楊 洵

（貴航貴陽醫(yī)院，貴州 貴陽 550027）

重癥合并急性腎損傷（AKI）是在各種病理、生理因素的相互/ 共同作用下引發(fā)的一組以腎功能進(jìn)行性下降為主要病理特點(diǎn)的臨床常見危急重癥，其致死率高達(dá)50%。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）作為現(xiàn)代先進(jìn)的體外血液凈化技術(shù)，是重癥及終末期腎臟疾病、免疫代謝疾病臨床治療體系的重要組成部分，其主要原理是通過半透膜的選擇性、特異性濾過功能，將患者體內(nèi)的代謝廢物、毒性物質(zhì)、炎性細(xì)胞因子等有效清除，在維持患者循環(huán)代謝功能的基礎(chǔ)上防止上述有害物質(zhì)所介導(dǎo)的多器官功能障礙，是挽救重癥合并AKI 患者生命的重要方法[1]。然而，在長期的臨床實(shí)踐中，關(guān)于CRRT 濾過劑量的研究一直是臨床爭議的熱點(diǎn)，部分觀點(diǎn)認(rèn)為大劑量濾過CRRT 對患者體內(nèi)炎性細(xì)胞因子的清除效果更佳，且對患者免疫平衡的重建效果更好，但存在患者營養(yǎng)丟失及增加腦水腫、肺水腫并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的問題。也有部分觀點(diǎn)認(rèn)為小劑量濾過治療下患者所獲得的安全效益更高，但其對患者體內(nèi)炎性細(xì)胞因子的清除效果及免疫平衡的重建效果不甚理想[2]。因此，不同濾過劑量CRRT 對疾病治療效果及安全性的影響已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)者探討的重要課題。鑒于此，本文選擇我院收治的70 例重癥合并AKI 患者為研究對象，對比性探討高劑量濾過CRRT 與低劑量濾過CRRT 的臨床治療效果及安全性，以期為臨床合理選擇濾過劑量提供參考。

1 資料與方法

1.1 基線資料

根據(jù)本研究前瞻性設(shè)計路徑，于我院收治的重癥合并AKI 病例中選擇70 例納入本研究，患者在本院就診的時間段為2020 年1 月至2023 年3 月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合重癥合并AKI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者或其家屬知悉本研究內(nèi)容，且本研究的開展取得其同意；（3）納入研究病例所收集的病歷信息符合本研究的開展需求；（4）符合CRRT 治療適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對本研究所用的治療方法有禁忌證者；（2）近期有免疫抑制劑應(yīng)用史者；（3）合并精神疾病或意識障礙者；（4）合并其他重要器官嚴(yán)重疾病者。研究病例納入后，于隨機(jī)路徑下予以臨床分組，分為DJL 組和GJL 組，各35 例。DJL 組：男20 例，女15 例；年齡27 ～75歲，平均（56.62±3.54）歲；原發(fā)?。褐匕Y肺炎13 例，重癥胰腺炎12 例，膿毒癥10 例。GJL 組：男21 例，女14 例；年齡27 ～75 歲，平均（57.13±3.22）歲；原發(fā)?。褐匕Y肺炎14 例，重癥胰腺炎11 例，膿毒癥10 例。對兩組的基線資料予以統(tǒng)計錄入及統(tǒng)計學(xué)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

DJL 組和GJL 組入院后開展一致的常規(guī)治療，主要包括病因?qū)ΠY治療、生命體征持續(xù)監(jiān)測及維護(hù)、糾正水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持、免疫調(diào)節(jié)、抗感染、器官功能保護(hù)、液體復(fù)蘇、氧療支持、抗休克等。在此基礎(chǔ)上，兩組均開展CRRT。

1.2.1 DJL 組 DJL 組35 例 患 者 于CRRT 中 行 低 劑量（20 mL?kg.1?h.1）濾過。采用醫(yī)療專用血液凈化裝置及其配套的中心靜脈雙腔血透導(dǎo)管、血濾器。Seldinger 技術(shù)下予股靜脈穿刺置管，根據(jù)患者的具體情況配置置換液：生理鹽水3000 mL+ 葡萄糖注射液500 mL+ 滅菌水500 mL，碳酸氫鈉根據(jù)患者的情況臨時加用。治療頻率1 次/d，每次持續(xù)15 h 左右。治療過程中加強(qiáng)對患者進(jìn)行凝血功能監(jiān)測，針對有嚴(yán)重出血傾向者予以枸櫞酸體外抗凝。

1.2.2 GJL 組 GJL 組35 例 患 者 于CRRT 中 行 高 劑量（40 mL?kg.1?h.1）濾過。采用醫(yī)療專用血液凈化裝置及其配套的中心靜脈雙腔血透導(dǎo)管、血濾器。Seldinger 技術(shù)下予股靜脈穿刺置管，置換液配置及治療參數(shù)設(shè)置同DJL 組，治療頻率1 次/d，每次持續(xù)15 h 左右。治療過程中加強(qiáng)對患者進(jìn)行凝血功能監(jiān)測，針對有嚴(yán)重出血傾向者予以枸櫞酸體外抗凝。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腎功能指標(biāo) 比較兩組治療前后的腎功能指標(biāo)，包括血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、24 h 尿量。

