芮小勤,孫 莉,陸敏智,楊靖華

江陰市人民醫(yī)院,江蘇 214400

跌倒恐懼(fear of falling,FOF)是指在一項(xiàng)或多項(xiàng)日常生活活動(dòng)中與跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的持續(xù)感覺,是老年人常見的擔(dān)憂之一[1]。研究顯示,老年人跌倒恐懼的發(fā)生率為3%～85%[2-3]。過高的跌倒恐懼水平會(huì)導(dǎo)致老年人嚴(yán)重的情緒、心理、醫(yī)療和社會(huì)變化,降低其生活質(zhì)量[4]。早期識(shí)別老年人發(fā)生跌倒恐懼的危險(xiǎn)因素并采取一定的干預(yù)措施有助于預(yù)防跌倒恐懼的發(fā)生。因此,本研究采用Meta分析對(duì)國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于老年人跌倒恐懼的危險(xiǎn)因素進(jìn)行匯總分析,以期為老年人跌倒恐懼的早期識(shí)別和預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究對(duì)象年齡≥60歲;2)研究類型為病例對(duì)照研究、橫斷面研究及隊(duì)列研究,語言限定為中文、英文;3)納入的文獻(xiàn)資料均采用多因素Logistic回歸分析得到老年跌倒恐懼的危險(xiǎn)因素,明確提供各組例數(shù)及優(yōu)勢(shì)比(OR)值及95%置信區(qū)間(CI)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)綜述、會(huì)議、案例報(bào)告、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或病例數(shù)<100例的研究;2)無法獲取全文、未報(bào)告相關(guān)結(jié)局指標(biāo)或統(tǒng)計(jì)學(xué)錯(cuò)誤的研究;3)文獻(xiàn)質(zhì)量過低或重復(fù)報(bào)道的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、EMbase、PubMed、OVID、Web of Science、the Cochrane Library,并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn),檢索時(shí)限從數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2022年11月6日。以主題詞+自由詞方式進(jìn)行檢索。中文檢索詞:“老年人/老年/老年患者/老人/老年病人”“跌倒恐懼/害怕跌倒/擔(dān)心跌倒/跌倒效能”“相關(guān)因素/影響因素/危險(xiǎn)因素”。英文檢索詞:“aged/elderly/older/eldering/senior”“fear of falling/falls efficacy/concern about falling”“influence factors/risk factors/related factors/relevant factors”。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究人員根據(jù)文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要初篩后閱讀全文,獨(dú)立提取數(shù)據(jù)并進(jìn)行交叉核對(duì)。篩選和數(shù)據(jù)提取過程中的差異由2名評(píng)審員協(xié)商討論解決,如果存在分歧,則通過與第3名研究者討論解決。提取的內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、研究類型、研究地點(diǎn)、樣本來源、樣本例數(shù)、測(cè)評(píng)工具、危險(xiǎn)因素、質(zhì)量等級(jí)等。

1.4 納入研究的偏倚評(píng)價(jià)

由2名研究人員采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[5]評(píng)價(jià)病例對(duì)照研究或隊(duì)列研究質(zhì)量,包括研究對(duì)象選擇4個(gè)條目(4分)、組間可比性1個(gè)條目(2分)和結(jié)果測(cè)量3個(gè)條目(3分),總分9分,6分以上為高質(zhì)量文獻(xiàn)。采用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推薦的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)價(jià)橫斷面研究,包括資料來源、納入標(biāo)準(zhǔn)、觀察時(shí)間、研究對(duì)象是否連續(xù)、評(píng)價(jià)者的主觀因素、質(zhì)量控制等11個(gè)條目,滿分為11分,0～3分為低質(zhì)量研究(C級(jí)),4～7分為中等質(zhì)量研究(B級(jí)),8～11分為高質(zhì)量研究(A級(jí))。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用OR及95%CI作為統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),同質(zhì)性研究(P>0.1,I2<50%)采用固定效應(yīng)模型;異質(zhì)性研究(P<0.1,I2≥50%)采用隨機(jī)效應(yīng)模型,采用敏感性分析或亞組分析進(jìn)一步查找異質(zhì)性來源。對(duì)納入文獻(xiàn)≥10篇的結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過檢索獲得2 613篇文獻(xiàn),經(jīng)逐層篩選,最后納入28篇文獻(xiàn),其中中文文獻(xiàn)3篇,英文文獻(xiàn)25篇,包括7項(xiàng)隊(duì)列研究,21項(xiàng)橫斷面研究,篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)(見表1)

