張麗芳 何小俊

老年人由于疾病、口咽與食管部位的組織結(jié)構(gòu)退行性改變、神經(jīng)末梢感受器的反射功能遲鈍、肌肉變性等原因,容易發(fā)生吞咽障礙,研究表明,老年人吞咽障礙的發(fā)生率為30%～40%[1],而在腦卒中、PD、癡呆等老年病人中的發(fā)生率更是高達(dá)84%[2]。老年吞咽障礙病人潛在營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)為21.7%[3],是老年吞咽障礙病人需要解決的首要問題[4]。項(xiàng)目管理是指運(yùn)用專門的知識、技能、工具和方法,能夠在有限資源限定條件下,實(shí)現(xiàn)或超過設(shè)定目標(biāo)的過程[5]。其在臨床的應(yīng)用效果已得到了初步驗(yàn)證[6-7]。高齡吞咽障礙病人由于自身功能的衰退,再加上往往伴隨著基礎(chǔ)性疾病,在治療過程中需要更多的人力、物力資源支持,各學(xué)科緊密協(xié)作才能使其獲得更加滿意的治療效果[8]。為了改善高齡吞咽障礙病人的營養(yǎng)狀況,提高老年人生活質(zhì)量,本研究采用基于多學(xué)科協(xié)作的項(xiàng)目管理法對高齡吞咽障礙病人進(jìn)行綜合管理,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月至2022年3月在黃石市中心醫(yī)院住院的高齡吞咽障礙病人168例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥80歲;(2)中文版老年人營養(yǎng)量表(NUFFE-CHI)預(yù)篩查≥6分(具有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者及營養(yǎng)不良者);(3)洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ～Ⅴ級;(4)基礎(chǔ)疾病處于穩(wěn)定期。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在不同程度的認(rèn)知功能障礙,在醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助下也無法完成各項(xiàng)測評者;(2)疾病急性期,生命體征不穩(wěn)定者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過(倫理審批號:2022第65號)。所有參與者均知情同意且簽署知情同意書。168例病人中男106例,女62例;年齡80～94歲,平均(84.83±3.88)歲;日常生活自理能力(ADL)評分為25～100分,平均(85.39±6.89)分;基礎(chǔ)疾病包括:心血管疾病(高血壓、冠心病、心功能不全)65例,內(nèi)分泌疾病(糖尿病、痛風(fēng))30例,神經(jīng)系統(tǒng)疾病(腦梗死、AD、PD)45例,呼吸系統(tǒng)疾病(支氣管哮喘、COPD)24例,其他(骨質(zhì)增生等)31例。所有入選病例采用隨機(jī)數(shù)表法分為干預(yù)組和對照組,每組84例,2組病人基本資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 管理方法 為防止2組病人對實(shí)施不同護(hù)理措施所產(chǎn)生的沾染問題,對2組病人實(shí)行分片區(qū)管理。對照組予以常規(guī)護(hù)理手段,即醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)病人及其家屬配合醫(yī)生的治療方案,密切監(jiān)測病人的營養(yǎng)狀況,遵醫(yī)囑對病人進(jìn)行處置。干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上采用基于多學(xué)科協(xié)作的項(xiàng)目管理法,具體如下。

1.2.1 項(xiàng)目啟動和策劃:成立由9名責(zé)任護(hù)士、2名老年?？谱o(hù)士、3名老年病科醫(yī)生、2名營養(yǎng)醫(yī)師和1名康復(fù)醫(yī)師組成的項(xiàng)目管理團(tuán)隊(duì)。明確由項(xiàng)目總負(fù)責(zé)人—科室負(fù)責(zé)人—組員組成的三級管控的組織框架。通過文獻(xiàn)回顧結(jié)合我院之前的病例資料,項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)總結(jié)出關(guān)于吞咽障礙病人營養(yǎng)安全管理中存在的比較突出的問題:(1)科室缺乏營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查相關(guān)制度和流程,如營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)識別不及時(shí),營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)未實(shí)行動態(tài)管理等;(2)主治醫(yī)生未根據(jù)病人吞咽功能情況制定個(gè)性化營養(yǎng)方案;(3)對病人及家屬飲食管理方面健康宣教不足,對院外帶入的飲食管理不足;(4)科室孤軍作戰(zhàn),缺乏協(xié)同管理。項(xiàng)目組逐項(xiàng)分析原因,制定項(xiàng)目執(zhí)行階段的具體措施。

