肖衍，張延偉，謝云香，劉娟，畢苗，鄭維蓬，王一敏

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，廣東 廣州 510145

馬拉松長跑是目前人們崇尚的運(yùn)動(dòng)方式之一。然而長跑運(yùn)動(dòng)是否可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)不可逆損傷仍存在爭議。故明確馬拉松運(yùn)動(dòng)是否導(dǎo)致軟骨損傷，以及損傷對膝關(guān)節(jié)的影響，對指導(dǎo)廣大體育愛好者進(jìn)行健康運(yùn)動(dòng)具有一定現(xiàn)實(shí)意義。有研究發(fā)現(xiàn)，高強(qiáng)度跑步可以降低負(fù)重關(guān)節(jié)軟骨蛋白多糖的濃度，并且以淺層軟骨蛋白多糖下降最為明顯，提示高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對關(guān)節(jié)軟骨具有損傷作用[1]。業(yè)余馬拉松選手或長跑愛好者易出現(xiàn)肌肉拉傷、韌帶斷裂、關(guān)節(jié)磨損等，發(fā)生膝關(guān)節(jié)損傷高達(dá)35%～70%[2-3]。損傷后治療方法眾多，而中醫(yī)藥治療價(jià)格低廉，療效確切，易被患者接受。目前，研究多通過問卷調(diào)查或觀察癥狀的方式評價(jià)運(yùn)動(dòng)損傷及治療效果，調(diào)查者和患者的主觀感受對結(jié)果有一定影響。影像學(xué)在觀察骨關(guān)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)中具有一定優(yōu)勢[4-6]，尤其是磁共振成像（MRI）檢查具有較高的軟組織分辨率，可準(zhǔn)確了解膝關(guān)節(jié)半月板、韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)積液及軟組織損傷[5，7-9]，并可隨訪觀察治療效果[10]。本研究基于MRI 檢查，觀察分析業(yè)余馬拉松選手參賽前后膝關(guān)節(jié)損傷情況；并對部分出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)損傷的選手應(yīng)用舒筋外洗顆粒治療，評價(jià)其臨床療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)招募廣州市跑步俱樂部人員，符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)。年齡18～45 歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜25；在過去3 個(gè)月內(nèi)只參加過1 次馬拉松賽或無參加過；每周跑步＜20 km；無膝關(guān)節(jié)疼痛、損傷或手術(shù)史。由廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科和放射科按照Western Ontario and McMaster Universities關(guān)節(jié)炎指數(shù)問卷進(jìn)行鑒定和篩選。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)合并半月板損傷者；合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性骨關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤、結(jié)核病、牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病、褐黃病、代謝性骨病、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等影響膝關(guān)節(jié)者；合并有心血管、腦血管、肺部、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、惡性腫瘤等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病者。

1.3 一般資料選擇2019 年12 月—2020 年1 月參加廣州業(yè)余馬拉松比賽選手38 例。其中男24 例，女14 例；20～29 歲6 例，30～39 歲19 例，40～44 歲12 例，＞45 歲1 例（不符合納入標(biāo)準(zhǔn)年齡給予剔除），實(shí)際入組37 例，平均年齡38.7 歲。本研究經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院審查委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)2020028），所有參與者均簽訂知情同意書。

2 MRI 檢查分組及治療

所有選手均于比賽后24 h 內(nèi)行MRI 檢查，采用美國GE 1.5T MR 掃描儀，選擇膝關(guān)節(jié)8 通道線圈。掃描參數(shù)為矢狀位FS=PDWI 序列：TR 3 500.0 MS，TE 24.0 MS，F(xiàn)OV 180.0 mm×180.0 mm，反轉(zhuǎn)角150°，層厚4.0mm；矢狀位T2 mapping 序列：TR 3 410.0 MS，TE 13.8，27.6，41.4，55.2，69.0 MS，F(xiàn)OV 160.0 mm×160.0 mm，反轉(zhuǎn)角180°，層厚2.7 mm。所有受試者在每次掃描前休息1 h，仰臥位檢查。以髕骨下緣為掃描中心，用沙袋和海綿固定將運(yùn)動(dòng)偽影最小化。圖像測量由2 位有5 年以上運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)影像診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師盲法進(jìn)行，結(jié)果不一致時(shí)由副高級職稱以上醫(yī)師經(jīng)討論后作出最終意見。結(jié)果顯示21 例36 個(gè)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)MRI 檢查異常。將21 例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2 組，試驗(yàn)組11 例（18 個(gè)關(guān)節(jié)），對照組10 例（18 個(gè)關(guān)節(jié)）。