表1 納入研究的基本信息及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果(見表2)

表2 老年人跌倒恐懼危險(xiǎn)因素的Meta分析結(jié)果

2.3.1 一般因素

納入的28篇文獻(xiàn)分析了老年人跌倒恐懼的一般因素,包括性別、年齡、教育程度、經(jīng)濟(jì)條件差、無配偶、獨(dú)居。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,女性、年齡≥75歲的I2值分別為78%、55%,進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源于統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。10篇文獻(xiàn)報(bào)道了文化程度低與跌倒恐懼的關(guān)系,經(jīng)檢驗(yàn),I2=42%,且P>0.10,提示本次研究選擇的文獻(xiàn)之間存在較強(qiáng)異質(zhì)性。采用逐篇排除法進(jìn)行敏感性分析,排除可能引起異質(zhì)性Uemura等[19]的研究后,無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.080,I2=42%),采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示,女性、年齡≥75歲、文化程度低為老年人跌倒恐懼的危險(xiǎn)因素。無配偶、經(jīng)濟(jì)條件差、獨(dú)居與老年人跌倒恐懼無關(guān)。

2.3.2 心理因素

本研究結(jié)果顯示,13篇文獻(xiàn)報(bào)道了老年人跌倒恐懼與抑郁的關(guān)系,I2=88%,P<0.001,研究間具有臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示,抑郁為老年人跌倒恐懼的危險(xiǎn)因素,焦慮與老年人跌倒恐懼無關(guān)。

2.3.3 活動(dòng)因素

納入的研究中活動(dòng)因素包括使用助行器、IADL、ADL、平衡力差、TUG測(cè)試、跌倒史、缺乏鍛煉、跌倒后受傷。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示,IADL、平衡力差、TUG測(cè)試的I2值分別89%、84%、87%,進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源于統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。10篇文獻(xiàn)分析了使用助行器與跌倒恐懼的關(guān)系,經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn),I2=82%,且P<0.001,提示本次研究納入研究之間存在較強(qiáng)異質(zhì)性,采用逐篇排除法進(jìn)行敏感性分析,排除可能引起異質(zhì)性的Birhanie等[29]與Lach[17]的研究后,無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.001,I2=49%),采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示,使用助行器、IADL、ADL、平衡力差、跌倒史、缺乏鍛煉、跌倒后受傷為老年人跌倒恐懼危險(xiǎn)因素,TUG與跌倒恐懼無關(guān)。

2.3.4 健康因素

納入的研究中疾病因素包括感知健康狀況較差、認(rèn)知障礙、視力障礙、記憶力障礙、合并兩種以上慢性病、糖尿病。其中認(rèn)知障礙、合并兩種以上慢性病異質(zhì)性檢驗(yàn)I2均>50%,排除可能引起異質(zhì)性的Lach[17]與Kim等[13]的研究后,I2值分別為31%、0%,無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型分析。視力障礙、記憶力障礙與跌倒恐懼的I2值分別為87%、75%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示,感知健康狀況較差、認(rèn)知障礙、視力障礙、記憶力障礙、合并兩種以上慢性病、糖尿病為老年人跌倒恐懼的危險(xiǎn)因素。

2.4 發(fā)表偏倚

本研究對(duì)納入文獻(xiàn)篇數(shù)>10篇的研究繪制漏斗圖,女性、年齡≥75歲、文化程度低、抑郁的漏斗圖顯示可能存在發(fā)表偏倚。使用助行器排除異質(zhì)性較大的2篇文獻(xiàn)后,文獻(xiàn)數(shù)量不足10篇,未繪制漏斗圖。

3 討論

3.1 女性、年齡≥75歲、文化程度低為老年人跌倒恐懼的危險(xiǎn)因素

本研究結(jié)果顯示,老年女性跌倒恐懼的發(fā)生率是男性的2.21倍。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),老年女性跌倒恐懼發(fā)生率高于男性,其原因尚需進(jìn)一步研究[2,32]。年齡≥75歲的老年人跌倒發(fā)生率高于75歲以下老年人,隨著年齡增長(zhǎng),老年人各項(xiàng)機(jī)體功能開始衰退,易合并腦卒中、高血壓等多種基礎(chǔ)疾病,增加其跌倒恐懼心理[7]。文化程度越低的老年人跌倒恐懼心理越強(qiáng),文化程度較高的老年人可獲得更多的社會(huì)資源,且理解能力較好,能更好地解決自身困境。因此,衛(wèi)生保健人員需重點(diǎn)關(guān)注女性、年齡≥75歲、文化程度低的老年人,實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)措施,從而減少跌倒恐懼的發(fā)生率。