1.2.2 項(xiàng)目執(zhí)行

1.2.2.1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查和評估:責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士在病人入院24 h內(nèi)采用才藤氏吞咽障礙7級分級法、24 h膳食回顧法對病人吞咽功能情況、膳食情況進(jìn)行評估。醫(yī)生和營養(yǎng)師通過體格檢查、相關(guān)癥狀以及實(shí)驗(yàn)室營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)綜合評估病人的營養(yǎng)狀況。并結(jié)合各項(xiàng)指標(biāo)動態(tài)調(diào)整治療方案。

1.2.2.2 營養(yǎng)干預(yù)與監(jiān)測:(1)吞咽障礙分級管理:才藤氏分級為1～3級的病人,責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格按照腸內(nèi)營養(yǎng)管理制度行腸內(nèi)營養(yǎng)支持,對于手術(shù)放置胃腸造口等特殊置管腸內(nèi)營養(yǎng)病人,在24 h內(nèi)組織營養(yǎng)?？谱o(hù)士進(jìn)行會診,根據(jù)會診結(jié)果制定護(hù)理措施。責(zé)任護(hù)士應(yīng)密切監(jiān)測病人胃腸道不耐受及腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥發(fā)生情況,及時(shí)做好記錄。才藤氏分級為4～6級的病人,由醫(yī)生、營養(yǎng)師參照吞咽障礙膳食營養(yǎng)管理中國專家共識(2019版)[9]中的膳食標(biāo)準(zhǔn)制定治療性經(jīng)口進(jìn)食方案,以最大程度保留病人自主進(jìn)食為原則。進(jìn)食體位首選端坐位,體力不足病人取半臥位。做好急救預(yù)案,必要時(shí)使用吸引儀排出誤吸的食物殘?jiān)?。?shí)時(shí)監(jiān)測病人進(jìn)食量和進(jìn)食種類,若發(fā)生特殊情況下經(jīng)口進(jìn)食量低于營養(yǎng)需求估算量,通過管飼補(bǔ)充。

(2)健康宣教:責(zé)任護(hù)士在入院當(dāng)天發(fā)放《高齡吞咽障礙病人營養(yǎng)安全指導(dǎo)》手冊,內(nèi)容包括食物形態(tài)和種類的選擇及制作方法、進(jìn)食護(hù)理的注意事項(xiàng)等。項(xiàng)目組每周組織一次集中宣教,采用情景模擬向病人家屬及主要照顧者展示各項(xiàng)進(jìn)食護(hù)理的操作方法和流程。責(zé)任護(hù)士在病人入院后的前3 d就進(jìn)食流程和注意事項(xiàng)對病人及照顧者進(jìn)行床旁演示。

(3)延續(xù)性營養(yǎng)干預(yù):采用H2H(hospital to home)營養(yǎng)管理模式進(jìn)行延續(xù)性營養(yǎng)干預(yù),科室負(fù)責(zé)人建立延續(xù)性營養(yǎng)支持?jǐn)?shù)據(jù)庫和營養(yǎng)支持微信群,項(xiàng)目組成員在微信群中對出院后病人及主要照顧者進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)與支持。在病人出院前制定延續(xù)性營養(yǎng)支持計(jì)劃,根據(jù)延續(xù)性營養(yǎng)支持計(jì)劃確定隨訪時(shí)間,通知社區(qū)進(jìn)行隨訪工作。

1.2.3 項(xiàng)目監(jiān)控和收尾:將每月收集的資料和數(shù)據(jù)進(jìn)行整理,在每月開展的項(xiàng)目成員會議上進(jìn)行討論,對不足之處,提出具體的改進(jìn)措施,并納入到下月的檢查內(nèi)容中。進(jìn)一步完善營養(yǎng)安全管理流程,修訂流程中的各項(xiàng)管理制度。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 吞咽障礙并發(fā)癥發(fā)生情況:觀察3個(gè)月內(nèi)2組病人吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況,主要包括吸入性肺炎、誤吸、噎食等。

1.3.2 營養(yǎng)狀況:分別于干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月、干預(yù)2個(gè)月、干預(yù)3個(gè)月4個(gè)時(shí)間點(diǎn)采用NUFFE-CHI量表對2組進(jìn)行評估,并檢測營養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。NUFFE-CHI評分<6分為營養(yǎng)狀況良好,6～12分為存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),≥13分為營養(yǎng)不良[10];2組營養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血清白蛋白(ALB)、血清總蛋白(TP)、Hb。