2.1 對照組僅進(jìn)行關(guān)節(jié)制動(dòng)、休息干預(yù)，未作系統(tǒng)藥物治療。

2.2 試驗(yàn)組給予舒筋外洗顆粒（院內(nèi)制劑，生產(chǎn)許可編號(hào)20200301，本品由虎杖、兩面針、玄參、寬筋藤、莪術(shù)、陸英、木瓜、川芎、防己、連錢草、威靈仙等組成）外洗。操作方法：將2 袋舒筋外洗顆粒加入500 mL 溫水（約60 ℃）進(jìn)行沖泡，對患膝進(jìn)行熏洗15 min，每天2 次。

2 組均干預(yù)7 d 后行療效評估及膝關(guān)節(jié)MR 檢查。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。治療后評估膝關(guān)節(jié)酸脹、疼痛改善情況。②MRI 療效。治療后對2 組患者作MRI 檢查，評估2 組膝關(guān)節(jié)病灶面積（骨髓水腫、韌帶高信號(hào)或關(guān)節(jié)積液最大面積）改善情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS27.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對總有效率等計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與研究結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)臨床療效評定參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：膝關(guān)節(jié)酸脹、疼痛完全緩解；有效：膝關(guān)節(jié)酸脹、疼痛有所緩解；無效：膝關(guān)節(jié)酸脹、疼痛無改善。膝關(guān)節(jié)MRI 療效評定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)臨床實(shí)際情況制定。顯效：病灶面積（骨髓水腫、韌帶高信號(hào)或關(guān)節(jié)積液最大面積）減少≥30%；有效：病灶面積減少減少＜30%；無效：治療后病灶面積無變化。

4.2 運(yùn)動(dòng)后關(guān)節(jié)損傷情況比賽后21 例36 個(gè)膝關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)異常，其中關(guān)節(jié)積液或軟組織腫脹20 個(gè)（右側(cè)11 個(gè)，左側(cè)9 個(gè)），前交叉韌帶損傷5 個(gè)（右側(cè)3 個(gè)，左側(cè)2 個(gè)），內(nèi)側(cè)副韌帶損傷8 個(gè)（右側(cè)6 個(gè)，左側(cè)2 個(gè)），外側(cè)副韌帶損傷6 個(gè)（右側(cè)2 個(gè)，左側(cè)4 個(gè)），骨髓水腫3 個(gè)（右側(cè)脛骨平臺(tái)2 個(gè)，左側(cè)股骨內(nèi)髁1 個(gè)）。

4.3 2 組臨床療效比較見表1。試驗(yàn)組總有效率為83.33%，對照組為27.78%，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療比較例（%）

4.3 2 組MRI 療效比較見表2。試驗(yàn)組總有效率為88.89%，對照組為33.33%，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2 組MRI 療效比較例（%）

5 討論

5.1 膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷的發(fā)生率及致病原因馬拉松是一項(xiàng)長距離有氧耐力運(yùn)動(dòng)，由于大部分業(yè)余跑者缺乏專業(yè)的跑步知識(shí)和系統(tǒng)指導(dǎo)，易出現(xiàn)肌肉拉傷、韌帶斷裂、半月板磨損甚至脫位等損傷[12-13]，嚴(yán)重者可導(dǎo)致脫水以及心臟驟停等。據(jù)Lopes AD 等[14]統(tǒng)計(jì)，跑步運(yùn)動(dòng)相關(guān)的損傷發(fā)生率在18.2%～92.4%。本組21 例出現(xiàn)了膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷，占72.9%。

