2位經驗豐富的高年資超聲和核醫(yī)學科醫(yī)師獨立解釋，并對病變做出判斷：不規(guī)則低回聲、邊界清晰、周圍見高回聲亮線環(huán)繞，延遲相甲狀旁腺區(qū)呈局灶性高度濃聚且與周邊組織界限清晰者為PA ［5］；呈類圓形分葉狀低回聲、周邊無明顯亮線環(huán)繞 ［6］，延遲相甲狀旁腺區(qū)呈彌漫性濃聚且與周邊組織界限不清者為PH ［7］。

1.5 甲狀旁腺切除術及病理診斷 患者全身麻醉后行甲狀旁腺全切或次全切手術加（或不加）自體前臂移植術，快速冰凍樣本進行病理診斷。PH診斷標準：增生的主細胞間見水樣透明細胞，大小不一，形態(tài)多樣，排列層次增多，細胞核可見分裂但無異型性者診斷為PH。PA診斷標準：顯微鏡下增生的實質細胞以主細胞為主，或嗜酸粒細胞和移行嗜酸粒細胞混合組成，瘤細胞排列成巢狀、囊狀或片狀，細胞核分裂并出現異型性時診斷為PA。

1.6 統計學分析 運用SPSS 20.0統計軟件進行統計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（x-±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗；計數資料以相對數表示，兩組間比較采用χ2檢驗。采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析常規(guī)超聲與99mTc-MIBI顯像對PH、PA的鑒別診斷價值。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 常規(guī)超聲表現 150例患者經甲狀旁腺切除術后，共切除甲狀旁腺病灶199個，以病理學檢查結果為“金標準”，共檢出PH 病灶143個、PA 病灶56個。常規(guī)超聲對甲狀旁腺病灶檢出率為99.50%（198/199），其中1個位于甲狀腺實質內且病理學證實為PA的結節(jié)被誤診為甲狀腺結節(jié)。PH與PA在形態(tài)、液化壞死、血流分級、回聲、鈣化、最大徑以及外周是否有高回聲亮線的超聲特征上比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。以甲狀旁腺病灶最大徑gt;2 cm為最佳截斷值，常規(guī)超聲鑒別診斷PH與PA的靈敏度、特異度、ROC曲線下面積（AUC）分別為87.41%、53.57%、0.733（Plt;0.000 1），見圖1。以病變旁腺周邊是否出現高回聲亮線鑒別診斷PH、PA的靈敏度、特異度、AUC分別為98.60%、67.86%、0.832（Plt;0.000 1），見圖2。

2.2 99mTc-MIBI顯像特點 甲狀旁腺病灶99mTc-MIBI顯像陽性率為72.36%（144/199），其中PH顯像陽性率為65.03%（93/143），PA顯像陽性率為89.29%（51/56），PH與PA早期相及延遲相顯像陽性率、濃聚狀態(tài)以及與周邊組織關系比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 常規(guī)超聲及99mTc-MIBI 顯像對PH、PA 鑒別診斷 常規(guī)超聲鑒別PH、PA的靈敏度、特異度、準確性及AUC均大于99mTc-MIBI 顯像（Z=2.787，P= 0.005 3），見表3、表4、圖3。PA、PH常規(guī)超聲表現及99mTc-MIBI 顯像特點見圖4、圖5。

3 討論

PH與PA是引起HPT的主要病因，手術切除病灶是治療HPT的主要手段［8］。由于病理組織類型及病因差異，PH常累及多個腺體，多采用腺體次全切加腺體自體移植以及雙側頸部探查；PA多采用單個病灶切除或微創(chuàng)消融。因此為避免非必要手術探查、有效縮短手術時間及降低術后損傷風險，術前明確定性診斷是手術方案選擇的關鍵，也是保證手術成功的必要前提。常規(guī)超聲與99mTc-MIBI顯像技術作為甲狀旁腺切除術前定位、定性診斷的常用非侵入性檢查手段，越來越被業(yè)界認可［9］。本研究中，常規(guī)超聲對病變甲狀旁腺的檢出率高達99.5%（198/199），而99mTc-MIBI顯像準確率為72.36%（144/199），不難看出，即使手術病灶均存在功能亢進，但仍存在一定漏診，尤其99mTc-MIBI顯像尤為明顯，其因探討如下。

