田東華,肖 灑,蔣希萌,谷燦玲

鸚鵡熱衣原體感染(鳥(niǎo)疫)是人類(lèi)、鳥(niǎo)類(lèi)及一些哺乳動(dòng)物均易感的自然疫源性衣原體病。人類(lèi)感染主要是由排菌鳥(niǎo)及其污染物引起的,故是典型的動(dòng)物源性傳染病。本文為一起家庭聚集性鸚鵡熱衣原體感染,患病者共5例,其中4例出現(xiàn)肺炎,1例為輕型患者,僅出現(xiàn)上呼吸道癥狀。經(jīng)外院“靶向探針捕獲和高通量測(cè)序技術(shù)檢測(cè)(Gene+tP-Seq)”明確為鸚鵡熱衣原體感染,給予抗生素治療后病情好轉(zhuǎn)。

1 病例報(bào)告

病例1:患者,男,64歲,主因“間斷發(fā)熱4 d,突發(fā)暈厥0.5 d”入院。入院前4 d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫39.0 ℃,伴咳嗽、咳痰,痰量較少,不易咳出。入院前1 d突發(fā)暈厥,持續(xù)約1 min后意識(shí)恢復(fù)。行血常規(guī)檢查可見(jiàn)“白細(xì)胞10.3×109/L,中性粒細(xì)胞百分比80.9%,紅細(xì)胞4.97×1012/L,血小板155×109/L”。C-反應(yīng)蛋白:144.2 mg/L。胸部CT檢查可示“左肺下葉炎癥”(圖1)。查體:聽(tīng)診雙肺呼吸音粗,左肺吸氣末可聞及濕啰音。既往高血壓、糖尿病、腦梗死等病史多年。行肺炎支原體、衣原體檢查,結(jié)果提示“肺支原體IgM、肺衣原體IgM等均為陰性”,白介素-L6:92.5 pg/ml;診斷“肺炎”。入院后給予“頭孢曲松鈉”2.0 g,1次/d,3 d后體溫?zé)o明顯好轉(zhuǎn)。追問(wèn)病史 ,發(fā)熱前1周有兩只鸚鵡幼鳥(niǎo)接觸史,后鸚鵡均于一周內(nèi)不明原因死亡。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn),不排除“鸚鵡熱衣原體感染”,給予口服米諾環(huán)素100 mg, 2次/d,靜脈注射左氧氟沙星氯化鈉注射液0.5 g,1次/d。后患者留取痰液,于外院行“靶向探針捕獲和高通量測(cè)序技術(shù)檢測(cè)(Gene+tP-Seq)”,采用靶向探針捕獲和高通量測(cè)序(next-generation sequencing,NGS)技術(shù),對(duì)病原體進(jìn)行檢測(cè),結(jié)果提示“鸚鵡熱衣原體”為陽(yáng)性。

圖1 病例1胸部 CT 影像

病例2:患者男,66歲,主因“發(fā)熱1 d”入院。入院前1 d出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫37.6 ℃,伴鼻塞、流涕,咳嗽、咳痰較少,行血常規(guī)檢查可見(jiàn)“白細(xì)胞7.04×109/L,中性粒細(xì)胞百分比76.5%,紅細(xì)胞4.52×1012/L,血小板174×109/L”。C-反應(yīng)蛋白:40 mg/L。胸部CT檢查可示“左下肺炎癥”(圖2)。查體:聽(tīng)診雙肺呼吸音粗,未聞及明顯干濕啰音。既往高血壓病史多年。該患者與病例1為兄弟關(guān)系,共同居住,密切接觸。入院后行肺炎衣原體檢查,結(jié)果提示“肺衣原體IgM弱陽(yáng)性”,考慮為“鸚鵡熱衣原體感染”,診斷“肺炎”。后患者留取痰液,于外院行“靶向探針捕獲和高通量測(cè)序技術(shù)檢測(cè)(Gene+tP-Seq)”,采用靶向探針捕獲和NGS技術(shù),對(duì)病原體進(jìn)行檢測(cè),結(jié)果提示“鸚鵡熱衣原體”為陽(yáng)性。

