朱曉波 何仕輝 宋肖舟

隨著現(xiàn)代工業(yè)化及交通的發(fā)展，骨盆骨折的發(fā)生率逐漸增加，目前已在全身各種骨折中的占比達(dá)到3%，病死率高達(dá)8%～37%[1]。骨盆骨折常合并失血性休克及腹腔臟器損傷，患者致殘率及病死率均較高，故骨盆骨折患者應(yīng)早期手術(shù)，盡早恢復(fù)骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，這對(duì)挽救生命、控制損傷、后期功能恢復(fù)至關(guān)重要[2-4]。以往認(rèn)為，骨盆后環(huán)是維持骨盆環(huán)穩(wěn)定性的重要解剖結(jié)構(gòu)，因而忽視了骨盆前環(huán)損傷即恥骨聯(lián)合的分離或重疊、單側(cè)或雙側(cè)恥骨支骨折的嚴(yán)重性。然而研究發(fā)現(xiàn)骨盆前環(huán)損傷容易引起慢性、復(fù)發(fā)性疼痛的發(fā)生，同時(shí)患者長期臥床會(huì)發(fā)生肺部感染、下肢靜脈血栓、壓瘡、尿路感染等并發(fā)癥。骨盆前環(huán)損傷的生物力學(xué)機(jī)制是作用在骨盆上前后方向的擠壓暴力，通過外旋力作用在髂后上棘引起單髖或雙髖張力外旋，導(dǎo)致恥骨聯(lián)合分離和骶髂關(guān)節(jié)前部受到損傷[5-7]。Tile[8]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)恥骨聯(lián)合分離＞25 mm 時(shí)，骨盆一側(cè)的骶棘韌帶、骶髂前韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶均會(huì)出現(xiàn)斷裂，生物力學(xué)研究證實(shí)骨盆環(huán)此時(shí)垂直方向穩(wěn)定，但水平旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。因此骨盆前環(huán)不穩(wěn)定骨折須通過內(nèi)固定或外固定固定骨盆，穩(wěn)定骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)。隨著微創(chuàng)理念和骨科快速康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的推廣，骨盆骨折微創(chuàng)手術(shù)，尤其是椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)微創(chuàng)治療骨盆骨折，以及早期康復(fù)鍛煉成為新的發(fā)展趨勢[9-10]。筆者近年來采用椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療骨盆前環(huán)不穩(wěn)定性骨折，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2019 年6 月至2022 年6 月在浙江省舟山醫(yī)院手術(shù)治療的骨盆前環(huán)不穩(wěn)定骨折患者50 例，其中接受骨盆外固定支架治療患者25 例，男18 例，女7 例，年齡35～69（42.63±5.54）歲；接受椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療患者25 例，男14 例，女11 例，年齡40～68（45.63±2.37）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）生命體征穩(wěn)定的單純骨盆前環(huán)不穩(wěn)定骨折（TileB 型）；（2）患者年齡16 歲～75 歲；（3）術(shù)后至少隨訪6 個(gè)月；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不完整；（2）病理性骨折；（3）重度骨質(zhì)疏松；（4）切口周圍皮膚感染；（5）合并有嚴(yán)重心腦血管及多臟器功能障礙。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批準(zhǔn)文號(hào)：2020-266 號(hào)）?；颊呔橥狻?/p>

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者采用外固定支架固定。患者取平臥位，常規(guī)髂部消毒鋪巾，先于左側(cè)髂前上棘上方3 cm 處作兩個(gè)長約1 cm 的切口，分別在髂骨上鉆孔，探查未穿過對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，依次共擰入2 枚固定螺釘，縫合切口，同法于右側(cè)旋入2 枚螺釘，然后裝上外固定支架，適度內(nèi)收骨盆，旋緊外固定支架，完成固定。觀察組患者采用椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。定位兩側(cè)髂前下棘，自髂前下棘順腹股溝方向作長約3 cm切口，依次切開皮膚和皮下組織，鈍性分離并暴露股外側(cè)皮神經(jīng)，橡皮條保護(hù)，于縫匠肌與闊筋膜張肌間隙進(jìn)入，顯露髂前下棘，自取髂前下棘觸摸最寬處，用椎弓根系統(tǒng)開路錐開口，沿坐骨大切跡向髂后上棘方向通過椎弓根系統(tǒng)直角探路器開路并探棒確認(rèn)骨性通道，置入萬向椎弓根螺釘（常用長度為70 mm、直徑7.0 mm），置釘角度為頭傾30°，外傾30°，兩側(cè)各置釘1枚。定位恥骨聯(lián)合，在其上方取一長約2 cm 橫切口，定位健側(cè)恥骨結(jié)節(jié)，通道確立后，置入萬向椎弓根螺釘（常用長度為50 mm、直徑6.5 mm）。建立皮下軟組織隧道，將鈦棒預(yù)彎塑形，置入皮下隧道，安裝尾帽，通過加壓或撐開，必要時(shí)骨盆鉗鉗夾復(fù)位后再鎖緊尾帽，完成固定。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 影像學(xué)評(píng)估 術(shù)后6 個(gè)月患者拍攝骨盆X 線平片，參照Matta 骨折移位評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[11]，測量骨盆環(huán)分離移位的最大距離，＜4 mm 為優(yōu)，4～10 mm 為良，＞10～20 mm 為可，＞20 mm 為差。

