朱紅艷，胡恩亮，白云，王海峰#

1西安市第三醫(yī)院檢驗(yàn)科，西安 710016

2空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，西安 7100320

食管癌是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)腫瘤，中國(guó)是世界上食管癌的高發(fā)國(guó)家之一，其發(fā)病率居所有惡性腫瘤第六位，病死率居所有惡性腫瘤第四位[1]。食管癌發(fā)病主要與遺傳、生活習(xí)慣、癌前病變等有關(guān)，但早期食管癌多無(wú)特異性癥狀，確診時(shí)多已進(jìn)展至中晚期，增加治療難度，且影響預(yù)后轉(zhuǎn)歸。因此，尋找有效的評(píng)估食管癌進(jìn)展及預(yù)后的指標(biāo)具有重要意義。在臨床實(shí)踐中，腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)是評(píng)估腫瘤患者臨床分期和預(yù)后的重要方法。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）作為一種血管通透因子，具有促進(jìn)新生血管生成的作用，且可抑制腫瘤進(jìn)展，臨床公認(rèn)其與食管癌細(xì)胞侵襲、轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[2]。研究表明，凝血功能指標(biāo)異常表達(dá)是惡性腫瘤常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，其水平會(huì)隨著惡性腫瘤細(xì)胞侵襲、轉(zhuǎn)移而不斷升高[3]。但目前國(guó)內(nèi)外探討凝血功能與腫瘤患者預(yù)后關(guān)系的研究較少[4]。因此，本研究探討血清VEGF、凝血功能指標(biāo)與食管癌患者預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月至2021 年1 月西安市第三醫(yī)院收治的食管癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《食管癌規(guī)范化診療指南》[5]中關(guān)于食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理學(xué)、影像學(xué)檢查確診；②未合并血液系統(tǒng)疾病；③病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心理障礙或精神疾病，不能正常溝通交流；②合并其他器官嚴(yán)重功能障礙。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入106 例食管癌患者，其中男75 例，女31 例；年齡44～78 歲，平均（62.63±5.66）歲；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌103 例，腺癌3 例；分化程度：低分化19 例，中分化43 例，高分化44 例；體重指數(shù)（body mass index，BMI）24～27 kg/m2，平均（25.63±3.74）kg/m2；依據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟（International Union Against Cancer，UICC）[6]制定的第7 版食管癌TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期：Ⅰ期17 例，Ⅱa 期25 例，Ⅱb 期9 例，Ⅲ期36 例，Ⅳ期19 例，將Ⅰ、Ⅱa 期作為早期（n=42），Ⅱb～Ⅳ期作為中晚期（n=64）。選取同期在西安市第三醫(yī)院體檢中心進(jìn)行健康體檢的99 例健康體檢者，其中男70 例，女29 例；年齡42～76 歲，平均（61.95±5.42）歲；BMI 為24～28 kg/m2，平均（25.08±3.52）kg/m2。食管癌患者和健康體檢者性別、年齡、BMI 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意。

1.2 檢測(cè)方法

健康體檢者于體檢當(dāng)日、食管癌患者于入院第2 天清晨，抽取空腹靜脈血5 ml，3500 r/min 離心15 min，取上清，-20 ℃冰箱保存待檢。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)不同受試者VEGF 水平，采用全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)不同受試者凝血功能指標(biāo)，包括凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活 酶 時(shí) 間（activited partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、D-二聚體（D-dimer，D-D）。

1.3 隨訪

食管癌患者出院后，采用電話、上門(mén)等方法進(jìn)行為期12 個(gè)月的隨訪，隨訪時(shí)間截至2022 年6月，記錄患者的預(yù)后情況，將出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移判定為預(yù)后不良，無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移判定為預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；食管癌患者預(yù)后不良的影響因素采用多因素Logistic 回歸分析；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同受試者VEGF、凝血功能指標(biāo)的比較

食管癌患者VEGF、FIB、D-D 水平均明顯高于健康體檢者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）；食管癌患者和健康體檢者PT、APTT、TT 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表1）

表1 不同受試者VEGF、凝血功能指標(biāo)的比較

2.2 不同分期食管癌患者VEGF、凝血功能指標(biāo)的比較

中晚期食管癌患者VEGF、FIB、D-D 水平均明顯高于早期患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）；早期和中晚期食管癌患者PT、APTT、TT 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表2）

2.3 食管癌患者預(yù)后不良影響因素的單因素分析

隨訪12 個(gè)月，106 例食管癌患者預(yù)后良好83例，預(yù)后不良23 例。預(yù)后良好與預(yù)后不良食管癌患者性別、年齡、病變部位、PT、APTT 及TT 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。預(yù)后良好與預(yù)后不良食管癌患者腫瘤直徑、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、TNM 分期、VEGF 水平、FIB 水平、D-D 水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表3）

表3 食管癌患者預(yù)后不良影響因素的單因素分析

2.4 食管癌患者預(yù)后不良影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的腫瘤直徑、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、TNM 分期、VEGF水平、FIB 水平、D-D 水平作為自變量，食管癌患者的預(yù)后作為因變量，納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，腫瘤直徑﹥3 cm、分化程度為低分化、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM 分期為中晚期、VEGF﹥23 ng/L、FIB﹥4 g/L、D-D≥8 μg/L 均是食管癌患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P﹤0.05）。（表4）