1.3.3 吞咽生活質(zhì)量評估:采用中文版吞咽生活質(zhì)量問卷(ChSW AL-QOL)進(jìn)行評價(jià),包括心理負(fù)擔(dān)、進(jìn)食持續(xù)時(shí)間、吞咽癥狀、進(jìn)食欲望、溝通、進(jìn)食恐懼、心理健康、社會功能、疲勞及睡眠10個(gè)維度,共44個(gè)條目,每個(gè)條目均采用1～5分的計(jì)分方式,總分為每個(gè)條目的計(jì)分之和[11]。ChSW AL-QOL評分越高,說明吞咽生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 2組吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 在干預(yù)過程實(shí)施的3個(gè)月內(nèi),對照組有17例發(fā)生吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥,而干預(yù)組為4例(4.8%),2組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)2組NUFFE-CHI評分和營養(yǎng)指標(biāo)比較 干預(yù)前,2組NUFFE-CHI評分和營養(yǎng)指標(biāo)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)3個(gè)月后,2組NUFFE-CHI得分均明顯降低,ALB、TP、Hb水平均明顯提升,且干預(yù)組上述指標(biāo)改善效果均優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預(yù)前后NUFFE-CHI評分和營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.3 2組吞咽生活質(zhì)量比較 2組干預(yù)前ChSW AL-QOL評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后2組ChSW AL-QOL評分均明顯提升(P<0.05),且干預(yù)組評分高于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組干預(yù)前后ChSW AL-QOL評分比較分,n=84)

3 討論

高齡吞咽障礙病人由于認(rèn)知功能及身體功能的衰退,攝食常常需要他人的幫助,誤吸、嗆咳引起的呼吸道感染會加劇機(jī)體營養(yǎng)消耗,使?fàn)I養(yǎng)狀況不斷惡化,繼而影響疾病的恢復(fù)。研究表明,無嚴(yán)重疾病的老年人吞咽障礙的發(fā)生率受年齡影響也在不斷增加,且不同年齡層中由于吞咽障礙導(dǎo)致的疾病不斷增多。中國吞咽障礙評估與治療專家共識指出,營養(yǎng)是吞咽障礙病人需要首先解決的問題,營養(yǎng)不良會導(dǎo)致老年病人并發(fā)癥增加,住院時(shí)間延長,死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。早期、規(guī)范的管理可以預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生[4]。

項(xiàng)目管理法可系統(tǒng)化提高整個(gè)科室對所進(jìn)行項(xiàng)目的整體管理水平,并適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院管理的各項(xiàng)要求[12]。另外,本研究項(xiàng)目在實(shí)施中涉及醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、營養(yǎng)等專業(yè),需要相互配合、協(xié)同攻關(guān),該方法將各專業(yè)的工作有條理、有目的的穿插在項(xiàng)目運(yùn)行的各個(gè)階段,并采用項(xiàng)目管理的形式對病人各項(xiàng)指標(biāo)和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整體監(jiān)測和管控。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組采用基于多學(xué)科協(xié)作的項(xiàng)目管理法后病人吞咽障礙并發(fā)癥發(fā)生率、NUFFE-CHI得分顯著低于對照組(P<0.05),營養(yǎng)各項(xiàng)指標(biāo)、吞咽生活質(zhì)量顯著高于對照組(P<0.05)。說明通過進(jìn)行吞咽后的攝食干預(yù),能夠明顯降低誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生率,在減少口咽部殘留物的同時(shí),病人預(yù)后明顯改善。在進(jìn)行延續(xù)性營養(yǎng)干預(yù)的同時(shí),再給予對應(yīng)的營養(yǎng)評估和支持以及康復(fù)鍛煉,病人的營養(yǎng)不良狀況明顯提升。在本次研究的項(xiàng)目策劃階段,筆者通過文獻(xiàn)回顧結(jié)合我院的實(shí)際情況,得出了目前我院針對高齡吞咽障礙病人的治療中比較突出的問題,以此為依據(jù)完善了營養(yǎng)安全管理的流程和各項(xiàng)制度,并通過加強(qiáng)對病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、吞咽障礙程度的篩查以及治療效果的監(jiān)控進(jìn)一步保證了各項(xiàng)營養(yǎng)管理制度的落地,取得了一定的效果。

綜上,采用基于多學(xué)科協(xié)作的項(xiàng)目管理法不僅使醫(yī)護(hù)工作界面更加明確,且方便管理者將各項(xiàng)工作進(jìn)行流程化、模塊化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理,提高了醫(yī)院的管理效能和醫(yī)療質(zhì)量,更加相對合理地分配了醫(yī)院的各項(xiàng)資源,是對傳統(tǒng)管理的有益補(bǔ)充,適用于老年群體。