1.3.2 血清炎性細(xì)胞因子 比較兩組治療前后的血清炎性細(xì)胞因子水平，炎性細(xì)胞因子包括C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素.6（IL.6）、降鈣素原（PCT）。

1.3.3 免疫功能指標(biāo) 比較兩組治療前后的免疫功能指標(biāo)，包括CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞/CD8+T 細(xì)胞。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生率 比較兩組治療期間的并發(fā)癥發(fā)生率，常見并發(fā)癥有出血、營養(yǎng)丟失、腦水腫、肺水腫等。1.3.5 臨床預(yù)后 比較兩組的臨床預(yù)后，包括治愈率、死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料、計量資料分別記為百分比（%）、均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s），分別行χ2、t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后腎功能指標(biāo)的對比

治療前，兩組的SCr、BUN、24 h 尿量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P ＞0.05。治療后，兩組的SCr、BUN 均較治療前下降（P ＜0.05），24 h 尿量均較治療前升高（P ＜0.05），且在各指標(biāo)的改善幅度上，GJL 組均大于DJL 組（P ＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后腎功能指標(biāo)的對比（±s）

表1 兩組治療前后腎功能指標(biāo)的對比（±s）

注：a 與本組治療前比較，P ＜0.05。

組別 SCr（μmol/L） BUN（mmol/L） 24 h 尿量（mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后DJL 組（n=35） 581.42±34.24 374.38±24.17a 20.45±2.23 16.54±1.15a 747.48±35.34 1589.45±74.34a GJL 組（n=35） 578.18±35.34 320.48±20.43a 20.61±2.15 14.04±1.11a 743.28±36.18 1784.34±76.45a t 值 1.553 9.172 1.978 8.586 0.892 10.223 P 值 0.725 0.009 0.563 0.012 1.445 0.008

2.2 兩組治療前后血清炎性細(xì)胞因子水平的對比

治療前，兩組的血清CRP、IL.6、PCT 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P ＞0.05。治療后，兩組的血清CRP、IL.6、PCT 水平均較治療前下降（P ＜0.05），且在各指標(biāo)的下降幅度上，GJL 組均大于DJL 組（P ＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后血清炎性細(xì)胞因子水平的對比（±s）

表2 兩組治療前后血清炎性細(xì)胞因子水平的對比（±s）

注：a 與本組治療前比較，P ＜0.05。

組別 CRP（mg/L） IL.6（ng/L） PCT（μg/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后DJL 組（n=35） 64.34±4.12 47.48±3.23a 75.49±5.11 60.48±4.25a 3.42±0.62 1.49±0.23a GJL 組（n=35） 65.38±4.32 23.28±2.53a 74.88±5.18 45.38±2.74a 3.43±0.61 0.68±0.11a t 值 1.912 10.887 0.189 10.112 1.675 9.667 P 值 0.365 0.008 1.223 0.009 0.758 0.011

2.3 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)的對比

DJL 組：治 療 前CD3+T 細(xì) 胞、CD4+T 細(xì) 胞、CD4+T 細(xì)胞/CD8+T 細(xì)胞水平分別為（53.23±3.23）%、（28.12±2.12）%、1.03±0.12， 治 療 后CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞/CD8+T 細(xì)胞水平分別為（56.34±3.17）%、（29.23±2.21）%、1.21±0.13。GJL 組：治 療 前CD3+T 細(xì) 胞、CD4+T 細(xì) 胞、CD4+T細(xì) 胞/CD8+T 細(xì) 胞 水 平 分 別 為（53.41±3.19）%、（28.33±2.21）%、1.05±0.13， 治 療 后CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞/CD8+T 細(xì)胞水平分別為（60.14±3.09）%、（31.32±2.31）%、1.42±0.15。治療前，兩組的CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞/CD8+T 細(xì)胞水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.283、0.937、1.923，P=0.763、1.223、0.584）；治 療 后，GJL 組 的CD3+T 細(xì) 胞、CD4+T 細(xì) 胞、CD4+T 細(xì) 胞/CD8+T 細(xì) 胞 水 平 均 高 于DJL 組（t=9.575、8.665、10.242，P=0.008、0.012、0.006）。

2.4 兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生率的對比

DJL 組治療期間發(fā)生出血2 例，營養(yǎng)丟失2 例，腦水腫1 例，肺水腫2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%（7/35）；GJL 組治療期間發(fā)生出血1 例，營養(yǎng)丟失3 例，腦水腫2 例，肺水腫2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為22.86%（8/35）。兩組治療期間的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.012，P=0.261）。