表4 食管癌患者預(yù)后不良影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

食管癌是常見(jiàn)惡性腫瘤，原發(fā)于食管黏膜上皮，其發(fā)病隱匿，早期癥狀不明顯，易與其他疾病相混淆，確診時(shí)多已進(jìn)展為晚期[7]。隨著腫瘤細(xì)胞的不斷浸潤(rùn)，腫瘤細(xì)胞極有可能擴(kuò)散至食管壁或超出該范圍，對(duì)鄰近器官造成侵犯。因此，如何準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤進(jìn)展，從而改善患者的預(yù)后有重要意義。

沿著分子生物學(xué)研究的探索，臨床認(rèn)為腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、侵襲、轉(zhuǎn)移均需保證有效的血液供應(yīng)，與新生血管生成、腫瘤微環(huán)境密切相關(guān)[8]。有研究認(rèn)為，VEGF、炎癥因子、腫瘤壞死因子在腫瘤發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中有重要作用，因此，了解血清細(xì)胞因子與食管癌發(fā)生發(fā)展的關(guān)系對(duì)臨床治療食管癌有一定的參考價(jià)值[9]。VEGF 是一種具有高度生物活性的功能性糖蛋白，對(duì)新生血管生成有重要作用，同時(shí)可以促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移等[10]。有研究指出，VEGF 水平偏高提示可能存在肺腺癌、胃癌等惡性腫瘤[11]。本研究結(jié)果顯示，食管癌患者的VEGF 水平明顯高于健康體檢者，且VEGF 水平隨著TNM 分期升高而升高，說(shuō)明血清VEGF 可作為診斷食管癌及評(píng)估病情發(fā)展的重要指標(biāo)。這可能是因?yàn)樾律苌赡芴峁┮欢I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，有利于促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，為腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散提供支持；而VEGF 作為促血管生成因子，可誘導(dǎo)腫瘤新生血管生成，為腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)提供條件；且VEGF 可降解細(xì)胞基質(zhì)，減小屏障，利用滲透作用促使腫瘤細(xì)胞快速進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)一步推動(dòng)腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移。此外，腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤患者死亡的主要原因之一，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[12]。有研究顯示，預(yù)后良好的食管癌患者VEGFC 水平較低，這可能是因?yàn)閂EGFC 高表達(dá)會(huì)促進(jìn)新生淋巴管生成，從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[13]。另有研究顯示，VEGF 水平升高與食管癌患者的生存率較低有一定關(guān)系[14]。本研究結(jié)果顯示，VEGF﹥23 ng/L 是食管癌患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明VEGF 水平與食管癌患者的預(yù)后密切相關(guān)，高VEGF 水平代表其預(yù)后情況可能不佳。

近年來(lái)，臨床已經(jīng)公認(rèn)腫瘤患者存在凝血功能障礙，腫瘤細(xì)胞通過(guò)多種機(jī)制破壞機(jī)體凝血、抗凝系統(tǒng)，導(dǎo)致患者凝血功能出現(xiàn)不同程度的異常，從而引發(fā)血液高凝狀態(tài)，易并發(fā)血栓性疾病[15]。王嬌等[16]研究顯示，食管癌患者凝血功能異常，血液呈高凝狀態(tài)，且與腫瘤患者臨床分期、年齡具有相關(guān)性。FIB 是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染、腫瘤、心肌梗死時(shí)，F(xiàn)IB 水平升高。研究表明，F(xiàn)IB 可作為腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移的支架，F(xiàn)IB、血小板及腫瘤細(xì)胞可形成微血栓，前兩者可協(xié)調(diào)保護(hù)腫瘤細(xì)胞免受免疫攻擊。D-D 是最簡(jiǎn)單的纖維蛋白降解產(chǎn)物[17]，目前認(rèn)為，D-D 水平升高與腫瘤有一定聯(lián)系，這可能是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞易釋放促凝物質(zhì)，而大量促凝物質(zhì)釋放至血液極易導(dǎo)致凝聚、血栓。有研究提出，D-D 水平升高表明機(jī)體存在高凝狀態(tài)、繼發(fā)性纖維蛋白亢進(jìn)，故認(rèn)為D-D 水平升高與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及患者的預(yù)后有關(guān)[18]。本研究結(jié)果顯示，中晚期食管癌患者FIB、D-D 水平均明顯高于早期患者，且FIB﹥4 g/L、D-D≥8 μg/L 均是食管癌患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明FIB、D-D對(duì)食管癌疾病進(jìn)展、預(yù)后評(píng)估具有重要意義，與李攀等[19]的研究結(jié)果一致。這可能是因?yàn)槟蜃涌膳c腫瘤細(xì)胞相互作用，具有促凝活性；且由于腫瘤患者免疫功能下降、器官受損等影響了凝血因子的合成，使獲得性凝血因子缺乏，存在繼發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)，相反，患者凝血系統(tǒng)發(fā)生改變可能對(duì)腫瘤的預(yù)后造成影響。表明凝血功能指標(biāo)變化會(huì)影響腫瘤患者的預(yù)后。但本研究結(jié)果顯示，不同預(yù)后情況食管癌患者PT、APTT、TT 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），這可能與本研究納入的樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，血清VEGF、FIB、D-D 水平與食管癌患者的預(yù)后有關(guān)，定期檢測(cè)上述指標(biāo)對(duì)評(píng)估食管癌疾病進(jìn)展、改善預(yù)后有重要意義。