中醫(yī)學(xué)很早就有關(guān)于運(yùn)動(dòng)損傷病因的記載及論述?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出，墜墮、五勞損傷、舉重用力為該病致病因素，同時(shí)又提出骨痹的概念，描述其癥狀為“骨重不可舉”“骨髓酸痛”。歷來多數(shù)中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為運(yùn)動(dòng)損傷致病可以分為外因及內(nèi)因兩個(gè)方面，外因是外界因素作用于人體導(dǎo)致?lián)p傷的各種因素，如過度勞損、用力過度，超出了人體的正常耐受能力，從而導(dǎo)致相應(yīng)部位的損傷。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，當(dāng)運(yùn)動(dòng)刺激超出了人體適應(yīng)范圍便會(huì)引起某些臟腑、組織、器官失去平衡，從而打破機(jī)體平衡，生理功能不能正常發(fā)揮而產(chǎn)生功能障礙，最終引發(fā)運(yùn)動(dòng)損傷。馬拉松運(yùn)動(dòng)距離長、時(shí)間久，而且是持續(xù)不間斷的運(yùn)動(dòng)，如果沒有專業(yè)訓(xùn)練及理論指導(dǎo)，運(yùn)動(dòng)員較容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)損傷。而膝關(guān)節(jié)在長跑中不僅負(fù)重，加上關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此是長跑中最易損傷的部位。

5.2 膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷中醫(yī)藥治療及機(jī)制目前膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷治療方法較多，采用中草藥、推拿、針灸等中醫(yī)藥治療運(yùn)動(dòng)損傷，能夠緩解患者臨床癥狀，減輕疼痛，促進(jìn)患者的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)，具有較好治療效果[15-16]。

中藥熏洗治療因使用方便，療效確切，無毒副作用易被運(yùn)動(dòng)損傷患者接受。 中醫(yī)熏洗療法以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，有行氣活血、溫經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛、通利關(guān)節(jié)等作用，是中醫(yī)主要的外治法之一，臨床應(yīng)用廣泛?！锻饪拼蟪伞分赋鲅词埂皻庋柰ā?，可“舒其毒”“饋散而無瘀滯”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體氣血的正常運(yùn)行是機(jī)體各組織正常運(yùn)行的前提。熏洗療法借助蒸熏的溫?zé)岽碳ぷ饔煤退幜B透，使腠理疏通，氣血調(diào)和，臟腑陰陽平衡。中藥熏洗時(shí)先用蒸氣熏蒸局部，待水溫合適后再用藥液浸洗患處，通過熱氣的作用使中藥有效成分通過擴(kuò)張的皮膚毛孔、經(jīng)絡(luò)、腧穴等部位滲透進(jìn)入關(guān)節(jié)局部，可促進(jìn)腫脹消除，避免組織粘連。

舒筋外洗顆粒是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，具有溫筋通絡(luò)、祛風(fēng)除痹、活血消腫、行氣止痛之功效，常用于治療軟組織損傷所出現(xiàn)的肢體腫痛癥、關(guān)節(jié)粘連癥。方中虎杖散瘀止痛、清熱解毒；兩面針活血化瘀、行氣止痛、祛風(fēng)通絡(luò)、解毒消腫；莪術(shù)行氣活血止痛；玄參清熱涼血、滋陰降火；寬筋藤祛風(fēng)止痛、舒筋活絡(luò)；陸英散瘀消腫；木瓜舒筋活絡(luò)；川芎行氣活血止痛；防己祛風(fēng)消腫止痛；連錢草清熱解毒、散瘀消腫；威靈仙祛風(fēng)通絡(luò)。諸藥合用，共奏活血祛瘀、行氣止痛、舒筋通絡(luò)之效。通過藥物熏洗，可促進(jìn)中藥有效成分的滲透吸收，并可擴(kuò)張局部血管，加速血液運(yùn)行，使局部組織對炎性物質(zhì)的吸收增強(qiáng)。本研究應(yīng)用舒筋外洗顆粒對膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷進(jìn)行治療，并通過MRI 檢查進(jìn)行觀察，其總有效率達(dá)88.89%，表明外洗顆粒能減輕關(guān)節(jié)腫脹，促進(jìn)液體吸收，提示該顆粒制劑具有散瘀消腫之功效。

綜上所述，馬拉松運(yùn)動(dòng)可造成膝關(guān)節(jié)輕度損傷，但大多數(shù)患者的病損是可逆的；舒筋外洗顆粒能減輕患者關(guān)節(jié)腫脹，促進(jìn)關(guān)節(jié)積液吸收，有助于關(guān)節(jié)損傷康復(fù)。