潘蘭芬 吳 丹 周 靜 徐 松 李莎莎 鄧志勇

1 江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇省鎮(zhèn)江市 212013; 2 昆山市第一人民醫(yī)院病理科

未分類腎細胞癌(Unclassified renal cell carcinoma,URCC)是一組異質(zhì)性腫瘤,病理學(xué)上不能歸類為任何一種已知病理類型的腎細胞癌,具有不同的細胞學(xué)、遺傳學(xué)、微環(huán)境及轉(zhuǎn)移潛能。其臨床結(jié)果是可變的。有關(guān)URCC國內(nèi)文獻報道較少,發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的病例更罕見,現(xiàn)報道我院診治的1例同時伴有骨轉(zhuǎn)移的URCC,并結(jié)合相關(guān)文獻進行報道,以期引起臨床對此類腫瘤的重視。

1 病例資料

患者男,86歲,于2021年9月15日因“摔傷致右大腿疼痛、畸形、活動受限6d”入院?；颊哂谌朐?d前不慎發(fā)生摔傷,當(dāng)時未明顯疼痛,今日晨起時發(fā)現(xiàn)右大腿疼痛、畸形、腫脹、活動受限,不能行走,急來我院就診,行X線檢查提示右股骨上段骨折,我科會診后收住院,進一步診治?；颊咦允瞿X梗病史5年,未服藥,余無其他疾病史及家族史。專科檢查:右髖部畸形,腫脹、壓痛(+),縱向叩擊痛(+),捫及骨擦感,有反?；顒?足背動脈搏動好,趾端血運好,刺痛存在。入院后完善各項術(shù)前準(zhǔn)備檢查,腫瘤六項顯示:總前列腺特異抗原(PSA):9.10ng/ml;查腹部CT顯示:左腎中下極背側(cè)低密度結(jié)節(jié)灶,患者骨折移位考慮為病理性骨折。經(jīng)過仔細的術(shù)前評估,患者有手術(shù)指征,無明確手術(shù)絕對禁忌,在腰椎麻醉下行切開復(fù)位PFNA固定(康輝)+OBS內(nèi)固定術(shù)(威漫),術(shù)中見右股骨粗隆下骨質(zhì)處有一腫塊,見皮質(zhì)缺損,切除送病理。術(shù)程順利,術(shù)后給予抗炎、活血消腫、促進骨折愈合等補液治療。病理資料:(1)大體標(biāo)本:暗紅色組織二塊,共4.5cm×3cm×1.5cm,切面灰紅灰黃色,實性,質(zhì)中。(2)鏡下檢查:腫瘤細胞異型性小,體積較大,形態(tài)不規(guī)則,胞漿嗜酸性,內(nèi)見細小顆粒,部分呈空泡狀,核仁明顯(見圖1a)。(3)免疫組化染色:AE1/AE3(-),CK7(-),CD117(-),SDHB(+),CD31血管(+),ERG血管(+),Ki-67(+)5%～10%,S-100(-),HMB45(-),CD34血管(+),PAX-8(+),CD10(-),RCC(+),TFE3(+),GATA3(-),P63(-),CK20(-),見圖1b～d。(4)病理診斷:惡性腫瘤,結(jié)合HE形態(tài)、病史及免疫組化表型,首先考慮為URCC轉(zhuǎn)移至骨,腫瘤細胞嗜酸性。行基因檢測遺傳相關(guān)基因未見突變,體細胞見 MTOR 突變,微衛(wèi)星穩(wěn)定,腫瘤突變程度中等?；颊呖祻?fù)出院,因考慮年齡偏大,身體狀況不佳,未采取原發(fā)病灶的根治性手術(shù)切除,術(shù)后1個月余隨訪復(fù)查X線示骨折內(nèi)固定在位,骨折線模糊,骨折對位對線良好,胸部CT顯示,兩肺肺氣腫及少許慢性炎癥,兩肺散在微小結(jié)節(jié)?，F(xiàn)隨訪患者目前狀況尚可。