1.3.2 功能評(píng)估 參照Majeed 功能評(píng)分[12]，分別于術(shù)后1、3、6 個(gè)月從疼痛（30 分）、工作（20 分）、坐（10 分）、性功能（4 分）和站（36 分，包括輔助行走、步態(tài)和步行距離各12分）等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分為100分。

1.3.3 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、負(fù)重時(shí)間、術(shù)后2周視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分；記錄切口及釘?shù)栏腥尽⑸铎o脈血栓形成、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組患者M(jìn)ajeed 功能評(píng)分、圍手術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo)比較采用t檢驗(yàn)，骨折復(fù)位情況比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，并發(fā)癥發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)atta 骨折移位評(píng)定優(yōu)良率比較 觀察組患者骨折復(fù)位情況顯著高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者M(jìn)ajeed 功能評(píng)分比較 術(shù)后1、3、6 個(gè)月觀察組的Majeed 功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者M(jìn)ajeed 功能評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)及并發(fā)癥比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），下床活動(dòng)時(shí)間、負(fù)重時(shí)間、術(shù)后2 周VAS 疼痛評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。觀察組術(shù)后深靜脈血栓形成1 例，股外側(cè)皮神經(jīng)損傷2 例。對(duì)照組發(fā)生釘?shù)揽诟腥?例，深靜脈血栓形成3 例，股外側(cè)皮神經(jīng)損傷1 例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率同對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，52 歲。車禍傷（A、B、C：患者骨盆恥骨上下支骨折X 線平片，Tile B 型；D：患者手術(shù)切口；E：患者術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查骨盆X 線平片）

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

不穩(wěn)定性骨盆骨折，因其可導(dǎo)致神經(jīng)血管損傷、腹腔臟器損傷、失血性休克等并發(fā)癥，為骨盆骨折中危害性較大一類，而骨盆前環(huán)骨折又占其中3/4。維持骨盆前環(huán)穩(wěn)定性，既可以恢復(fù)骨盆解剖力學(xué)，減少損傷及病死率，同時(shí)能促進(jìn)預(yù)后及患者的后期功能恢復(fù)[13-14]。早期骨盆前環(huán)不穩(wěn)定骨折，為快速恢復(fù)骨盆環(huán)穩(wěn)定、糾正骨折的移位，常選擇行骨盆外固定支架，但外固定支架缺點(diǎn)較多，容易出現(xiàn)釘?shù)栏腥竞笾踩脶斔蓜?dòng)從而導(dǎo)致復(fù)位丟失、髂骨骨髓炎可能，同時(shí)因其置于外側(cè)對(duì)于患者日常生活、家人護(hù)理及美觀等帶來很大不便，對(duì)患者心理及生理方面均存在較大影響[15-17]。椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定成功地解決了上述問題，本研究比較兩組患者治療后的Majeed 功能評(píng)分及Matta 骨折復(fù)位情況、圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05），更有助于改善患者的骨盆功能狀態(tài)和穩(wěn)定性，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、下床活動(dòng)及負(fù)重時(shí)間早、功能恢復(fù)佳等優(yōu)點(diǎn)。

椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定優(yōu)勢：（1）生物力學(xué)方面，椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定具有良好的抗軸向移位及抗分離強(qiáng)度，同時(shí)椎弓根釘較外固定支架釘螺紋更多、更長，固定距離較骨折端近，其力學(xué)性能上與外固定支架比可提高23%的力同時(shí)其還具有抗垂直移位的能力[18-19]，方便患者早期下地及負(fù)重，促進(jìn)功能康復(fù)鍛煉。（2）置釘方向?yàn)轺那跋录街赶蝼暮笊霞?，該區(qū)域髂骨內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)較厚，類似于長骨髓腔狹窄處，術(shù)中同時(shí)聯(lián)合使用椎弓根探路器明確周圍骨質(zhì)，螺釘穿透骨皮質(zhì)概率較小，操作簡單且安全，同時(shí)增加了固定牢靠度及穩(wěn)定性。（3）椎弓根釘棒內(nèi)系統(tǒng)在骨盆復(fù)位過程中具有閉合、撐開功能，對(duì)骨盆前環(huán)復(fù)位及骨折愈合均有較好作用[20]。（4）因固定系統(tǒng)鈦棒置于皮下，消除了外固定支架易感染、松動(dòng)及較難護(hù)理、影響美觀的缺點(diǎn)，還可增大患者術(shù)后屈髖角度，并可讓患者早期下地活動(dòng)，促進(jìn)早期康復(fù)，符合ERAS 理念。

椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定存在問題及使用體會(huì)：椎弓根釘棒系統(tǒng)顯示出優(yōu)于外固定的各種優(yōu)點(diǎn)，便于護(hù)理、美觀、減少或避免外固定支架引起的感染、固定牢靠等。然而，它有其自身特有的并發(fā)癥，其中最為主要的是股外側(cè)皮神經(jīng)損傷[21]，本研究中2 例患者出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，均表現(xiàn)為大腿外側(cè)麻木，其中1 例經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥治療后1 個(gè)月左右恢復(fù)，另1 例同法處理后癥狀緩解，但大腿外側(cè)一直麻木，左髂部牽涉痛，后期二期拆除內(nèi)固定時(shí)術(shù)中探查見椎弓根釘螺帽處股外側(cè)皮神經(jīng)有粘連及水腫并存在激惹，約1/4 水腫變性，椎弓根釘拆除后，牽涉痛明顯改善，麻木較前緩解。有文獻(xiàn)曾報(bào)道通過縫匠肌和髂腰肌之間充分暴露髂前下棘可有效降低股外側(cè)皮神經(jīng)損傷[22]，同時(shí)筆者認(rèn)為術(shù)中需暴露股外側(cè)皮神經(jīng)，避免“盲打”造成的損傷，椎弓釘螺帽旋緊過程需充分暴露周圍組織，避免神經(jīng)卷入和螺紋擠壓傷，螺帽擰緊后上方軟組織覆蓋縫合，避免螺帽松動(dòng)移位后對(duì)股外側(cè)皮神經(jīng)的擠壓損傷。移位不明顯的骨盆前環(huán)骨折原位固定即可，水平方向的移位予單純加壓或撐開復(fù)位，必要時(shí)經(jīng)皮用點(diǎn)狀復(fù)位鉗復(fù)位，垂直方向的移位予牽引或點(diǎn)狀復(fù)位鉗鉗夾之后再進(jìn)行牽引復(fù)位（尾帽安裝不旋緊），待復(fù)位后直接擰緊尾帽完成固定。關(guān)于椎弓根釘植入是否會(huì)穿出髂骨壁，首先置釘方向選擇為髂前下棘指向髂后上棘，該處骨皮質(zhì)厚，形態(tài)學(xué)特征類似長骨的髓腔峽部，可對(duì)椎弓釘起到類似加壓作用，增強(qiáng)椎弓根的牢固性及固定系統(tǒng)的強(qiáng)度，并可通過椎弓根系統(tǒng)探棒探查釘?shù)浪闹苁欠窆琴|(zhì)存在，明確骨性通道，同時(shí)可通過術(shù)中X 線拍攝骨盆出口位、入口位、髂骨斜位等方向來明確椎弓根釘深度及是否置于髂骨內(nèi)[23]。同時(shí)使用椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)還存在性生活困難，皮下穿行時(shí)腹腔臟器或膀胱損傷可能，體型瘦弱者皮膚刺激等并發(fā)癥。因無法行股骨斷端暴露及直視下復(fù)位，因此更適合于骨折移位輕的骨盆前環(huán)不穩(wěn)定患者，尤其肥胖患者，如同時(shí)合并后環(huán)不穩(wěn)，可聯(lián)合后環(huán)固定維持骨盆旋轉(zhuǎn)和垂直穩(wěn)定。

綜上所述，椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療骨盆前環(huán)不穩(wěn)定性骨折具有并發(fā)癥少，固定牢靠、復(fù)位優(yōu)良、術(shù)后功能恢復(fù)佳等優(yōu)點(diǎn)，臨床療效滿意。