楊鳳娟，丁倩，張雨思，何爽，楊慧

河南省人民醫(yī)院胸外科，鄭州 4500000

原發(fā)性支氣管肺癌簡(jiǎn)稱肺癌，是起源于肺部支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率均較高，不僅對(duì)患者的日常生活造成不良影響，還會(huì)對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅[1]。肺癌患者常伴隨咳嗽、喘鳴、胸痛和痰中帶血或咯血等癥狀，但目前肺癌的病因尚未明確，可能與吸煙、飲食、遺傳、電離輻射、肺部疾病史等密切相關(guān)[2-3]。目前臨床暫無(wú)治療肺癌的特效藥，常采用分子靶向治療、手術(shù)治療、放化療等，其中手術(shù)治療創(chuàng)傷大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后易出現(xiàn)繼發(fā)性肺不張、肺炎等并發(fā)癥，給予患者有效的干預(yù)措施尤為重要[4]。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，疼痛已成為第五生命體征，備受患者關(guān)注，幫助患者處理疼痛、緩解疼痛，可提高患者的舒適感，已成為目前醫(yī)學(xué)界較重要的課題[5]。本研究探討階梯性鎮(zhèn)痛干預(yù)對(duì)肺癌術(shù)后患者肺功能指標(biāo)、疼痛程度和認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年1 月在河南省人民醫(yī)院胸外科住院并接受手術(shù)治療的肺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理檢查、胸部CT 或MRI 檢查診斷為肺癌，且無(wú)局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②均行胸腔鏡肺葉切除手術(shù)；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位原發(fā)惡性腫瘤、創(chuàng)傷或同時(shí)行其他部位手術(shù)；②術(shù)前明確合并肺部感染、術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)障礙或存在家庭精神病史；③具有硬膜外自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用禁忌及對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏或存在過(guò)敏史；④因各種原因拒絕或不能配合手術(shù)治療。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入300 例肺癌手術(shù)患者，依據(jù)干預(yù)方法的不同分為常規(guī)組146 例和階梯組154 例，常規(guī)組患者給予常規(guī)鎮(zhèn)痛干預(yù)，階梯組患者在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上給予階梯性鎮(zhèn)痛干預(yù)。常規(guī)組中，男72 例，女74 例；年齡35～79 歲，平均（54.67±5.48）歲；病理類型：腺癌82 例，鱗狀細(xì)胞癌62 例，未分化癌2 例；臨床分期：Ⅰ期68 例，Ⅱ期44 例，Ⅲ期34 例。階梯組中，男76 例，女78 例；年齡33～78 歲，平均（54.58±5.56）歲；病理類型：腺癌88 例，鱗狀細(xì)胞癌63 例，未分化癌3 例；臨床分期：Ⅰ期74 例，Ⅱ期49 例，Ⅲ期31 例。兩組患者性別、年齡、病理類型、臨床分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意。

1.2 干預(yù)方法

常規(guī)組采用常規(guī)鎮(zhèn)痛干預(yù)，護(hù)理人員根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者的疼痛程度，疼痛明顯時(shí)，護(hù)士遵醫(yī)囑給予非甾體類、哌替啶等鎮(zhèn)痛藥物。