3.1 PH、PA常規(guī)超聲表現 本研究中PA多單發(fā)，體積較大，形態(tài)欠規(guī)則，其外周多伴有高回聲亮線環(huán)繞，有豐富環(huán)狀血流，發(fā)生液化壞死時其內部呈混合型回聲；PH數目常超過1，相比PA體積更小，形態(tài)多呈類圓形或淚滴狀均質低回聲、內部或周邊可探及明顯血流，與既往研究相符［10］。盡管二者在前述征象上存在明顯差異，但部分常規(guī)超聲表現仍存在交叉，其原因為：當PA初期主細胞發(fā)生局限性增殖時，其外周纖維性包膜發(fā)育不全，新生血管較少，灰階圖像上表現為類圓形低回聲，其外周很少探及高回聲線以及典型環(huán)狀血流信號，此時極易傾向診斷為PH；當PH結節(jié)體積較大，壓迫周圍腺體形成假包膜時，難以與PA鑒別診斷。由此可以推斷，甲狀旁腺結節(jié)的大小及外周是否伴有高回聲線與常規(guī)超聲對PH、PA的診斷率有關。本研究發(fā)現，以甲狀旁腺病灶最大徑gt;2 cm為最佳截斷值時，常規(guī)超聲診斷PA的靈敏度最高，AUC小于外周高回聲線，因此當病變旁腺最大徑≤2 cm時，常規(guī)超聲對PA的判斷相對缺乏特異性，須結合結節(jié)外周高回聲線情況加以辨別。

3.2 PH、PA 99mTc-MIBI顯像特點 功能亢進的甲狀旁腺組織富含線粒體及新生血管，攝取MIBI比值大于甲狀腺組織，且洗脫速度較慢，99mTc-MIBI雙時相顯像技術利用這一特性，從而實現對甲狀旁腺病灶的顯示［11］。本研究PA延遲相表現為局灶性高度濃聚，且與周邊組織分界清晰；PH濃聚影較分散，整體呈彌漫性，與周邊組織分界不清。從組織病理學分析，PA內主細胞增殖活躍，分泌功能旺盛，纖維間隔加固了腺體本身形態(tài)穩(wěn)固性，再加上其完整的纖維包膜，為區(qū)別于周邊組織提供了有利條件；PH為主細胞、水樣透明細胞、嗜酸粒細胞的混合性增生，間質以脂肪細胞為主，故分泌性功能主細胞較分散［12］，另外多個腺體常同時或序貫發(fā)生甲狀旁腺細胞的多克隆增殖，其分泌功能參差不齊，導致其攝取顯影劑的能力存在差異。

3.3 常規(guī)超聲及99mTc-MIBI 顯像對PA、PH 的鑒別診斷 本研究結果顯示，常規(guī)超聲對PA、PH的鑒別診斷效能高于99mTc-MIBI顯像，這與ZAFEREO等［13］的結論相符。99mTc-MIBI顯像雙時相均未顯像的5個PA結節(jié)，其最大徑平均為（1.66±0.49）cm，血流在Ⅰ～Ⅱ級之間，被常規(guī)超聲誤診為PH，而常規(guī)超聲準確診斷的50個PH結節(jié)，在99mTc-MIBI顯像后雙時相均未顯像，結節(jié)最大徑為（1.52±0.31）cm。據報道99mTc-MIBI顯像診斷HPT的靈敏度為74%～87%［14］，本研究診斷HPT的靈敏度為72.36%（144/199），基本與之相符，但鑒別PH、PA的能力較低（50.00%），可能與結節(jié)大小及本身分泌功能有關。陳正國等［15］發(fā)現，99mTc-MIBI顯像對于低代謝、最大徑lt;10 mm的微小甲狀旁腺常不能顯影，具有明顯漏診率。常規(guī)超聲可清晰顯示最大徑

3～5 mm 的甲狀旁腺以及其血流分布特征，對微小病灶的定位具有明顯優(yōu)勢，這也是常規(guī)超聲對PH有較高靈敏度的重要原因。

雖然常規(guī)超聲操作簡便、定位準確性較高，然而對于同時合并甲狀腺結節(jié)或異位于甲狀腺組織內的部分甲狀旁腺病灶，常規(guī)超聲很難鑒別，尤其對異位于縱隔或氣管后的甲狀旁腺病灶，常規(guī)超聲具有明顯局限性，此時，99mTc-MIBI顯像可根據結節(jié)分泌功能差異做出補充。

總之，常規(guī)超聲與99mTc-MIBI顯像對診斷PH及PA均有一定價值，相比99mTc-MIBI顯像，常規(guī)超聲對PH、PA的鑒別診斷效能更高。

作者貢獻：馬金梅負責文章的構思與設計，撰寫論文；劉文負責研究的實施與可行性分析；馬金梅、張曉梅進行數據收集；劉文、張曉梅負責數據整理；曹春莉負責統計學處理；馬金梅、曹春莉負責結果的分析與解釋；馬金梅、康燕飛進行論文的修訂；康燕飛負責文章的質量控制及審校；李軍對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

參考文獻

JAWAID I，RAJESH S. Hyperparathyroidism（primary）NICE guideline：diagnosis，assessment，and initial management ［J］. The British Journal of General Practice ：the Journal of the Royal College of General Practitioners，2020，70（696）：362-363.