3.2 抑郁為老年人跌倒恐懼的危險(xiǎn)因素

Meta分析結(jié)果顯示,有抑郁心理的老年人跌倒恐懼發(fā)生率是其他老年人的1.58倍。目前,關(guān)于跌倒恐懼研究的心理因素較少。既往研究發(fā)現(xiàn),老年人抑郁情緒與功能衰退及生活質(zhì)量下降有關(guān),從而誘發(fā)跌倒恐懼[2,31],提示要關(guān)注老年人心理健康,及時(shí)疏導(dǎo),防止跌倒恐懼發(fā)生。Painter等[33]研究發(fā)現(xiàn),老年人焦慮情緒與跌倒恐懼相關(guān),而本研究結(jié)果顯示,焦慮與老年人跌倒恐懼無關(guān),但本研究中只納入3篇文獻(xiàn),需進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.3 使用助行器、IADL、ADL、平衡力差、跌倒史、缺乏鍛煉、跌倒后受傷為老年人跌倒恐懼的危險(xiǎn)因素

缺乏鍛煉的老年人跌倒恐懼是經(jīng)常鍛煉老人的1.86倍。Oh-Park等[34]報(bào)告顯示,體力活動(dòng)的減少會(huì)導(dǎo)致人在某些危險(xiǎn)環(huán)境下基本技能的惡化,增加跌倒的恐懼。老年人長(zhǎng)期缺乏鍛煉易導(dǎo)致肌肉流失,身體靈活性與平衡力下降,跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加,易產(chǎn)生跌倒恐懼心理[3]。對(duì)基本ADL的依賴會(huì)增加跌倒的概率以及對(duì)跌倒的恐懼[35]。國(guó)內(nèi)研究者發(fā)現(xiàn),老年人因害怕跌倒,會(huì)選擇使用助行器增加穩(wěn)定性[3]。跌倒及跌倒后受傷的老年人因之前的跌倒與受傷經(jīng)歷,增加了其跌倒恐懼心理。因此,衛(wèi)生保健人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注有跌倒史、跌倒后受傷、使用助行器、自理能力及平衡力差的老年人,鼓勵(lì)其適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。既往有研究發(fā)現(xiàn),TUG訓(xùn)練可改善老年人跌倒恐懼的心理,但本研究結(jié)果顯示TUG與跌倒恐懼無關(guān),可能與納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少有關(guān),需進(jìn)一步證實(shí)。

3.4 感知健康狀況較差、認(rèn)知障礙、視力障礙、記憶力障礙、合并2種以上慢性病、糖尿病為老年人跌倒恐懼的危險(xiǎn)因素

感知健康狀況差對(duì)老年人生理與心理都有重要影響。既往研究發(fā)現(xiàn),合并腦卒中、糖尿病等多種慢性病的老年人因長(zhǎng)期服用多種藥物導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)系統(tǒng)改變,使跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加,增加跌倒恐懼心理[36]。視力障礙的老年人跌倒恐懼是無視力障礙老人的1.46倍,有視力損害的老年人因容易跌倒而產(chǎn)生跌倒恐懼心理。記憶力障礙的老年人跌倒恐懼心理較強(qiáng),但納入的文獻(xiàn)過少,需進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.5 局限性

本研究只納入中文、英文文獻(xiàn),可能存在信息偏倚。此外,受研究地點(diǎn)、研究時(shí)間、測(cè)量工具、樣本量等因素的影響,部分?jǐn)?shù)據(jù)異質(zhì)性較高,無法通過敏感性分析改變;最后,本研究納入的文獻(xiàn)以橫斷面研究為主,缺少病例對(duì)照研究及隊(duì)列研究,未來需開展高質(zhì)量的病例對(duì)照研究及隊(duì)列研究,為臨床干預(yù)提供依據(jù)。

4 小結(jié)

Meta分析結(jié)果顯示,性別、年齡≥75歲、文化程度低、抑郁、使用助行器、IADL、ADL、平衡力差、跌倒史、感知健康狀況較差、認(rèn)知障礙、視力障礙、合并2種以上慢性病為老年人跌倒的危險(xiǎn)因素,記憶力障礙、糖尿病、缺乏鍛煉、跌倒后受傷納入的文獻(xiàn)較少,需更多的研究來證實(shí)。