且入院后體溫37.9 ℃。給予口服米諾環(huán)素100 mg,2次/d,靜脈注射鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4 g,1次/d,抗感染藥物治療。

圖2 病例2胸部 CT影像

病例3:患者,男,92歲,主因“發(fā)熱1 d”入院。入院前1天出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫37.5℃,伴咳嗽、咳痰,咳痰困難,外院行血常規(guī)檢查“白細(xì)胞6.84×109/L,中性粒細(xì)胞百分比76.4%,紅細(xì)胞3.82×1012/L,血小板135×109/L”。C-反應(yīng)蛋白:97 mg/L。胸部CT檢查可示“右肺中葉肺炎,右側(cè)胸腔積液”。查體:右下肺叩診呈濁音,聽(tīng)診雙肺呼吸音粗,右下肺呼吸音低,未聞及明顯干濕啰音。既往高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、腦梗塞、心力衰竭等病史多年。該患者與病例1為父子關(guān)系,共同居住,密切接觸。入院后行肺炎支原體、衣原體檢查,結(jié)果提示“肺支原體IgM、肺衣原體IgM等均為陰性”,患者入院后體溫38.4 ℃,行血?dú)夥治鰴z查:PH 7.443,PCO242.4 mmHg,PO265 mmHg,HCO329 mmol/L,堿剩余(BE)5 mmol/L,SO2 93%,B型腦利鈉肽(BNP):277 pg/ml,白介素-L6:110.6 pg/ml,白蛋白:26.9 g/L。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn),不排除“鸚鵡熱衣原體感染”,后患者留取痰液,于外院行“靶向探針捕獲和高通量測(cè)序技術(shù)檢測(cè)(Gene+tP-Seq)”,采用靶向探針捕獲和NGS技術(shù),對(duì)病原體進(jìn)行檢測(cè),結(jié)果提示“鸚鵡熱衣原體”為陽(yáng)性。給予口服米諾環(huán)素100 mg, 2次/d,及靜脈給予鹽酸阿莫西沙星注射液0.4 g, 1次/d,抗炎治療,3周后復(fù)查上述靶向檢測(cè)未查到鸚鵡熱衣原體。

病例4:患者女,62歲。主因“間斷發(fā)熱3 d”。患者入院前3 d出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫39.5 ℃,伴咳嗽、咳痰。行血常規(guī)檢查可見(jiàn)“白細(xì)胞8.23×109/L,中性粒細(xì)胞百分比79.1%,紅細(xì)胞4.39×1012/L,血小板237×109/L”。C-反應(yīng)蛋白:64 mg/L。胸部CT檢查可示“左肺下葉炎癥”(圖3)。既往無(wú)明確慢性病史。發(fā)熱前有鸚鵡接觸史1周,鸚鵡于一周內(nèi)不明原因死亡,該患者與病例1為夫妻關(guān)系,共同居住。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn),考慮為“鸚鵡熱衣原體感染”,診斷“肺炎”。因特殊情況未入院治療,門(mén)診靜脈注射莫西沙星氯化鈉注射液0.5 g,1次/d,一周,口服米諾環(huán)素100 mg,2次/d,抗感染治療3周,病情明顯好轉(zhuǎn)。

圖3 病例4胸部 CT影像

病例5:患者男,35歲。主因“間斷發(fā)熱3 d”。患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高39.0 ℃,伴咳嗽、咳痰,痰量較少。未行血常規(guī)檢查,胸部CT檢查未見(jiàn)明顯炎癥。既往無(wú)明確慢性病史。該患者與病例1為父子關(guān)系,與病例4為母子關(guān)系,共同居住。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn),考慮為“鸚鵡熱衣原體感染”。給予口服米諾環(huán)素100 mg,2次/d,抗感染治療一周后體溫恢復(fù)正常。

