韓殿成 唐羅勇 劉裕

肺癌與食管癌常見(jiàn)的復(fù)發(fā)區(qū)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)為鎖骨上區(qū)，同時(shí)也是在放療時(shí)需重點(diǎn)關(guān)注的淋巴結(jié)區(qū)域之一，臨床中常采用放療治療肺癌與食管癌，治療效果較為理想，然而，患者自由上肢骨位置的重復(fù)性好壞直接決定了鎖骨上區(qū)的放療位置的準(zhǔn)確性[1-2]。在臨床實(shí)際治療中，常采用雙臂放置于身體兩側(cè)的體側(cè)位和雙臂抱肘交叉放置于額前的上舉位進(jìn)行放療，其中體側(cè)位具有增加鎖骨上區(qū)位置穩(wěn)定性的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)減少鎖骨上區(qū)的皮膚褶皺，有利于減輕皮膚的放療反應(yīng)，但增加了皮膚的額外照射面積，上舉位則相反[3]。為提升放療在食管癌與胃癌患者中的治療效果，應(yīng)尋找合適的體位進(jìn)行治療，而臨床中對(duì)于體側(cè)位和上舉位的擺位誤差研究較少[4]。本研究旨在探討接受放療的肺癌及食管癌患者體側(cè)位與上舉位兩種體位方式的擺位誤差，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2021 年6 月至2022 年9 月金華市人民醫(yī)院收治的28 例肺癌及食管癌患者與2021年6 月至2022 年7 月浙江金華廣福腫瘤醫(yī)院收治的32例肺癌及食管癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺癌患者符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)肺癌臨床診療指南（2021 版）》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，食管癌患者符合《中國(guó)食管癌放射治療指南（2019 年版）》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）接受放療；（3）使用頭胸腹一體板固定。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神行為異常；（2）認(rèn)知功能障礙；（3）合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥。依據(jù)體位不同將患者分為體側(cè)組和上舉組，每組30 例。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)金華市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)（批準(zhǔn)文號(hào)：倫審2023研第100號(hào)），所有患者家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 兩組患者均使用頭胸腹一體板固定裝置，依據(jù)患者的頸部狀態(tài)選擇適合的頭枕型號(hào)，在患者放松平靜的狀態(tài)下平躺于CT 模擬定位床上。體側(cè)組雙手放松，雙臂緊貼于身體兩側(cè)，上舉組雙手抱肘，雙臂放松置于額前，左臂在上，右臂在下。均于兩組患者體表作十字?jǐn)[位線，將其體中線延長(zhǎng)至臍部，采用熱塑膜固定，根據(jù)患者的治療范圍用金屬標(biāo)記點(diǎn)在熱塑膜上標(biāo)記出中心，于自由呼吸狀態(tài)下由環(huán)甲膜水平至肋膈角進(jìn)行CT 掃描。第1 周連續(xù)3 次行錐形束CT（cone beam CT，CBCT）掃描，后采用1 次/周的CBCT 掃描頻率，將左右方向（X）、頭腳方向（Y）、腹背方向（Z）、矢狀面（RX）、橫斷面（RY）、冠狀面（RZ）的旋轉(zhuǎn)誤差進(jìn)行記錄，后將局部感興趣區(qū)的胸鎖關(guān)節(jié)作為配準(zhǔn)標(biāo)志進(jìn)行手動(dòng)配準(zhǔn)，得出胸鎖關(guān)節(jié)的擺位誤差X（sc）、Y（sc）、Z（sc）、RX（sc）、RY（sc）、RZ（sc），再將肩鎖關(guān)節(jié)作為配準(zhǔn)標(biāo)志進(jìn)行手動(dòng)配準(zhǔn)，得出肩鎖關(guān)節(jié)的擺位誤差X（ac）、Y（ac）、Z（ac）、RX（ac）、RY（ac）、RZ（ac）。將擺位修正后的肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)的擺位誤差定義為對(duì)應(yīng)關(guān)節(jié)實(shí)際治療時(shí)的擺位誤差，其中胸鎖關(guān)節(jié)的實(shí)際治療時(shí)擺位誤差為ΔX（sc）=X（sc）-X，ΔY（sc）=Y（sc）-Y，ΔZ（sc）=Z（sc）-Z；肩鎖關(guān)節(jié)的實(shí)際治療時(shí)擺位誤差為ΔX（ac）=X（ac）-X，ΔY（ac）=Y（ac）-Y，ΔZ（ac）=Z（ac）-Z。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者總體擺位誤差；（2）比較兩組患者胸鎖關(guān)節(jié)擺位誤差與實(shí)際治療時(shí)的擺位誤差；（3）比較兩組患者肩鎖關(guān)節(jié)擺位誤差與實(shí)際治療時(shí)的擺位誤差；（4）比較兩組患者靶區(qū)外放范圍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總體擺位誤差的比較 體側(cè)組RX、RZ方向的擺位誤差較上舉組小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而兩組患者X、Y、Z、RY 方向的擺位誤差比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者胸鎖關(guān)節(jié)與實(shí)際治療時(shí)擺位誤差的比較 體側(cè)組X、RZ 方向的胸鎖關(guān)節(jié)擺位誤差較上舉組小，實(shí)際治療時(shí)體側(cè)組X 方向的胸鎖關(guān)節(jié)擺位誤差較上舉組小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。2.3 兩組患者肩鎖關(guān)節(jié)與實(shí)際治療時(shí)擺位誤差的比較 體側(cè)組Y、Z、RZ方向的肩鎖關(guān)節(jié)擺位誤差較上舉組小，實(shí)際治療時(shí)體側(cè)組Y方向的肩鎖關(guān)節(jié)擺位誤差較上舉組小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表3 兩組患者胸鎖關(guān)節(jié)與實(shí)際治療時(shí)擺位誤差的比較（cm）

