何麗華

（江西省新余市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，新余 338000）

急性腎功能衰竭是ICU常見的急危重癥，發(fā)病因素復(fù)雜，其中感染性休克為主要誘發(fā)原因之一[1]。臨床研究表明，感染性休克引起的急性腎功能衰竭病情進(jìn)展迅速，病死率高達(dá)20%~60%，及早控制感染性休克、減少炎性因子對(duì)腎臟的持續(xù)損傷是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[2]。間歇性血液凈化和連續(xù)血液凈化是現(xiàn)階段治療腎損傷的不可或缺的手段，近幾年其治療范圍也逐漸從代替治療發(fā)展為對(duì)危重癥患者的支持治療，但二者的實(shí)際應(yīng)用效果尚無明確定論。有專家指出，間歇性血液透析在治療過程中水分和溶質(zhì)清除速度過快，容易增加臟器血液灌注障礙等多種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)甚至可能會(huì)加重病情[3]。連續(xù)腎臟替代療法是一種利用連續(xù)性血液凈化技術(shù)替代受損腎功能的方法，在重癥胰腺炎、重癥感染等治療中效果良好[4]。本院在連續(xù)腎臟替代療法應(yīng)用于感染性休克引起的急性腎功能衰竭治療方面積累了較多經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其臨床效果和對(duì)患者轉(zhuǎn)歸期情況的影響進(jìn)行分析，以期為感染性休克引起的急性腎功能衰竭患者血液凈化方案的擬定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年9月—2022年9月江西省新余市中醫(yī)院收治的感染性休克引起的急性腎功能衰竭患者50例，均經(jīng)常規(guī)生化指標(biāo)檢查明確診斷，符合連續(xù)腎臟替代療法適應(yīng)證。采取隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，每組25例。觀察組男女比例為15∶10，年齡為36~75歲，平均（65.25±5.33）歲，急性生理和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評(píng)分為15~23分，平均（18.88±2.83）分，基礎(chǔ)疾病：重癥胰腺炎9例、重癥肺炎8例、膽道感染5例、腹膜炎3例。對(duì)照組男女比例為16∶9，年齡為36~75歲，平均（65.41±5.27）歲，APACHE Ⅱ評(píng)分為15~23分，平均（18.90±2.91）分，基礎(chǔ)疾?。褐匕Y胰腺炎8例、重癥肺炎9例、膽道感染4例、腹膜炎4例。兩組上述基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容了解并簽署知情同意書。排除：其他原因?qū)е碌募毙阅I功能衰竭者；既往有慢性腎功能不全病史者；合并其他重要臟器功能障礙者；合并消化道出血或腦出血者。

1.2 方法

兩組患者入ICU后均積極進(jìn)行原發(fā)病治療，包括抗感染、抗休克、糾正酸堿和水電解質(zhì)紊亂、擴(kuò)張血管等，視情況輔助腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。觀察組接受連續(xù)腎臟替代療法治療：經(jīng)股靜脈、頸內(nèi)靜脈置入雙腔靜脈導(dǎo)管后建立血管通路，濾器選擇聚砜膜，選擇連續(xù)性靜-靜脈血液濾過模式，血流速度調(diào)整為100~180 mL/min，置換液速度設(shè)定為2 L/h。置換液各成分含量根據(jù)患者電解質(zhì)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行調(diào)整。使用枸櫞酸抗凝，監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)，維持活化凝血時(shí)間為170~250 s。對(duì)照組接受間歇性血液透析治療，隔日1次，每次4~6 h。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前與治療后48 h腎功能指標(biāo)[血清肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血清胱抑素C（CysC）]、血?dú)夥治鲋笜?biāo)[血氧飽和度（SpO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（P/F）、二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）]、生命體征指標(biāo)[心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）]、APACHE Ⅱ評(píng)分和血清炎性細(xì)胞因子[腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）、內(nèi)毒素]檢測(cè)結(jié)果的變化情況以及轉(zhuǎn)歸情況（死亡、轉(zhuǎn)出ICU）。

