鐘麗麗 羅禮亮 彭全林 蘭義鑫

胸腰椎骨折多表現(xiàn)為局部劇烈疼痛、翻身困難或伴有雙下肢麻木、無力等神經(jīng)損傷,是臨床常見的骨折類型[1]。前路手術(shù)、后路手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等是治療胸腰椎骨折的常見手術(shù)方式,旨在為脊柱生理結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)提供最佳條件,保持脊柱穩(wěn)定性[2]。隨著脊柱外科微創(chuàng)介入療法的不斷發(fā)展,胸腰椎椎體成型術(shù)已成為胸腰椎骨折患者的常用手術(shù)方式之一,該術(shù)式對傷椎高度和脊柱后凸畸形的改善效果明顯,且術(shù)后并發(fā)癥少,其治療效果已得到諸多學(xué)者研究認(rèn)證[3,4]。但術(shù)后進(jìn)行合理調(diào)節(jié)骨代謝、促進(jìn)椎體生理結(jié)構(gòu)恢復(fù)對改善預(yù)后尤為重要,目前臨床對于胸腰椎椎體成型術(shù)后的治療多為抗骨質(zhì)疏松藥物、抗生素抗感染等對癥治療結(jié)合早期康復(fù)鍛煉,然而西藥長期服用存在諸多不良反應(yīng)[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,骨折術(shù)后愈合屬于“新生、祛瘀、骨合”的過程,多以活血化瘀為治療原則,基于此,本文就研究復(fù)元活血湯加味聯(lián)合功能鍛煉對胸腰椎椎體成型患者椎體生理結(jié)構(gòu)及骨代謝影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2020年11月-2022年5月于上猶縣中醫(yī)院接受胸腰椎椎體成型術(shù)的82例患者,根據(jù)系統(tǒng)化隨機法,將其分為中藥組(41例)和參照組(41例)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《實用骨科學(xué)》[6],全身疼痛,以腰背疼痛為主,椎體骨折部位叩擊痛陽性,骨密度T≤-2.5,骨峰值<70%,影像學(xué)顯示椎體前壁高度>40%,且不伴有明顯的脊髓神經(jīng)受損癥狀;②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):局部脹痛、刺痛,痛有定處,青紫瘀血斑,關(guān)節(jié)活動受限,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,脈弦澀[7,8]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn);②均接受胸腰椎椎體成型術(shù);③骨折AO分型為A、B型;④新鮮閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn):①開放性骨折或伴有下肢神經(jīng)癥狀;②合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;③凝血功能障礙,術(shù)前評估無法耐受外科手術(shù);④精神障礙、惡性腫瘤或重要臟器功能障礙。

1.4 方法

1.4.1 治療方法所有患者均接受胸腰椎椎體成型術(shù),術(shù)后予常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療,維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡。參照組患者在其基礎(chǔ)上接受功能鍛煉:臥床期保持仰臥位,指導(dǎo)患者對有神經(jīng)支配的呼吸肌進(jìn)行加強呼吸鍛煉,進(jìn)行擠壓胸廓輔助呼吸或咳嗽;術(shù)后48 h鼓勵患者進(jìn)行靜力練習(xí),肌肉收縮6 s,休息10 s,重復(fù)練習(xí)10 min,2次/d,骨折處上下關(guān)節(jié)不運動,身體其他部位正常運動;術(shù)后3 d在腰圍支具固定下適當(dāng)下地行走,術(shù)后1周開始拉伸肱三頭肌、手指屈肌群等上肢肌肉,指導(dǎo)患者進(jìn)行三點式腰背肌鍛煉,逐漸從被動到主動腰背肌鍛煉,50下/次,3次/d;術(shù)后3～4周協(xié)助患者在佩戴腰圍護(hù)具情況下進(jìn)行日常生活功能鍛煉,3個月內(nèi)禁止腰部負(fù)重或彎腰運動,并堅持功能鍛煉,可進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽敉膺\動。中藥組患者則接受復(fù)元活血湯加味聯(lián)合功能鍛煉,該方藥物組成為北柴胡、桃仁、酒大黃各15 g,天花粉、當(dāng)歸各9 g,紅花、王不留行、甘草各6 g。水煎服,取汁200 ml,1劑/d,早晚2次分服,持續(xù)服用3個月。

