劉沙沙,辛雪琳,呂維紅,李 玲,張 磊,李靜雯,張 曉,徐鈺雯,譚善娟

(青島市市立醫(yī)院 1.泌尿外科; 2.醫(yī)院感染管理科,山東 青島 266071)

留置導(dǎo)尿管廣泛應(yīng)用于臨床,12%～16%的成年患者住院期間使用導(dǎo)尿管。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(catheter-associated urinary tract infection,CAUTI)指患者留置導(dǎo)尿管48 h后或拔出導(dǎo)尿管48 h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染,被認(rèn)為是留置導(dǎo)尿管最主要的并發(fā)癥[1-3]。研究[4]顯示,泌尿系統(tǒng)感染占住院患者醫(yī)院感染的40%,而80%的尿路感染與患者留置導(dǎo)尿管有關(guān)。CAUTI不僅增加患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用,甚至?xí)斐赡蚨景Y或患者死亡[5]。循證醫(yī)學(xué)表明,65%～70%的CAUTI可通過一系列防控措施預(yù)防[6]。多模式促進(jìn)策略是將一系列基于循證的干預(yù)措施組合在一起進(jìn)行的臨床干預(yù)[7-8]。本研究從開展CAUTI目標(biāo)監(jiān)測(cè)出發(fā),評(píng)價(jià)多模式促進(jìn)策略預(yù)防CAUTI的應(yīng)用效果,以期為臨床防控CAUTI提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取某三級(jí)甲等醫(yī)院2018年1月—2022年12月留置導(dǎo)尿管≥48 h的住院患者,患者置管前未發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。

1.2 目標(biāo)監(jiān)測(cè)內(nèi)容 依據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》[9]制定留置導(dǎo)尿管目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方案,監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括:醫(yī)院感染情況、導(dǎo)尿管置管情況、微生物送檢情況、CAUTI防控措施落實(shí)情況等。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例,通過杏林醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行感染病例的診斷和報(bào)告。醫(yī)院感染管理專職人員每月進(jìn)行匯總分析,并將結(jié)果反饋給臨床,持續(xù)改進(jìn)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[10]及《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》WS/T 509—2016[11],結(jié)合《尿路感染臨床微生物實(shí)驗(yàn)室診斷》WS/T 489—2016[12]進(jìn)行診斷。

1.4 多模式促進(jìn)策略

1.4.1 系統(tǒng)改變 (1)成立CAUTI防控小組,由醫(yī)院感染管理科、護(hù)理部、藥學(xué)部、檢驗(yàn)科和臨床醫(yī)院感染管理小組成員組成,明確小組職責(zé)。(2)修訂CAUTI預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程,內(nèi)容包含置管相關(guān)、日常護(hù)理相關(guān)、標(biāo)本的采集與送檢。(3)制定拔管必要性評(píng)估表,由醫(yī)護(hù)共同完成每日拔管必要性評(píng)估。(4)制定導(dǎo)尿管置管維護(hù)日核查表,內(nèi)容包括手衛(wèi)生,固定導(dǎo)尿管,保持引流裝置的密閉性及通暢,及時(shí)清空集尿袋(清空時(shí)應(yīng)避免集尿袋接口的污染),確保集尿袋低于膀胱水平且避免接觸地面,每日進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理,保持尿道口清潔。由科室質(zhì)量控制護(hù)士每日核查。(5)制定防控措施落實(shí)核查表,由醫(yī)院感染專職人員定期進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核,督導(dǎo)措施落實(shí)情況。(6)論證、配備臨床必需的導(dǎo)尿管型號(hào),根據(jù)患者情況選擇適合的最小型號(hào)的導(dǎo)尿管。(7)制定針對(duì)性的手衛(wèi)生時(shí)機(jī)[13],包括:留置導(dǎo)尿管前;收集尿標(biāo)本或排空引流袋等操作前;收集尿標(biāo)本、排空引流袋、拔出導(dǎo)尿管等操作后;戴手套前及摘手套后;手部被體液或引流液污染時(shí)(不能用速干手消毒劑代替洗手)。(8)制定排空引流袋操作流程及操作視頻。