階梯組在常規(guī)組基礎(chǔ)上給予階梯性鎮(zhèn)痛干預(yù)，首先建立疼痛管理小組，成員包括臨床醫(yī)師、護(hù)士、檢驗(yàn)醫(yī)師、心理醫(yī)師，具體干預(yù)措施包括以下3個(gè)方面：①健康宣傳，主要針對(duì)肺癌患者手術(shù)后易產(chǎn)生的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，每周二、周五下午五點(diǎn)于會(huì)議室對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，講述既往治療成功的案例，增強(qiáng)患者的治療信心。②疼痛評(píng)估，采用VAS 評(píng)分評(píng)估患者疼痛程度。③依據(jù)評(píng)估結(jié)果，盡早進(jìn)行疼痛治療，包括藥物鎮(zhèn)痛、非藥物鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛、個(gè)性化鎮(zhèn)痛等。其中非藥物鎮(zhèn)痛包括臥床休息、物理療法等；藥物鎮(zhèn)痛一般采用自控鎮(zhèn)痛泵；多模式鎮(zhèn)痛不局限于一種鎮(zhèn)痛方式，增加傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和冷熱敷等；個(gè)性化鎮(zhèn)痛，根據(jù)患者的疼痛程度，不單一使用固定藥物方案，視情況給予能達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果的最小劑量鎮(zhèn)痛藥物。兩組患者均干預(yù)4 周。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①干預(yù)前、干預(yù)后24 h、干預(yù)后48 h，采用肺功能儀檢測(cè)兩組患者的肺功能指標(biāo)，包括第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）。②比較兩組患者的下床活動(dòng)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物使用率。③干預(yù)前、干預(yù)后24 h、干預(yù)后48 h，采用VAS 評(píng)分評(píng)估兩組患者的疼痛程度，總分0～10 分，評(píng)分越高表明疼痛程度越重。④干預(yù)前、干預(yù)后24 h、干預(yù)后48 h，采用簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）[6]評(píng)估兩組患者的認(rèn)知功能，包括注意力、記憶力、定向力、回憶能力及語(yǔ)言能力，總分30 分，評(píng)分與認(rèn)知功能呈正比。⑤采用自制滿意度量表評(píng)估兩組患者的滿意度，該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.818，總分100 分，≥85 分為很滿意，60～84 分為滿意，≤59 分為不滿意，滿意度=（很滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括頭暈、嗜睡、肺不張、呼吸衰竭及其他并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺功能指標(biāo)的比較

干預(yù)前，兩組患者FEV1、FVC、MVV 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。干預(yù)后24、48 h，兩組患者FEV1、FVC、MVV 均低于本組干預(yù)前，階梯組患者FEV1、FVC、MVV 均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者肺功能指標(biāo)的比較

2.2 下床活動(dòng)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物使用率的比較

階梯組患者下床活動(dòng)時(shí)間、引流管留置時(shí)間均明顯短于常規(guī)組，鎮(zhèn)痛藥物使用率明顯低常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表2）

表2 兩組患者下床活動(dòng)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物使用情況的比較

2.3 疼痛程度和認(rèn)知功能的比較

干預(yù)前，兩組患者VAS、MMSE 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。干預(yù)后24 h，兩組患者VAS、MMSE 評(píng)分均低于本組干預(yù)前，階梯組患者VAS 評(píng)分低于常規(guī)組，MMSE 評(píng)分高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）；干預(yù)后48 h，兩組患者VAS 評(píng)分均低于本組干預(yù)前，階梯組患者M(jìn)MSE 評(píng)分高于本組干預(yù)前和常規(guī)組，VAS 評(píng)分低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

2.4 滿意度的比較

階梯組患者的滿意度為96.75%（149/154），明顯高于常規(guī)組患者的87.67%（128/146），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.732，P﹤0.01）。（表4）

表4 兩組患者的滿意情況[n（%）]

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

階梯組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為2.60%（4/154），低于常規(guī)組患者的10.96%（16/146），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.421，P﹤0.05）。（表5）