1.4.2 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候積分:分別于治療前和治療3個月后統(tǒng)計,根據(jù)癥狀分級量化表,分別從疼痛、腫脹、瘀斑、尿赤等6個維度進(jìn)行評分,以無～重分別計0～3分,總分0～18分,分?jǐn)?shù)越高則代表患者臨床癥狀越嚴(yán)重[8]。②椎體生理結(jié)構(gòu):分別于治療前和治療3個月后,使用X線片測量椎體前緣高度、矢狀面Cobb角,使用X射線骨密度測定儀(生產(chǎn)廠家:萊福醫(yī)療設(shè)備有限公司,型號:LM-MAX)檢測2組患者骨密度(BMD)。③骨代謝指標(biāo):分別于治療前和治療3個月后,于清晨抽取禁食狀態(tài)下靜脈血5 ml,經(jīng)高速離心處理后留上層清液,使用全自動生化分析儀(生產(chǎn)廠家:日本日立,型號:7180)檢測血清堿性磷酸酶(ALP)、血清鈣、25-羥基維生素(25-OHD)水平。④脊柱功能與自理能力:分別于治療前和治療3個月后,使用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)[9]評價患者的胸腰椎功能,使用Barthel指數(shù)(BI)[10]評價患者的自理能力。ODI從腰背痛或腿痛、日?；顒幼岳砟芰Α⑺叩?個方面評價,每項評分0～5分,分?jǐn)?shù)越低代表運動功能越強。BI從進(jìn)食、洗澡、穿衣等10個項目進(jìn)行評分,滿分100分,分?jǐn)?shù)越高則代表患者自理能力越強。⑤不良事件:觀察治療期間2組患者腹脹便秘、壓瘡等不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者中醫(yī)證候積分比較與治療前比,2組患者治療3個月后的中醫(yī)證候積分顯著降低(P<0.05),且與參照組相比較,中藥組更低(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (分,

2.2 2組患者椎體生理結(jié)構(gòu)比較與治療前比,2組患者治療3個月后的矢狀面Cobb角均顯著降低(P<0.05),且與參照組相比較,中藥組更低(P<0.05);2組患者治療3個月后的椎體前緣高度、BMD水平均顯著升高,且與參照組相比較,中藥組更高(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者椎體生理結(jié)構(gòu)比較 (例,

2.3 2組患者骨代謝指標(biāo)比較與治療前比,2組患者治療3個月后的血清ALP、血清鈣、25-OHD水平均顯著升高,且與參照組相比較,中藥組更高(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者骨代謝指標(biāo)比較 (例,

2.4 2組患者脊柱功能與自理能力比較與治療前比,2組患者治療3個月后的ODI評分顯著降低(P<0.05),且與參照組相比較,中藥組更低(P<0.05);2組患者治療3個月后的BI指數(shù)顯著升高,且與參照組相比較,中藥組更高(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者脊柱功能與自理能力比較 (分,

2.5 2組患者不良事件比較治療期間,參照組患者出現(xiàn)壓瘡3例,深靜脈血栓2例,腹脹便秘3例,不良事件總發(fā)生率為19.51%(8/41);中藥組患者出現(xiàn)壓瘡1例,腹脹便秘1例,不良事件總發(fā)生率為4.88%(2/41)。中藥組不良事件總發(fā)生率顯著低于參照組(χ2=4.100,P=0.043)。

3 討論

胸腰椎骨折患者多選手術(shù)治療,但骨折及手術(shù)均會造成局部微循環(huán)及凝血功能障礙,加重疼痛反應(yīng),對患者的術(shù)后康復(fù)造成一定影響[11]。胸腰椎骨折患者術(shù)后恢復(fù)多以西藥結(jié)合功能鍛煉為主,但普遍存在恢復(fù)緩慢,術(shù)后并發(fā)癥較多的缺陷,而中醫(yī)療法在骨折術(shù)后緩解疼痛及促進(jìn)康復(fù)方面具有獨特優(yōu)勢[12-14]。因此,研究科學(xué)合理的中西醫(yī)結(jié)合治療方案具有重要臨床價值。

中醫(yī)認(rèn)為骨折、手術(shù)均能損傷氣血,肝經(jīng)“上貫膈,布脅肋”,跌打損傷致筋脈受損,出血外溢于肌表,氣血運行不暢,瘀積于病變椎體,不通則痛,故胸背瘀腫疼痛;而瘀血內(nèi)留,積久化熱而致大便秘結(jié),故腹脹腹痛。應(yīng)以活血化瘀、行氣通絡(luò)為治療原則[15]。復(fù)元活血湯收錄于金代李杲所撰《醫(yī)學(xué)發(fā)明》,因其活血化瘀、通絡(luò)止痛效果峻猛,有“傷科第一方”的美譽,為治療跌打損傷的經(jīng)典方劑。但隨著疾病的不斷轉(zhuǎn)變及對中醫(yī)藥的不斷深入研究,應(yīng)以辨證論治為原則對復(fù)元活血湯進(jìn)行加減[16]。復(fù)元活血湯加味的組成為北柴胡、桃仁、酒大黃、天花粉、當(dāng)歸、紅花、王不留行、甘草。其中柴胡疏肝行氣,活絡(luò)氣血,引藥入肝經(jīng);大黃酒制增強其活血通絡(luò)之效,可蕩滌凝血,逐瘀下行,以攻散脅肋瘀滯;兩藥合用,一升一降,通經(jīng)絡(luò),祛瘀滯,共為君藥。紅花、桃仁活血消腫,散結(jié)止痛;王不留行舒筋活血,破瘀通絡(luò),共為臣藥。天花粉既能入血分助諸藥消瘀散結(jié),又能清熱消腫;當(dāng)歸補血活血,共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥,是為使藥。逐瘀與活血并用,使瘀去新生,有推陳出新之效。胸腰椎椎體成形術(shù)后予以復(fù)元活血湯加味聯(lián)合功能鍛煉,治療效果確切,且中醫(yī)藥治療無明顯毒副作用,能有效改善患者胸背瘀腫、疼痛等癥狀,因此,治療3個月后,中藥組患者的中醫(yī)證候積分及不良事件發(fā)生率顯著低于參照組。