1.4.2 教育和培訓(xùn) 操作留置導(dǎo)尿管的醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過崗前培訓(xùn)并考核合格;崗前或每年一次對(duì)所有臨床科室醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工進(jìn)行CAUTI預(yù)防操作規(guī)程及注意事項(xiàng)的培訓(xùn)與考核,并對(duì)患者及陪護(hù)進(jìn)行宣教;制作防控措施宣傳彩頁、視頻等,方便臨床工作人員查閱學(xué)習(xí)。

1.4.3 監(jiān)測(cè)和反饋 完善督導(dǎo)機(jī)制,在現(xiàn)場(chǎng)提問與督導(dǎo)的前提下,每周進(jìn)行一次視頻回放督導(dǎo),以降低霍桑效應(yīng);每月統(tǒng)計(jì)感染相關(guān)數(shù)據(jù)、防控措施知曉和落實(shí)情況,并通過每月質(zhì)量點(diǎn)評(píng)、季度簡(jiǎn)報(bào)等形式,在全院范圍內(nèi)公布。

1.4.4 提醒和溝通 每日監(jiān)測(cè)CAUTI的異常值及現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的問題立即反饋給科主任、護(hù)士長(zhǎng);對(duì)防控措施執(zhí)行率低、CAUTI發(fā)病率較高的科室落實(shí)扣罰。

1.4.5 安全文化 通過臨床醫(yī)護(hù)和感控專職人員宣講、科室感控文化墻、手衛(wèi)生宣傳周、微信推送CAUTI循證數(shù)據(jù)等形式,營(yíng)造安全文化氛圍。

1.5 多模式促進(jìn)策略開展時(shí)間 綜合ICU、外科ICU于2019年1月開始實(shí)施多模式促進(jìn)策略,普通病房于2022年1月開始實(shí)施多模式促進(jìn)策略。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.6.1 過程評(píng)價(jià)指標(biāo) 手衛(wèi)生依從率=手衛(wèi)生執(zhí)行次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%;CAUTI防控措施知曉率=考核合格人數(shù)/考核人數(shù)×100%;防控措施執(zhí)行率=防控措施執(zhí)行次數(shù)/防控措施應(yīng)執(zhí)行次數(shù)×100%。

1.6.2 結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo) 將CAUTI作為結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo),CAUTI日發(fā)病率=觀察期內(nèi)CAUTI感染例次數(shù)/觀察期內(nèi)導(dǎo)尿管留置總?cè)諗?shù)×1 000‰;尿培養(yǎng)(尿常規(guī))日送檢率=尿培養(yǎng)(尿常規(guī))送檢例次數(shù)/導(dǎo)尿管留置日數(shù)×1 000‰;導(dǎo)尿管留置患者多重耐藥菌感染日發(fā)生率=觀察期內(nèi)導(dǎo)尿管留置患者多重耐藥菌感染例次數(shù)/觀察期內(nèi)導(dǎo)尿管留置總?cè)諗?shù)×1 000‰。

1.7 監(jiān)測(cè)方法 (1)通過杏林醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng),由醫(yī)院感染管理科專職人員和臨床醫(yī)生根據(jù)CAUTI診斷標(biāo)準(zhǔn)共同判定;(2)醫(yī)院感染管理科專職人員到臨床科室核查防控措施落實(shí)情況,并提問相應(yīng)防控措施掌握情況;其中2020年上半年,受疫情影響,科室人員緊張,未常規(guī)開展防控措施落實(shí)情況的督導(dǎo)核查。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比(%)表示,采用χ2趨勢(shì)性檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較;P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)尿管留置患者病原學(xué)送檢率 2018—2022年導(dǎo)尿管留置患者病原學(xué)送檢情況見表1,其中,尿培養(yǎng)日送檢率在2020年有下降,連續(xù)5年呈上升趨勢(shì),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2趨勢(shì)=0.056,P=0.002),尿常規(guī)日送檢率連續(xù)5年呈上升趨勢(shì),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2趨勢(shì)=0.073,P=0.001)。

表1 2018—2022年導(dǎo)尿管留置患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)情況

2.2 多模式促進(jìn)策略執(zhí)行效果 多模式促進(jìn)策略執(zhí)行后,醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率、防控措施知曉率和防控措施執(zhí)行率均有提升,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001),見表2。

