王芳 鄭婧 王惠玲 關(guān)崇麗 吳珍珍 趙雅琴 黨云 劉青

子宮頸癌是女性生殖道腫瘤中最常見的惡性腫瘤，其死亡率占女性惡性腫瘤第八位[1]。鱗狀細(xì)胞癌是子宮頸癌中最常見的病理類型，約占子宮頸癌的90%[2-3]。研究證實，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是子宮頸癌不良預(yù)后的獨立危險因素[4-5]。早期子宮頸癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其5 年生存率將降低30%[6]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)測子宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對子宮頸癌的治療方案選擇及預(yù)后評價有著至關(guān)重要的意義。鱗狀細(xì)胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen， SCCA）是鱗狀細(xì)胞癌產(chǎn)生的一種特異性抗原，與子宮頸癌疾病進(jìn)展密切相關(guān)[7]。本文探討術(shù)前核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）聯(lián)合SCCA 預(yù)測早期子宮頸鱗狀細(xì)胞癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014 年10 月—2019 年5 月甘肅省婦幼保健院收治的293 例診斷為子宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者的臨床資料。年齡25～75 歲，平均（47.77±9.37）歲，其中分期：ⅠA2 期24 例（8.19%），ⅠB1 期109 例（37.20%），ⅠB2 期39 例（13.31%），ⅡA1 期58 例（19.80%），ⅡA2 期63 例（21.50%）； 新 輔 助 治療116 例（39.59%）；手術(shù)類型：開腹手術(shù)121 例（41.30%），腹腔鏡手術(shù)172 例（58.70%）；其中病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移41 例（13.99%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷子宮頸鱗狀細(xì)胞癌ⅠA2～ⅡA2 期（FIGO 2009）；（2）美國東部腫瘤協(xié)作組（eastern cooperative oncology group，ECOG）評分0～2 分；（3）無手術(shù)禁忌證，行子宮頸癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他尚需治療和/ 或5 年內(nèi)新診斷的惡性腫瘤；（2）既往因盆腔惡性腫瘤接受過放療；（3）既往接受過部分子宮切除。將293 例患者依據(jù)病理淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移分為兩組，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組41 例和非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組252 例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理號：2020-SL-68）。

1.2 方法

通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者的臨床資料。所有患者術(shù)前均通過MRI 進(jìn)行影像學(xué)評估。新輔助化療為紫杉醇+順鉑（TP）3 周方案，即紫杉醇（生產(chǎn)廠家：無錫紫衫藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20067345，規(guī)格：5 mL∶30 g）175 mg/m2，順鉑（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H37021362，規(guī)格：20 mg）70 mg/m2，陰道近距離放療，放療劑量15 Gy，3 周內(nèi)完成3 次。通過影像學(xué)進(jìn)行實體腫瘤的反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)（RESICT）評分，達(dá)完全緩解/部分緩解（complete response，CR/ partial response， PR）后進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)方式為Piver Ⅲ型根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，對于年輕患者，可保留卵巢，同時行雙側(cè)卵巢移位術(shù)。腹腔鏡術(shù)中將切除的淋巴結(jié)裝入密封的標(biāo)本帶與子宮一并取出。隨訪數(shù)據(jù)通過出院患者門診病歷和電話隨訪獲得，隨訪截至2019 年12 月31 日。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗；非正態(tài)分布的資料的比較采用秩和檢驗；采用logistic 回歸計算OR 值及95%CI 分析術(shù)前子宮頸鱗狀細(xì)胞癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素；采用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲 線 分 析SCCA 和MRI 在預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的價值，并計算截斷值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮頸鱗狀細(xì)胞癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移單因素分析

兩組年齡、子宮頸癌臨床分期和新輔助治療比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組病灶大小、MRI 淋巴結(jié)最長徑、SCCA 比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 術(shù)前評估子宮頸鱗狀細(xì)胞癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素分析

子宮頸鱗狀細(xì)胞癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為應(yīng)變量（非轉(zhuǎn)移=0，轉(zhuǎn)移=1），自變量為2.1 中比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量（病灶大小：＜2 cm=0，2～4 cm=1，＞4 cm=2；MRI 淋巴結(jié)最長徑：＜0.75 cm=0，≥0.75 cm=1；SCCA：＜1.74 ng/mL=0，≥1.74 ng/mL=1）。多因素logistic 回歸分析，病灶大小和MRI 淋巴結(jié)最長徑，發(fā)現(xiàn)SCCA≥1.74 ng/mL[OR=2.149，95%CI（1.055，4.376），P＜0.05]為子宮頸鱗狀細(xì)胞癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。見表2。

