姚麗，孫鳳菊，張雪，王艷云

鄭州市中心醫(yī)院皮膚科門診，鄭州 4500000

惡性黑色素瘤是指皮膚或其他器官的黑色素細(xì)胞發(fā)生變異誘發(fā)的惡性腫瘤，患者的臨床癥狀表現(xiàn)為局部皮膚黑痣色素加深、出血、瘙癢、壓痛、潰瘍等，若不及時(shí)治療，極易發(fā)生轉(zhuǎn)移擴(kuò)散[1]。惡性黑色素瘤的常規(guī)治療方式是手術(shù)和免疫治療，雖然可取得一定的治療效果，但在治療過程中患者容易產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，影響治療效果及預(yù)后，不利于患者的身心健康，因此，對(duì)惡性黑色素瘤患者進(jìn)行有效的干預(yù)是非常必要的[2]。積極情緒-投入-人際關(guān)系-意義-成就（postive emotion- engagement- relationship- meaning- accomplishment，PERMA）模式下心理干預(yù)是一種全新的心理干預(yù)模式，以提升患者幸福感為目標(biāo)，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估并實(shí)施干預(yù)措施，有利于患者保持積極樂觀的心態(tài)，促進(jìn)患者康復(fù)[3]。本研究探討PERMA 模式下心理干預(yù)對(duì)惡性黑色素瘤患者心理狀態(tài)、用藥依從性及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年5 月至2021 年7 月鄭州市中心醫(yī)院收治的惡性黑色素瘤患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為惡性黑色素瘤；②溝通能力良好；③無精神障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝等器官功能障礙；②合并其他惡性腫瘤；③具有嚴(yán)重酒精或藥物依賴史。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入80 例惡性黑色素瘤患者，根據(jù)干預(yù)方式的不同分為常規(guī)組（n=40）和PERMA 組（n=40），常規(guī)組患者采取常規(guī)干預(yù)，PERMA 組患者在常規(guī)組的基礎(chǔ)上采取PERMA 模式下心理干預(yù)。常規(guī)組 中，男23 例，女17 例；年 齡19～64 歲，平 均（42.83±4.39）歲；文化程度：小學(xué)10 例，中學(xué)18 例，大學(xué)12 例。PERMA 組中，男21 例，女19 例；年齡20～65 歲，平均（42.43±4.51）歲；文化程度：小學(xué)9例，中學(xué)17 例，大學(xué)14 例。兩組患者的性別、年齡、文化程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 干預(yù)方法

常規(guī)組患者采取常規(guī)干預(yù)，包括健康教育、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)，保持患者所處環(huán)境舒適整潔等。

PERMA 組患者在常規(guī)組的基礎(chǔ)上采取PERMA 模式下心理干預(yù)：①成立干預(yù)小組，小組成員由1 名心理醫(yī)師、8 名護(hù)士組成。②制訂干預(yù)方案，小組成員結(jié)合患者喜好、情緒、生活習(xí)慣及身體狀態(tài)等制訂干預(yù)方案。③實(shí)施干預(yù)，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整干預(yù)方案。對(duì)患者進(jìn)行心理訪談，每周2 次，每次30 min。首先評(píng)估患者的心理狀態(tài)及對(duì)疾病的認(rèn)知程度，引導(dǎo)患者積極面對(duì)疾病，選擇合適的方式對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，加強(qiáng)其對(duì)疾病的認(rèn)知。a. 積極情緒，圍繞患者負(fù)性情緒開展訪談，告知患者負(fù)性情緒的危害，引導(dǎo)患者以積極的態(tài)度面對(duì)疾病，對(duì)于患者表現(xiàn)出的積極情緒及時(shí)進(jìn)行鼓勵(lì)。b. 投入，結(jié)合患者的興趣愛好，鼓勵(lì)患者開展下棋、聽音樂等活動(dòng)，在身體允許的情況下制訂鍛煉目標(biāo)。c.人際關(guān)系，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，與家屬及醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通交流。d. 意義，向患者展示以往治療成功的案例，增強(qiáng)患者對(duì)抗疾病的信心及決心。e. 成就，幫助患者回憶過去美好、快樂的事情，鼓勵(lì)患者發(fā)現(xiàn)生活中的美好，使患者保持積極樂觀的心態(tài)。兩組患者均持續(xù)干預(yù)4 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①心理狀態(tài)：采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）[4]、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[5]、幸福感指數(shù)量表（index of well-being，IWB）[6]評(píng)價(jià)干預(yù)前后兩組患者的心理狀態(tài)。SAS 和SDS 均包括20 個(gè)條目，每個(gè)條目0～4分，總分均為80 分，評(píng)分越高表明焦慮抑郁情緒越嚴(yán)重；IWB 總分為2.1～14.7 分，評(píng)分越高表明自我幸福感水平越高。②用藥依從性：出院后第8 周，采用8 條目Morisky 用藥依從性問卷（8-item Morisky medication adherence scale，MMAS-8）[7]評(píng)價(jià)兩組患者的用藥依從性，﹤6 分為依從性差，6～8分為依從性中等，﹥8 分為依從性好，評(píng)分越高表明用藥依從性越好，該量表中文版的Cronbach’s α系數(shù)為0.77。用藥依從性=（依從性好+依從性中等）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③生活質(zhì)量：采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測(cè)定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQC30）[8]評(píng)價(jià)干預(yù)前后兩組患者的生活質(zhì)量，本研究分析軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、總體生活質(zhì)量5 個(gè)維度，每個(gè)維度總分均為100 分，評(píng)分越高表明生活質(zhì)量越高。④記錄兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況（包括發(fā)熱、感染、惡心嘔吐等）及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)的比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS、IWB 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS 評(píng)分均低于本組干預(yù)前，IWB 評(píng)分均高于本組干預(yù)前，PERMA 組患者SAS、SDS 評(píng)分均低于常規(guī)組，IWB 評(píng)分高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表1）