2 討 論

鸚鵡熱是一種以鸚鵡熱衣原體感染為誘因引起的動(dòng)物疫源性疾病,主要通過(guò)接觸感染的禽類(lèi)的糞便及其他排泄物、羽毛粉塵或吸入其感染的氣溶膠致病[1]。經(jīng)常以呼吸道感染為主,表現(xiàn)為高熱、寒顫、頭痛、肌肉酸痛、咳嗽及肺部影像學(xué)表現(xiàn)為浸潤(rùn)性病變等特征,一般癥狀類(lèi)似感冒,大部分患者出現(xiàn)肺炎。表現(xiàn)為社區(qū)性獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)。傳染源不僅只限于鸚鵡科鳥(niǎo)類(lèi),還包括禽類(lèi)等,其次宿主為人以外的哺乳動(dòng)物。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)野生禽類(lèi)是本病的主要傳染源,多數(shù)病案報(bào)道也提示家禽同樣為重要傳染源。人接觸受感染的動(dòng)物后會(huì)發(fā)病,其中隱性感染、亞臨床感染不常見(jiàn), 人感染后不能得到持久免疫,易復(fù)發(fā)及再感染。潛伏期一般為5～21 d[2]。鸚鵡熱被視為單獨(dú)疾病以來(lái),凡有調(diào)查的地區(qū),幾乎都有發(fā)現(xiàn),故本病呈世界性分布[3]。鸚鵡熱衣原體因缺乏常規(guī)檢測(cè)[4],感染患者由于臨床癥狀無(wú)特異性而不易識(shí)別,如有明確的鸚鵡熱衣原體暴露史,早期使用NGS檢測(cè)方法,及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)診斷以指導(dǎo)臨床合理用藥,對(duì)降低患者病死率、改善不良預(yù)后、減少住院時(shí)間及費(fèi)用和減少因應(yīng)用不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案而導(dǎo)致細(xì)菌耐藥增加,均具有重大意義[5]。鸚鵡熱衣原體肺炎的胸部影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性[6,7],從影像學(xué)來(lái)看,病變多為一側(cè)肺葉實(shí)變影像,可見(jiàn)肺門(mén)向外呈扇形,或可出現(xiàn)胸膜下楔形斑片影,內(nèi)可見(jiàn)支氣管充氣征,也可出現(xiàn)部分實(shí)變結(jié)節(jié)或磨玻璃影;少部分患者累及雙側(cè)肺葉;當(dāng)胸膜受累時(shí),可見(jiàn)單側(cè)或雙側(cè)少量胸腔積液。SARS-CoV-2現(xiàn)在是CAP患者的主要病原體,CAP的不常見(jiàn)或罕見(jiàn)原因應(yīng)被視為具有特定病原體危險(xiǎn)因素的患者或特殊人群的可能病原體,鸚鵡熱衣原體則被歸為非典型細(xì)菌[8]。所以病原診斷是所有感染性疾病診斷的核心,根據(jù)《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016版)》列出的不同年齡段和科室常見(jiàn)的病原譜,對(duì)CAP特定情況下的病原學(xué)檢查項(xiàng)目的開(kāi)展給出了建議,對(duì)臨床的快速診斷及治療極具參考價(jià)值。根據(jù)指南中診斷標(biāo)準(zhǔn)及診治思路,結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)特點(diǎn),推測(cè)CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn),適時(shí)安排合理的病原學(xué)檢查,及時(shí)給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,后根據(jù)患者病情變化評(píng)估抗感染效果,若初始治療失敗,及時(shí)查找原因,并盡快調(diào)整治療方案,提高有效的治愈率[9]。