骨折及手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)會引起機體生理和代謝異常,表現(xiàn)為外周血各類細(xì)胞因子表達(dá)異常,而椎體生理結(jié)構(gòu)與骨代謝水平可反映骨折患者預(yù)后情況[17,18]。血清ALP可反映成骨細(xì)胞的代謝活性,ALP活性的高表達(dá)是成骨細(xì)胞分化的標(biāo)志之一,可作為骨形成相關(guān)指標(biāo)[19]。鈣是人體骨骼的重要組成成分,骨折愈合過程中,鈣鹽沉積于骨內(nèi)、形成骨質(zhì)的步驟占有重要地位,血液中鈣、磷相互作用,影響骨的鈣化與溶解作用,當(dāng)血清鈣、磷乘積升高時,能增強骨的鈣化作用,對骨折愈合有利[20]。維生素D缺乏會導(dǎo)致骨量減少,影響正常骨質(zhì)的BMD水平,增加術(shù)后再骨折的危險性,而25-OHD可反映維生素D的水平,因此25-OHD有助于評價骨折患者術(shù)后的骨質(zhì)情況[21]。本文研究結(jié)果顯示,2組患者治療3個月后的矢狀面Cobb角、ODI評分均顯著降低,且中藥組低于參照組;2組患者治療3個月后的椎體前緣高度、BMD水平、血清ALP、血清鈣、25-OHD水平、BI指數(shù)均顯著升高,中藥組高于參照組,說明復(fù)元活血湯加味聯(lián)合功能鍛煉有助于改善胸腰椎椎體成型術(shù)后患者的椎體功能及骨代謝異常,促進(jìn)傷椎功能恢復(fù),改善預(yù)后?，F(xiàn)分析如下:術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉能改善患處及四肢血液循環(huán),有效預(yù)防深靜脈血栓及肌肉萎縮,增加關(guān)節(jié)活動度,從而改善關(guān)節(jié)功能,對脊柱功能的恢復(fù)有利[22]。筆者在功能鍛煉的基礎(chǔ)上予以復(fù)元活血湯加味治療,現(xiàn)代藥理研究表明,大黃中含有的大黃素能通過誘導(dǎo)PI3K/Akt信號通道激活骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(BMP-2)基因的表達(dá),調(diào)控成骨細(xì)胞的分化及骨代謝作用,促進(jìn)骨礦化[23]。李浩亮等[24]研究結(jié)果顯示,大黃素能通過抑制miR-338-3p mRNA的表達(dá),提高骨痂組織中ALP、骨鈣蛋白等的表達(dá),促進(jìn)骨質(zhì)疏松性骨折的愈合,同時大黃素可降低血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)等炎癥因子水平,通過抑制炎癥反應(yīng),改善成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞的分化。桃仁-紅花藥對中含有的甾醇類、槲皮素、木脂素類等多種活性成分,能調(diào)節(jié)Cox-2/PGE2、EGFR等信號通道,改善成骨細(xì)胞的增殖和凋亡,增加成骨細(xì)胞數(shù)量,刺激骨骼的形成,在骨折愈合過程中起到重要的促進(jìn)作用[25,26]。諸藥合用可提高骨密度,調(diào)整患者骨代謝水平,有助于促進(jìn)術(shù)后傷椎生理結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)。

綜上所述,復(fù)元活血湯加味聯(lián)合功能鍛煉有助于促進(jìn)胸腰椎椎體成型術(shù)后患者的康復(fù)進(jìn)度,促進(jìn)椎體生理結(jié)構(gòu)及功能的恢復(fù),改善骨代謝水平,提高患者術(shù)后行走、進(jìn)食等自理能力,值得臨床推廣。