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2 討論

透明細胞乳頭狀腎細胞癌和嗜酸性或嗜嫌色腎細胞癌在腎臟腫瘤中為多發(fā)病和常見病,隨著腎臟病理研究的不斷進展,近些年也發(fā)現(xiàn)了一些獨特分子特征定義的罕見腎腫瘤,URCC就是其中的一種。2004版WHO泌尿與男性生殖系統(tǒng)腫瘤分類將它分為一種獨立的腎細胞癌亞型[1],2016版WHO又重新定義,與2004版相比納入6種新的腎細胞癌亞型,另有4種尚未充分認(rèn)識的腫瘤列為暫定的腎細胞癌亞型,并對某些原來類型腎腫瘤的認(rèn)識進行了更新[2]。據(jù)報道URCC占腎細胞癌總發(fā)病率的2%～6%[3],老年人多發(fā),發(fā)病年齡在60～82歲,平均年齡為67歲。男女發(fā)病比例約為1∶1,無明顯差別[4]。晚期出現(xiàn)遠處臟器轉(zhuǎn)移多以肝臟、肺臟及胃腸道為常見,且以透明細胞型或乳頭狀腎細胞癌為主。本例患者以骨轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀,病理證實為腎腫瘤病理組織類型中不能明確其他任何一種類型的URCC,目前國內(nèi)文獻報道較少,URCC確診以免疫組化為主要輔助診斷手段,輔以分子病理和基因突變檢測。免疫組化標(biāo)記PAX8、PAX2、RCC和 CD10有助于判斷腫瘤的腎源性。胡娜等人[5]對未分類嗜酸性腎細胞癌進行重新分類,建議將CD117、CK7、CA9、vimentin、p504S、CK20、CD10、TFE-3、TFE-B、cathepsinK、ALK(5A4)、FH、SDHB、2SC、PAX8、CK 等免疫組化套餐納入嗜酸性腎腫瘤的常規(guī)診斷中。

本例腫瘤組織成分復(fù)雜且嗜酸性、組織起源不確定增加了病理診斷難度。表現(xiàn)在以下幾個方面:(1)老年男性,首發(fā)癥狀為頑固性骨痛或病理性骨折等骨相關(guān)性事件,若考慮為其他臟器晚期腫瘤轉(zhuǎn)移,原發(fā)病灶以消化道腫瘤、肺部腫瘤及肝臟腫瘤轉(zhuǎn)移多見,腎細胞癌骨轉(zhuǎn)移較少見,臨床上易忽視。(2)原發(fā)性骨腫瘤的病理診斷較易,但若腫瘤分化差,無法區(qū)分其為原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤時,免疫組化和基因遺傳檢測是主要的輔助技術(shù)手段。此外,臨床病史同樣不可忽視。本病例骨皮質(zhì)中腫瘤成分具有嗜酸性特征,腫瘤細胞異型性小,免疫組化提示亦不符合任何一種已知的腎細胞癌類型,同時行基因檢測遺傳相關(guān)基因未見突變,體細胞見MTOR突變,微衛(wèi)星穩(wěn)定,腫瘤突變程度中等,明確屬于URCC。

在預(yù)后方面,據(jù)文獻報道URCC大部分病理分級和臨床分期較高,伴多臟器轉(zhuǎn)移通常預(yù)后較差。有報道指出核分級、分期、腫瘤凝固性壞死、腫瘤大小、微血管侵犯和腫瘤組織類型是無病生存的獨立預(yù)測因素,其中腫瘤大小最顯著。核分級、分期、腫瘤凝固性壞死、腫瘤大小、微血管侵犯、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和腫瘤組織類型是癌癥特異性生存的獨立預(yù)測因素,其中術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)最為顯著[6]。在治療方面,對于TNM分期Ⅱ～Ⅲ期的病例,無論組織學(xué)類型如何,在治療上仍予以根治性手術(shù)為主要治療方式,針對其潛在的生物學(xué)行為進行靶向治療還有待進一步研究。但本例患者首發(fā)癥狀為骨折,無明顯指征提示為腫瘤的轉(zhuǎn)移,入院后首選治療方案以骨折治療為主,因術(shù)中見右股骨粗隆下骨質(zhì)處有一腫塊,皮質(zhì)缺損,故切除送病理,被證實為URCC轉(zhuǎn)移至骨。經(jīng)查腹部CT示左腎中下極背側(cè)低密度結(jié)節(jié)灶,因患者年齡偏大,身體狀況不佳,未采取原發(fā)病灶的根治性手術(shù)切除,故以保守治療為主,輔以轉(zhuǎn)移灶切除后全身化療。在本例中,患者原發(fā)灶并未切除,年齡也偏大,但截至目前,已有半年有余,隨訪患者狀態(tài)尚可,但患者并未做隨訪監(jiān)測腫瘤原發(fā)病灶及遠處臟器復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的情況,化療效果未知,后續(xù)應(yīng)建議患者繼續(xù)隨訪,以明確腫瘤進展情況,這將對此類腫瘤的治療有一定借鑒意義。但本例患者基因檢測顯示MTOR突變,對評估其預(yù)后有一定的指導(dǎo)意義。

綜上所述,URCC在臨床上為罕見腎癌類型,目前國內(nèi)文獻報道較少,對其診斷也非常復(fù)雜,須結(jié)合患者臨床特征、病理學(xué)形態(tài)、免疫組化及分子生物學(xué)特征等綜合分析。治療與腫瘤分期、切除原發(fā)灶的難易程度、患者體質(zhì)等多因素相關(guān),但對于TNM分期Ⅰ～Ⅲ期的病例,任何組織學(xué)類型,根治性手術(shù)切除仍是最佳選擇[7],此外,輔以免疫治療、化療等也有一定效果。