表5 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

肺癌在全球和中國(guó)的發(fā)病率、病死率均較高，手術(shù)是治療肺癌的有效方法之一，但肺癌手術(shù)的創(chuàng)傷大，術(shù)后需放置胸腔閉式引流管，呼吸持續(xù)刺激胸膜，故肺癌術(shù)后患者易產(chǎn)生持續(xù)性、急性疼痛，與其他外科手術(shù)相比，肺癌術(shù)后疼痛不適感更為強(qiáng)烈[7]。劇烈疼痛導(dǎo)致患者多臥床休息，且不能進(jìn)行深呼吸，懼怕拍背咳嗽咳痰，易提高肺不張、低氧血癥、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)[8-9]。目前臨床對(duì)于肺癌術(shù)后患者多采用自控鎮(zhèn)痛泵或患者主訴疼痛難忍時(shí)給予嗎啡、哌替啶等藥物鎮(zhèn)痛，但部分患者鎮(zhèn)痛效果不理想，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，加重頭痛、惡心、失眠等軀體癥狀，甚至出現(xiàn)惡性循環(huán)[10-12]。與傳統(tǒng)常規(guī)鎮(zhèn)痛相比，階梯性鎮(zhèn)痛可有效將疼痛減輕至患者能忍受的范圍，甚至達(dá)到無(wú)痛，有助于患者的術(shù)后康復(fù)，延長(zhǎng)生存期，改善患者的預(yù)后[13-15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者VAS 評(píng)分無(wú)明顯差異，但干預(yù)后24、48 h，采用階梯性鎮(zhèn)痛干預(yù)的階梯組患者VAS 評(píng)分均低于本組干預(yù)前和常規(guī)組，表明階梯性鎮(zhèn)痛干預(yù)明顯減輕了患者的疼痛程度，這可能是因?yàn)殡A梯性鎮(zhèn)痛干預(yù)打破了常規(guī)鎮(zhèn)痛干預(yù)的局限性，對(duì)患者進(jìn)行健康教育宣傳，糾正其不正確的疼痛認(rèn)知，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，提高了患者的配合積極性，在面對(duì)面溝通交流過(guò)程中緩解了患者的負(fù)性情緒，提高了患者滿意度。

人體器官隨著年齡增長(zhǎng)會(huì)出現(xiàn)不同程度的退行性變化，重要臟器的儲(chǔ)備功能易出現(xiàn)下降趨勢(shì)，肺癌患者年齡較高，在行肺癌手術(shù)治療中麻醉以及誘導(dǎo)麻醉過(guò)程中易發(fā)生并發(fā)癥，對(duì)治療效果產(chǎn)生不良影響，甚至對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅，在手術(shù)過(guò)程中需密切關(guān)注循環(huán)系統(tǒng)是否穩(wěn)定、心率及血壓的波動(dòng)是否出現(xiàn)異常[16-18]。在本研究中，對(duì)肺癌術(shù)后患者實(shí)施階梯性鎮(zhèn)痛干預(yù)可有效改善患者肺功能指標(biāo)、MMSE 評(píng)分，說(shuō)明此種干預(yù)措施有助于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)患者認(rèn)知的影響也不大，更易被患者接受。臨床上常采用VAS 評(píng)分評(píng)估患者疼痛程度，有效控制疼痛有利于縮短患者住院時(shí)間，使其積極主動(dòng)地進(jìn)行深呼吸及配合拍背咳嗽咳痰，排除氣道分泌物，可為防止肺部并發(fā)癥發(fā)生創(chuàng)造有利條件[19-21]。本研究中，階梯性鎮(zhèn)痛干預(yù)在一定程度上降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，其原因可能為此種干預(yù)方法通過(guò)建立疼痛管理小組，準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)、系統(tǒng)地對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估并實(shí)施有效的疼痛干預(yù)措施，使肺癌患者術(shù)后疼痛在初始階段就得到有效控制。

綜上所述，階梯性鎮(zhèn)痛干預(yù)可有效緩解肺癌術(shù)后患者的疼痛程度，改善患者的肺功能指標(biāo)，縮短下床活動(dòng)時(shí)間、引流管留置時(shí)間，減輕認(rèn)知功能障礙，降低鎮(zhèn)痛藥物使用率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度。但本研究仍存在不足之處，如樣本量較小、單中心研究、病例來(lái)源受地域限制，故在今后研究中需增加樣本量、納入多中心研究對(duì)象，進(jìn)行深入研究。