表2 多模式促進(jìn)策略實(shí)施前后CAUTI防控措施知曉與執(zhí)行情況比較(%)

2.3 CAUTI發(fā)生情況 2018—2022年共發(fā)生CAUTI 397例,發(fā)病率為0.90‰,呈降低趨勢(shì);其中,綜合ICU和外科ICU CAUTI發(fā)病率均呈降低趨勢(shì),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);普通病房CAUTI發(fā)病率連續(xù)5年差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.088)。見表3。綜合ICU、外科ICU和普通病區(qū)不同時(shí)間分別實(shí)施多模式促進(jìn)策略后,CAUTI發(fā)病率均顯著降低(均P<0.05),見表4。

表3 2018—2022年住院患者CAUTI發(fā)病率(‰)

表4 多模式促進(jìn)策略實(shí)施前后CAUTI發(fā)病率(%)

2.4 CAUTI病原菌分布 2018—2022年397例CAUTI患者共檢出431株病原菌,將檢出病原菌按干預(yù)前、后進(jìn)行分組,革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌構(gòu)成比比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.261,P=0.119),見表5。導(dǎo)尿管留置患者連續(xù)5年發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染53例次,共檢出多重耐藥菌58株,多重耐藥菌日感染發(fā)生率為0.12‰。干預(yù)前導(dǎo)尿管留置患者發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染32例次,檢出多重耐藥菌共35株,其中,耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)18株,耐碳青霉烯銅綠假單胞菌(CRPA)13株,耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)3株,耐萬古霉素腸桿菌(VRE)1株,多重耐藥菌日感染發(fā)生率為0.13‰;干預(yù)后導(dǎo)尿管留置患者發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染21例次,檢出多重耐藥菌23株,其中CRKP 11株,CRPA 9株,CRAB 2株,VRE 1株,多重耐藥菌日感染發(fā)生率為0.11‰。干預(yù)前后導(dǎo)尿管留置患者多重耐藥菌日感染發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.238,P=0.626)。

表5 CAUTI患者檢出病原菌分布

3 討論

開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)是醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的重點(diǎn)之一。通過開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、定期分析反饋監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及影響因素,進(jìn)而采取針對(duì)性干預(yù)措施,是預(yù)防與控制醫(yī)院感染的一種科學(xué)有效的方法[14]。提高抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率對(duì)抗菌藥物合理使用、提高診療水平具有重要意義。本研究中,醫(yī)院通過信息化建設(shè)、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與反饋、納入績(jī)效考核、多部門協(xié)作等干預(yù)措施,尿培養(yǎng)和尿常規(guī)送檢率顯著提升,有效提高了病原學(xué)送檢率。

開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)有助于發(fā)現(xiàn)CAUTI高風(fēng)險(xiǎn)科室。本研究數(shù)據(jù)顯示,綜合ICU、外科ICU和普通病房的CAUTI發(fā)病率不同,可能與患者病情危重程度、導(dǎo)尿管留置時(shí)間等因素有關(guān)。其中,綜合ICU和外科ICU 2018—2019年的CAUTI發(fā)病率較高,與綜合ICU收治患者病情重、一般情況差、長(zhǎng)期臥床有關(guān),而外科ICU為神經(jīng)外科和心外科兩個(gè)?？艻CU,收治患者多經(jīng)歷昏迷、低體溫麻醉、開胸體外循環(huán),甚至深低體溫循環(huán)等操作,需在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)留置導(dǎo)尿管,加上侵入性操作和預(yù)防性使用廣譜抗菌藥物較多,極易發(fā)生CAUTI。目前國內(nèi)多對(duì)ICU進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)并實(shí)施綜合性干預(yù)措施,對(duì)普通病房應(yīng)用較少,然而,擴(kuò)大目標(biāo)監(jiān)測(cè)范圍(覆蓋全院)并實(shí)施針對(duì)性防控策略能有效降低患者CAUTI發(fā)病率[15-16]。該院從2017年開始使用醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng),每月對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評(píng)估、干預(yù),并將在ICU實(shí)施的干預(yù)策略擴(kuò)大至全院,有效降低了全院CAUTI發(fā)病率。普通病房的CAUTI發(fā)病率在2021年顯著升高,與綜合ICU和外科ICU發(fā)病率相同,可能與收治患者結(jié)構(gòu)變化,普通科室導(dǎo)尿管置管使用率增加,但相關(guān)工作人員對(duì)CAUTI防控措施的知曉與執(zhí)行情況欠佳等因素有關(guān)。