2.5 兩組臨床預(yù)后的對比

DJL 組中治愈25 例，死亡10 例，治愈率為71.43%（25/35）， 死 亡 率 為28.57%（10/35）；GJL組中治愈29 例，死亡6 例，治愈率為82.86%（29/35），死亡率為17.14%（6/35）。GJL 組的治愈率高于DJL 組（χ2=8.443，P=0.006），死亡率低于DJL 組（χ2=7.576，P=0.013）。

3 討論

臨床上，重癥合并AKI 患者因內(nèi)外循環(huán)代謝障礙，導(dǎo)致炎性細(xì)胞因子、氧化應(yīng)激因子、毒性物質(zhì)等大量釋放，成為誘發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS）并導(dǎo)致患者預(yù)后不良的主要病理因素。血液透析作為目前臨床上應(yīng)用最廣泛、最重要的血液凈化技術(shù)，與呼吸、循環(huán)、營養(yǎng)支持一起并稱為重癥患者的四大支持技術(shù)，同時也是維持重癥合并AKI 患者生命所必需的腎臟替代治療方式。而相較于普通的血液透析技術(shù)，CRRT 具有“可床旁”和“連續(xù)性”兩大優(yōu)勢，治療期間患者血壓波動幅度小，內(nèi)環(huán)境更為穩(wěn)定，能最大限度地減輕患者的器官負(fù)擔(dān)，減輕毒素對器官的侵害，促進(jìn)各器官功能的恢復(fù)，降低了治療所帶來的風(fēng)險[3]。但在CRRT 的治療劑量上，目前臨床尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的指南指導(dǎo)。為提高重癥合并AKI 患者行CRRT 的效果及安全性，本研究采取對比性研究路徑，予DJL 組低劑量（20 mL?kg.1?h.1）濾過CRRT，GJL 組高劑量（40 mL?kg.1?h.1）濾過CRRT，對比結(jié)果顯示：治療后，兩組的SCr、BUN 均較治療前下降（P ＜0.05），24 h 尿量均較治療前升高（P ＜0.05），且在各指標(biāo)的改善幅度上，GJL 組均大于DJL 組（P ＜0.05）；治療后，兩組的血清CRP、IL.6、PCT水平均較治療前下降（P ＜0.05），且在各指標(biāo)的下降幅度上，GJL 組均大于DJL 組（P ＜0.05）；治療后GJL 組的CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞/CD8+T 細(xì)胞水平均高于DJL 組（P ＜0.05）。提示相較于低劑量，高劑量濾過CRRT 可更好地改善患者的腎功能、機(jī)體炎癥反應(yīng)及免疫功能。與此同時，高劑量濾過CRRT 誘發(fā)的安全風(fēng)險及患者的耐受性也是臨床考慮的重點(diǎn)。本研究中，DJL 組的并發(fā)癥發(fā)生率為20%，GJL 組為22.86%，兩組比較，P ＞0.05。說明相較于低劑量，高劑量濾過CRRT 并未明顯增加患者并發(fā)癥的發(fā)生率，具有較高的安全性。

臨床上，基于血液凈化原理，CRRT 的治療劑量越大對有害物質(zhì)的清除速度越快，對炎性細(xì)胞因子、氧化應(yīng)激因子、毒性物質(zhì)等有害分子的清除率越高，故能在整體上提高患者的臨床治療效果[4]。但在實(shí)踐中，CRRT 的治療劑量為置換液量、透析液量和超濾量的總和，臨床在確定其治療劑量的過程中，需綜合考慮如下因素：一是通過對患者營養(yǎng)狀況、代謝狀況的評估，來決定如何調(diào)整CRRT 的治療劑量；二是根據(jù)患者的血管通路和血流量情況來設(shè)置濾過劑量；三是根據(jù)患者的凝血狀態(tài)予以凝血功能評估，若患者有出血傾向，通常會選擇高容量、高稀釋透析，減少抗凝劑的用量，降低出血的風(fēng)險；四是要注意患者其他的不良反應(yīng)，包括營養(yǎng)喪失等。通過這種綜合考量，可以確定患者CRRT 的治療劑量，對于指導(dǎo)CRRT 有一定幫助[5]。本研究中，在患者預(yù)后方面，DJL 組的治愈率為71.43%、死亡率為28.57%，GJL 組的治愈率為82.86%，死亡率為17.14%，GJL 組的治愈率高于DJL 組，死亡率低于DJL 組（P ＜0.05）。說明相較于低劑量，高劑量濾過CRRT 下患者的預(yù)后更好。

綜上所述，重癥合并AKI 患者行高劑量濾過CRRT 對炎性細(xì)胞因子的清除效果、腎功能的改善效果及免疫平衡的重建效果均優(yōu)于低劑量濾過，且并未增加并發(fā)癥發(fā)生率，患者預(yù)后更佳。臨床上應(yīng)通過對患者生理功能、凝血功能、營養(yǎng)狀況的綜合評估來確定及合理調(diào)整CRRT 的濾過劑量。