2.2 用藥依從性的比較

PERMA組患者的用藥依從性為95.00%（38/40），高于常規(guī)組患者的75.00%（30/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.275，P=0.012）。（表2）

2.3 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、總體生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、總體生活質(zhì)量評(píng)分均高于本組干預(yù)前，PERMA 組患者軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、總體生活質(zhì)量評(píng)分均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者EORTC QLQ-C30 評(píng)分的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況及住院時(shí)間的比較

PERMA 組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為2.50%（1/40），低于常規(guī)組患者的15.00%（6/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.914，P=0.048）；PERMA 組患者的住院時(shí)間為（6.84±1.35）天，明顯短于常規(guī)組患者的（9.56±2.34）天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.368，P﹤0.01）。

3 討論

惡性黑色素瘤的發(fā)病多與遺傳、環(huán)境等因素相互作用有關(guān)，是病死率最高、侵襲性最強(qiáng)的皮膚惡性腫瘤，對(duì)化療、放療不敏感，主要采用手術(shù)聯(lián)合免疫治療。手術(shù)對(duì)惡性黑色素瘤患者機(jī)體損傷較大，且長(zhǎng)期的免疫治療易引起精神神經(jīng)癥狀、自身免疫反應(yīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥，大大降低患者的自我幸福感及生活質(zhì)量，不利于患者的身心健康[9-10]。自我幸福感降低會(huì)導(dǎo)致負(fù)性情緒加重，生活質(zhì)量降低，從而形成惡性循環(huán)，影響治療效果，因此，對(duì)惡性黑色素瘤患者采取全面、有效的干預(yù)至關(guān)重要[11-12]。

常規(guī)干預(yù)內(nèi)容較為簡(jiǎn)單，不能對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化干預(yù)，對(duì)改善惡性黑色素瘤患者的心理狀態(tài)效果有限[13]。PERMA 模式是指塞利格曼提出的幸福感理論新框架，包括積極情緒（positive emotion）、投入（engagement）、人際關(guān)系（relationship）、意義（meaning）和成就（accomplishment）五大元素，意思是擁有積極情緒的人，其在婚姻、人際關(guān)系、工作收入、成就和健康方面等情況較好，目標(biāo)是發(fā)展豐盈蓬勃的人生[14-16]。PERMA 模式下心理干預(yù)通過轉(zhuǎn)變解釋風(fēng)格、感恩練習(xí)、積極情緒體驗(yàn)等方式，使患者保持積極樂觀的心態(tài)，提升患者的自我幸福感，促進(jìn)患者身心健康的可持續(xù)發(fā)展[17-19]。PERMA 模式下心理干預(yù)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估及健康教育，根據(jù)患者的具體情況，每周對(duì)患者進(jìn)行2次心理訪談，通過不斷分析患者的心理狀態(tài)并改進(jìn)干預(yù)方案，提高患者對(duì)疾病及治療方案的認(rèn)知，緩解并矯正患者因疾病產(chǎn)生的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒；在干預(yù)過程中醫(yī)護(hù)人員通過眼神、手勢(shì)、肢體等與患者進(jìn)行交流，有助于穩(wěn)定患者情緒；還能通過“福流”等狀態(tài)體驗(yàn)，幫助并指導(dǎo)患者建立良好的人際關(guān)系，恢復(fù)并建立患者的社會(huì)支持感，增強(qiáng)患者的主觀幸福感，使患者心情舒暢，有利于提高患者的治療依從性及生活質(zhì)量[20-22]。幸福感存在于一個(gè)交互作用的社會(huì)情境中，個(gè)人幸福感常依賴于群體幸福感，PERMA 模式下心理干預(yù)對(duì)不同文化程度、年齡的患者，進(jìn)行與患者文化水平一致的交流，使患者獲得更多的認(rèn)同感，提高患者幸福感，例如對(duì)文化程度低或年齡較大的患者，盡量采用通俗簡(jiǎn)潔的語言描述，或者通過圖示、視頻等方式進(jìn)行講解，并加強(qiáng)患者之間的交流。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者SAS、SDS 評(píng)分均低于本組干預(yù)前，IWB 評(píng)分及EORTC QLQ-C30 各維度評(píng)分均高于本組干預(yù)前，PERMA 組患者SAS、SDS評(píng)分均低于常規(guī)組，IWB 評(píng)分及EORTC QLQ-C30各維度評(píng)分均高于常規(guī)組；PERMA 組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，住院時(shí)間短于常規(guī)組。提示PERMA 模式下心理干預(yù)有助于提升惡性黑色素瘤患者的幸福感，緩解抑郁、焦慮情緒，提高用藥依從性和生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，與陳娟等[23]研究結(jié)果一致。然而本研究樣本量較少，未來需要擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，PERMA 模式下心理干預(yù)有助于提升惡性黑色素瘤患者的幸福感，緩解抑郁、焦慮情緒，提高用藥依從性和生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得進(jìn)一步研究。