單模式感染預(yù)防與控制促進(jìn)策略容易導(dǎo)致短暫且不可持續(xù)的改進(jìn)效果,采用綜合干預(yù)措施可有效降低CAUTI發(fā)病率[8,15,17-20]。多模式促進(jìn)策略包括系統(tǒng)改變、教育和培訓(xùn)、監(jiān)測(cè)和反饋、提醒和溝通、安全文化5個(gè)要素[21]。多模式促進(jìn)策略可通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和系統(tǒng)分析建立防控工作機(jī)制,聯(lián)合監(jiān)測(cè)與反饋、培訓(xùn)與溝通等措施,并針對(duì)策略實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)分析、不斷改進(jìn),提高CAUTI臨床預(yù)防效果。世界衛(wèi)生組織(WHO)將多模式促進(jìn)策略用于預(yù)防手術(shù)部位感染、提高手衛(wèi)生依從性和控制耐碳青霉烯類細(xì)菌傳播,效果顯著[22-24]。本研究結(jié)果顯示,實(shí)施多模式促進(jìn)策略后,CAUTI防控措施知曉率和執(zhí)行率顯著提高,留置導(dǎo)尿管患者標(biāo)本病原學(xué)送檢率顯著提高的同時(shí)CAUTI發(fā)病率顯著降低,說明多模式促進(jìn)策略可提升CAUTI各環(huán)節(jié)防控措施的落實(shí)質(zhì)量,有效降低CAUTI發(fā)病率。

本研究結(jié)果顯示,397例CAUTI感染患者共檢出431株病原菌,提示CAUTI患者尿培養(yǎng)存在較高比例混合感染。干預(yù)措施實(shí)施前后,病原體構(gòu)成基本相似,均以革蘭陰性菌為主,與國內(nèi)外相關(guān)研究[2,13,25]一致。該院將尿標(biāo)本的規(guī)范采集和抗菌藥物合理使用納入多模式促進(jìn)策略,干預(yù)后真菌占比數(shù)值較干預(yù)前低,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,檢出真菌應(yīng)首先判斷是污染還是定植。本研究檢出居前三位的致病菌是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和屎腸球菌;Obaid[5]對(duì)相關(guān)研究進(jìn)行綜述發(fā)現(xiàn)CAUTI感染檢出居前三位病原菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌;而Saleem等[26]研究顯示居前三位的病原菌依次為肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌和銅綠假單胞菌。這些研究結(jié)果的差異可能與人群和地域差異有關(guān)。此外,兩組導(dǎo)尿管留置患者多重耐藥菌日感染發(fā)生率變化不大,均以CRKP感染為主。國內(nèi)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)也提示2012—2015年與2016—2019年來源于尿標(biāo)本的肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別上升6～7倍[27]。CRKP感染臨床預(yù)后差,有必要進(jìn)一步對(duì)其傳播特點(diǎn)、高危因素、抗菌藥物合理使用等進(jìn)行分析,加強(qiáng)管控,保障患者安全。

綜上所述,通過目標(biāo)監(jiān)測(cè)可了解CAUTI發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)科室及薄弱環(huán)節(jié),采取多模式促進(jìn)策略可提升CAUTI各環(huán)節(jié)防控質(zhì)量,降低CAUTI發(fā)病率,提高患者生存質(zhì)量,為醫(yī)院感染防控工作提供指導(dǎo)依據(jù)。本研究仍存在一些不足之處,例如,研究未進(jìn)行干預(yù)前、后的病情危重程度匹配;手衛(wèi)生及防控措施落實(shí)情況存在霍桑效應(yīng),依從率可能高于實(shí)際執(zhí)行情況;未對(duì)各項(xiàng)防控措施產(chǎn)生的效果進(jìn)行對(duì)比分析等,這些將是后續(xù)研究的方向。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。