表2 子宮頸鱗狀細(xì)胞癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析

2.3 術(shù)前MRI 及SCCA 預(yù)測子宮頸鱗狀細(xì)胞癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ROC 曲線分析

根據(jù)本院納入293 例子宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者，使用ROC 曲線分析，SCCA 的截斷值為1.74 ng/mL，曲線下面積為0.651，95%CI（0.561，0.740），敏感度為53.70%，特異度為70.60%。MRI 淋巴結(jié)最長徑的截斷值為0.75 cm，曲線下面積 為0.627，95%CI（0.527，0.727），敏感度為53.70%，特異度為69.00%。SCCA 聯(lián)合MRI 曲線下面積為 0.681，95%CI（0.597，0.764），敏 感 度 將 顯 著 提 高 為90.70%，特異度為36.10%（P＜0.05）。見表3、圖1。

圖1 術(shù)前MRI及SCCA預(yù)測子宮頸鱗狀細(xì)胞癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ROC曲線分析

表3 術(shù)前SCCA和MRI預(yù)測子宮頸鱗狀細(xì)胞癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值

3 討論

子宮頸癌是婦科腫瘤中最常見的惡性腫瘤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是子宮頸癌不良預(yù)后的獨立危險因素[8-9]。據(jù)此，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟在2009 年FIGO 分期的標(biāo)準(zhǔn)上，納入了影像學(xué)與病理學(xué)證據(jù)，形成了新的2018 年子宮頸癌分期系統(tǒng)。將存在盆腔和/或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，定義為ⅢC 期（其中影像評估為ⅢCr，病理評估為ⅢCp，盆腔淋巴結(jié)陽性定義為ⅢC1，腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性定義為ⅢC2）[10]。對于子宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，NCCN 指南推薦首選同步放化療，手術(shù)會增加術(shù)后淋巴囊腫、感染的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率，患者將承受手術(shù)及放化療的雙重打擊，造成不良預(yù)后。因此，術(shù)前預(yù)測子宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對指導(dǎo)子宮頸癌治療及預(yù)后尤為重要。

目前CT 和MRI 診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)淋巴結(jié)短徑＞1 cm，邊緣不規(guī)則及中心性壞死[11]。但其假陽性率高，感染或炎癥也可導(dǎo)致淋巴結(jié)的增大，其準(zhǔn)確率僅為24%～73%[12]。大量研究證實術(shù)前CT 可用來評估子宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[13-16]。本研究通過納入的293 例子宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者，使用ROC曲線分析，MRI 測量淋巴結(jié)截斷值為0.75 cm，曲線下面積為 0.627，95%CI（0.527，0.727），敏感度為53.70%，特異度為69.00%，與相關(guān)研究結(jié)果基本相符。SCCA 是鱗狀細(xì)胞癌產(chǎn)生的一種特異性抗原，是一種絲氨酸蛋白酶抑制物，為子宮頸鱗狀細(xì)胞癌最常用的腫瘤標(biāo)志物[17-18]。SCCA 水平升高與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等生物學(xué)行為有一定的相關(guān)性[19]。研究證實SCCA 可用來預(yù)測子宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但各項研究的截斷值尚不一致[20-23]。本研究通過ROC 曲線分析SCCA 的截斷值為1.74 ng/mL，曲線下面積為0.651，95%CI（0.561，0.740），敏感度為53.70%，特異度為70.60%。SCCA 聯(lián)合MRI曲線下面積為0.681，95%CI（0.597，0.764），敏感度將顯著提高為90.70%，特異度為36.10%。因此本研究認(rèn)為MRI、SCCA 及兩者聯(lián)合對子宮頸鱗狀細(xì)胞癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均有預(yù)測價值。當(dāng)SCCA≥1.74 ng/mL，MRI 淋巴結(jié)最長徑≥0.75 cm 時，子宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大，應(yīng)考慮選擇同步放化療，避免手術(shù)。

本研究存在不足之處，首先本研究為單中心、回顧性研究，樣本量小。本研究研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前SCCA 為子宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，這與大量研究結(jié)果相符[24-28]。同時，術(shù)前MRI、SCCA預(yù)測子宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度和特異度并不高，因此通過MRI 聯(lián)合SCCA 預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，敏感度較單個相比明顯提高，達(dá)90.70%，但特異度不高。今后需要開展多中心前瞻性研究，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量驗證，來有效提高術(shù)前預(yù)測子宮頸鱗狀細(xì)胞癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性，為子宮頸鱗狀細(xì)胞癌治療方案的選擇及預(yù)后提供指導(dǎo)。