APACHE Ⅱ評(píng)分包括急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分和慢性健康評(píng)分3方面，總分71分，≥15分為重癥，評(píng)分越高病情越嚴(yán)重[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理使用SPSS 22.0軟件完成，計(jì)量數(shù)據(jù)表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)表示為百分比，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腎功能指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較

治療后48 h，兩組Scr、BUN、CysC檢測(cè)結(jié)果均低于同組治療前（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組腎功能指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

表1 兩組腎功能指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

分組Scr/（μmol/L）BUN/（mmol/L）CysC/（mg/L）治療前治療后48 h治療前治療后48 h治療前治療后48 h觀察組（n=25）277.42±45.46122.51±36.1325.65±5.079.97±2.262.52±0.380.88±0.20對(duì)照組（n=25）276.95±46.38170.44±38.6825.58±5.1618.32±3.112.51±0.351.55±0.26 t值0.0526.6330.06918.4730.13216.750 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.01＞0.05＜0.01

2.2 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)檢測(cè)結(jié)果比較

治療后48 h，觀察組SpO2、PaO2、P/F、CO2CP檢測(cè)結(jié)果均高于治療前（P＜0.05），而對(duì)照組SpO2、PaO2、P/F檢測(cè)結(jié)果均高于治療前（P＜0.05），但CO2CP檢測(cè)結(jié)果低于治療前（P＜0.05）。治療后48 h，觀察組SpO2、PaO2、P/F、CO2CP檢測(cè)結(jié)果均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

表2 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

分組SpO2/mmHgPaO2/mmHgP/F/mmHgCO2CP/（mmol/L）治療前治療后48 h治療前治療后48 h治療前治療后48 h治療前治療后48 h觀察組（n=25）81.12±4.3394.20±4.5757.17±2.5889.36±5.16136.97±28.26202.57±40.5220.38±3.6322.18±2.25對(duì)照組（n=25）81.09±4.5190.36±4.6657.21±2.6274.25±4.90137.02±28.38185.16±36.1220.31±3.5918.40±3.22 t值0.0354.2010.07814.6410.0092.1480.0968.400 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.01＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組生命體征指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果及APACHE Ⅱ評(píng)分比較

治療后48 h，兩組HR檢測(cè)結(jié)果及APACHE Ⅱ評(píng)分均低于同組治療前（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）；而MAP檢測(cè)結(jié)果則高于同組治療前（P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生命體征指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果及APACHE Ⅱ評(píng)分比較（±s）

表3 兩組生命體征指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果及APACHE Ⅱ評(píng)分比較（±s）

分組HR/（次/min）MAP/mmHgAPACHE Ⅱ評(píng)分/分治療前治療后48 h治療前治療后48 h治療前治療后48 h觀察組（n=25）122.45±10.3890.15±6.3770.38±8.1292.68±9.1118.88±2.8311.64±2.12對(duì)照組（n=25）121.97±11.0495.44±7.2670.40±8.2685.25±8.4818.90±2.9113.53±2.61 t值0.2314.1520.0124.0780.0354.458 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組血清炎性細(xì)胞因子檢測(cè)結(jié)果比較

治療后48 h，兩組血清TNF-α、IL-6、PCT和內(nèi)毒素檢測(cè)結(jié)果均低于同組治療前（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組血清炎性細(xì)胞因子檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

表4 兩組血清炎性細(xì)胞因子檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

分組TNF-α/（ng/L）IL-6/（ng/L）PCT/（μg/L）內(nèi)毒素/（μg/mL）治療前治療后48 h治療前治療后48 h治療前治療后48 h治療前治療后48 h觀察組（n=25）1435.85±308.931042.71±262.50113.16±30.5388.31±11.255.79±1.642.60±0.66571.46±105.25234.75±68.46對(duì)照組（n=25）1434.93±315.251165.25±281.31113.04±30.2592.85±19.125.80±1.583.43±0.89570.97±113.30315.25±80.83 t值0.0152.3340.0202.0180.0306.2880.0235.879 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.5 兩組患者轉(zhuǎn)歸情況的比較