本文為家庭聚集性發(fā)病,其中病例1、病例4鸚鵡接觸史明確,接觸的鸚鵡均于一周內(nèi)死亡,病例2、病例3、病例5與病例1、4均密切接觸,考慮通過(guò)呼吸道傳播致病。病例1、病例2、病例3、病例4病情較重,導(dǎo)致肺炎。其中病例3高齡,基礎(chǔ)病較多,后合并其他多重致病菌感染導(dǎo)致呼吸衰竭,經(jīng)聯(lián)合抗生素治療一月后肺部感染控制較好,已出院。病例1、2、3例入院后因痰液收集困難,均先行采取定量宏基因二代測(cè)序(Q-mNGSTM3.0) 病原微生物檢測(cè),結(jié)果均為陰性;后通過(guò)3%生理鹽水霧化吸入,反復(fù)留取痰標(biāo)本,行靶向探針捕獲和高通量測(cè)序技術(shù)檢測(cè)(Gene+tP-Seq),結(jié)果為鸚鵡熱陽(yáng)性,根據(jù)《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016版)》治療原則,首選方案為多西環(huán)素或米諾環(huán)素抗感染治療,備選方案為阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素抗感染治療。目前大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室未常規(guī)開(kāi)展鸚鵡熱衣原體培養(yǎng)檢查,因?yàn)辂W鵡熱衣原體培養(yǎng)靈敏度較低,程序過(guò)于復(fù)雜;并且血清學(xué)檢測(cè)和 PCR 方法中,靈敏度和特異性都具有局限性,而Q-mNGSTM3.0病原微生物檢測(cè)技術(shù)將潛在的病原體可快速而準(zhǔn)確地識(shí)別,其中包括細(xì)菌、真菌、病毒和寄生蟲(chóng)[10]。Q-mNGSTM3.0 病原微生物檢測(cè)技術(shù)比其他的傳統(tǒng)的微生物檢測(cè)方法有較明顯的優(yōu)勢(shì):(1)無(wú)偏向性檢測(cè),能夠檢測(cè)出環(huán)境中所有微生物的基因;(2)不依賴(lài)培養(yǎng),可檢測(cè)不可培養(yǎng)的物種,可檢測(cè)痕量微生物;(3)能夠檢所檢測(cè)基因組的所有序測(cè);(4)能夠發(fā)現(xiàn)新的或罕見(jiàn)的病原體。Q-mNGSTM3.0病原微生物檢測(cè)通過(guò)對(duì)生物標(biāo)本中提取的病原微生物核酸進(jìn)行富集與高通量測(cè)序,利用生物信息學(xué)進(jìn)行比對(duì)分析,獲取標(biāo)本中包含的微生物種類(lèi)和豐度信息,檢測(cè)全面覆蓋24000余種病原體,包括細(xì)菌、真菌、病毒和寄生蟲(chóng)等多種病原微生物。覆蓋病原體較多。Gene+tP-Seq產(chǎn)品采用靶向探針捕獲和NGS技術(shù),對(duì)樣本中的目標(biāo)病原微生物進(jìn)行檢測(cè),含306種病原微生物(細(xì)菌187種、真菌43種、DNA病毒21種/型、RNA病毒56種/型)、76種耐藥基因、46 種毒力基因進(jìn)行檢測(cè),輔助臨床鑒別樣本中的病原微生物感染情況,同時(shí)提供耐藥和毒力基因檢測(cè)結(jié)果。相比Q-mNGSTM3.0 病原微生物檢測(cè)來(lái)說(shuō),Gene+tP-Seq檢測(cè)病原體較少,但靈敏度較高。本次病例最終通過(guò)檢測(cè)出Gene+tP-Seq鸚鵡熱衣原體感染明確診斷,選擇敏感抗生素治療后病情好轉(zhuǎn)。肺部感染后病原體的檢測(cè)是選擇針對(duì)性治療的抗生素的首要前提, 較為傳統(tǒng)的病原體培養(yǎng)檢測(cè)法陽(yáng)性率較低, 特別是在未明確病原體及取樣前給予經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)用廣譜抗生素的患者。在2020年病原學(xué)診斷的專(zhuān)家共識(shí)中指出, 肯定了Q-mNGSTM3.0 病原微生物檢測(cè)在感染性疾病診 斷領(lǐng)域中的優(yōu)勢(shì)[11]。應(yīng)用宏基因組測(cè)序能夠有效、迅速、準(zhǔn)確的明確病原體,為準(zhǔn)確選擇針對(duì)性治療藥物及提高治療效果提供保障。但是目前mNGS技術(shù)發(fā)展也受到了一定的限制,主要原因是檢查費(fèi)用偏高。但對(duì)于疑難雜癥、危重癥、免疫缺陷等特殊人群中仍具有成為病原體診斷,仍是較為重要的手段[12]。疑似鸚鵡熱衣原體感染者在條件允許情況下,仍建議盡快通過(guò)Q-mNGSTM3.0 病原微生物檢測(cè)技術(shù)明確診斷,盡快開(kāi)展針對(duì)性治療。