鄭玉婷，池曉華，齊永帥，等. 99mTc-MIBI SPECT/CT顯像結合半定量分析在甲狀旁腺功能亢進癥中的診斷價值及影響因素［J］. 南方醫(yī)科大學學報，2021，41（10）：1577-1582.

余豐文，劉德軍，楊明，等. 99Tcm-MIBI SPECT/CT、平面顯像聯合超聲在繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進癥術前診斷中的應用［J］. 中國醫(yī)學影像學雜志，2021，29（3）：201-206. DOI：10.3969/j.issn.1005-5185.2021.03.003.

ADLER D D，CARSON P L，RUBIN J M，et al. Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer：preliminary findings［J］. Ultrasound Med Biol，1990，16（6）：553-559. DOI：10. 1016/0301-5629（90）90020-d.

NIECIECKI M，CACKO M，KRóLICKI L. The role of ultrasound and nuclear medicine methods in the preoperative diagnostics of primary hyperparathyroidism ［J］. Journal of Ultrasonography，2015，15（63）：398-409.

喬艷，羅迎娣. 維持性血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者甲狀旁腺增生的超聲特征及影響因素分析［J］. 臨床醫(yī)學研究與實踐，2021，6（28）：47-49. DOI：10. 19347/j. cnki. 2096-1413. 202128014.

PETRANOVI? OV?ARI?EK P，GIOVANELLA L，CARRIó GASSET I，et al. The EANM practice guidelines for parathyroid imaging［J］. Eur J Nucl Med Mol Imaging，2021，48（9）：2801-2822. DOI：10.1007/s00259-021-05334-y.

WEBER T，DOTZENRATH C，DRALLE H，et al. Management of primary and renal hyperparathyroidism：guidelines from the German Association of Endocrine Surgeons（CAEK）［J］. Langenbecks Arch Surg，2021，406（3）：571-585. DOI：10.1007/s00423-021-02173-1.

LIU Y M，DANG Y H，HUO L，et al. Preoperative localization of adenomas in primary hyperparathyroidism：the value of 11C-choline PET/CT in patients with negative or discordant findings on ultrasonography and 99mTc-sestamibi SPECT/CT［J］. J Nucl Med，2020，61（4）：584-589. DOI：10.2967/jnumed.119.233213.

敖麗君. 剪切波彈性成像在甲狀旁腺腺瘤與增生鑒別診斷中的應用價值［D］. 呼和浩特：內蒙古醫(yī)科大學，2020.

ZHANG R Q，ZHANG Z W，HUANG P B，et al. Diagnostic performance of ultrasonography，dual-phase 99mTc-MIBI scintigraphy，early and delayed 99mTc-MIBI SPECT/CT in preoperative parathyroid gland localization in secondary hyperparathyroidism［J］. BMC Med Imaging，2020，20（1）：91. DOI：10.1186/s12880-020-00490-3.

NAVEH-MANY T，VOLOVELSKY O. Parathyroid cell proliferation in secondary hyperparathyroidism of chronic kidney disease［J］. Int J Mol Sci，2020，21（12）：E4332. DOI：10.3390/ijms21124332.

ZAFEREO M，YU J，ANGELOS P，et al. American Head and Neck Society Endocrine Surgery Section update on parathyroid imaging for surgical candidates with primary hyperparathyroidism［J］. Head Neck，2019，41（7）：2398-2409. DOI：10.1002/hed.25781.

OKUDAN B，SEVEN B，COSKUN N，et al. Comparison between single-photon emission computed tomography/computed tomography and ultrasound in preoperative detection of parathyroid adenoma：retrospective review of an institutional experience［J］. Nucl Med Commun，2019，40（12）：1211-1215. DOI：10.1097/MNM.0000000000001104.

陳正國，劉啟榆，吳春燕，等. SPECT/CT融合顯像在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥中的臨床價值［J］. 中國臨床醫(yī)學影像雜志，2019，30（3）：169-173. DOI：10.12117/jccmi.2019.03.005.

（收稿日期：2022-12-19；修回日期：2023-04-05）

（本文編輯：程圣）

基金項目：中國醫(yī)學科學院中央級公益性科研院所基本科研業(yè)務費專項資金資助項目（2020-PT330-003）；兵團科技攻關項目（2019DB012）

*通信作者：李軍，主任醫(yī)師；E-mail：1287424798@qq.com

本文數字出版日期：2022-10-24