觀察組死亡率、轉(zhuǎn)出ICU率分別為28.00%（7/25）和72.00%（18/25），低于對(duì)照組的56.00%（14/25）和44.00%（11/25），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），死亡原因均為并發(fā)多器官功能衰竭。

3 討論

感染性休克是ICU常見急危重癥，若合并急性腎功能衰竭則大大增加死亡率。臨床研究顯示，感染性休克后由于微循環(huán)障礙而導(dǎo)致組織細(xì)胞出現(xiàn)缺氧，加之致病菌分泌的內(nèi)毒素進(jìn)入血液循環(huán)過度激活機(jī)體炎性介質(zhì)損傷臟器[6]。腎臟是人體的主要過濾器官，也是感染性休克容易累及的器官，快速有效清除血液中的炎性物質(zhì)、減輕腎臟負(fù)擔(dān)，是改善感染性休克引起的急性腎功能衰竭患者預(yù)后的關(guān)鍵[7]。

血液凈化是治療急性腎功能衰竭的有效手段，能夠明顯提升患者生存率，但不同的血液凈化方式效果不一[8]。間歇性血液透析是血液透析的基礎(chǔ)治療方法，能夠有效清除血液中的溶質(zhì)、水分等，促使內(nèi)環(huán)境恢復(fù)穩(wěn)定，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[9]。但有專家指出，間歇性血液透析水分、溶質(zhì)清除速度過快增加了并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)引發(fā)臟器血液灌注障礙而加劇病情[10]。而連續(xù)腎臟替代療法則利用對(duì)流的方式分離需排出的物質(zhì)與溶劑，過濾原理與腎小球清除溶質(zhì)基本相似，且分子質(zhì)量和大小以及膜兩側(cè)物質(zhì)的濃度均不會(huì)影響毒素清除效果[11]。Barbar等[12]的研究報(bào)道也指出，急性腎損傷合并膿毒癥患者采取連續(xù)腎臟替代治療有良好的過濾效果，能夠有效清除機(jī)體內(nèi)代謝產(chǎn)物和毒素物質(zhì)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后48 h Scr、BUN、CysC檢測(cè)結(jié)果均低于對(duì)照組（P＜0.05），SpO2、PaO2、CO2CP檢測(cè)結(jié)果均高于對(duì)照組（P＜0.05），表明連續(xù)腎臟替代療法能夠過濾血液，有效糾正患者水電解質(zhì)以及酸堿失衡，改善腎功能以及血小板引發(fā)的血栓，緩解疾病損傷程度，血?dú)夥治鰻顩r也得以改善[13-14]。而觀察組治療后48 h HR及血清TNF-α、IL-6、PCT、內(nèi)毒素檢測(cè)結(jié)果均低于對(duì)照組（P＜0.05），MAP檢測(cè)結(jié)果高于對(duì)照組（P＜0.05），可見通過連續(xù)腎臟替代療法過濾效果顯著，能夠有效清除血清炎性細(xì)胞因子和內(nèi)毒素，改善機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)狀況[15]。另外，本研究中觀察組APACHE Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），死亡率低于對(duì)照組（P＜0.05），也表明連續(xù)腎臟替代療法對(duì)感染性休克引起的急性腎功能衰竭有顯著的治療效果，能夠明顯改善患者的轉(zhuǎn)歸情況。

綜上所述，連續(xù)腎臟替代療法治療感染性休克引起的急性腎功能衰竭療效顯著，能夠有效改善患者的腎功能、血?dú)夥治鰻顩r、生命體征及炎癥狀態(tài)，降低死亡率。