表4 兩組患者肩鎖關(guān)節(jié)與實(shí)際治療時(shí)擺位誤差的比較（cm）

2.4 兩組患者靶區(qū)外放范圍 體側(cè)組在胸鎖關(guān)節(jié)的X、Y 方向與肩鎖關(guān)節(jié)的Y、Z 方向所需的靶區(qū)外放范圍較小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者靶區(qū)外放范圍（cm）

3 討論

放療是通過(guò)放射線對(duì)腫瘤部位進(jìn)行治療的一種局部治療方法，通常放療的療效取決于放射的敏感性，不同的組織器官與各種腫瘤組織在放療照射后出現(xiàn)的變化反應(yīng)程度也各不相同[7]。除治療部位外，放療時(shí)的體位也會(huì)影響治療療效，臨床中常采用體側(cè)位與上舉位進(jìn)行治療，兩種體位在放療中的應(yīng)用各有優(yōu)劣，但臨床對(duì)于放療體位的研究較少，因此，本文將對(duì)兩種體位方式的擺位誤差進(jìn)行深入分析[8]。

隨著臨床醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，放療在腫瘤治療中廣泛應(yīng)用，不僅對(duì)腫瘤部位有較好的治療效果，而且治療時(shí)不會(huì)對(duì)腫瘤周圍的正常組織產(chǎn)生較大的損害，在放療過(guò)程中，患者擺位的重復(fù)性和穩(wěn)定性均可對(duì)治療效果造成影響，因此，治療過(guò)程中的體位至關(guān)重要[9-10]。通常臨床中治療食管癌與肺癌患者使用體側(cè)位與上舉位進(jìn)行放療治療，體側(cè)位是指患者在放松狀態(tài)下，雙臂放置于身體兩側(cè)，身體呈豎直狀態(tài)，雙臂的穩(wěn)定性較好，同時(shí)患者鎖骨上區(qū)的皮膚褶皺相對(duì)較少，但增加了上肢的照射面積[11]。上舉位是指患者平躺于定位床上，將雙臂上舉抱肘，放松雙臂置于額前，始終保持左臂在上，右臂在下，有效減少患者上肢的照射面積，但鎖骨上區(qū)的皮膚褶皺增加，且雙臂穩(wěn)定性較差，兩種體位各有優(yōu)劣，但誤差均在可控范圍內(nèi)[12]。

本研究結(jié)果顯示，體側(cè)組RX、RZ 方向的擺位誤差較上舉組小，分析其原因可能在于：體側(cè)組的體位方式更加接近于解剖體位，機(jī)體放松時(shí)患者的體位誤差也不會(huì)發(fā)生較大改變，而上舉組可能在患者肌肉放松時(shí)出現(xiàn)雙臂左右或上下移動(dòng)的現(xiàn)象，造成擺位誤差，與萬(wàn)寶等[13]研究結(jié)果基本相符。本研究結(jié)果也顯示，體側(cè)組X、RZ 方向的胸鎖關(guān)節(jié)擺位誤差較上舉組小，實(shí)際治療時(shí)體側(cè)組較上舉組X 方向的胸鎖關(guān)節(jié)擺位誤差減小，體側(cè)組Y、Z、RZ 方向的肩鎖關(guān)節(jié)擺位誤差較上舉組小，實(shí)際治療時(shí)體側(cè)組Y 方向的肩鎖關(guān)節(jié)擺位誤差較上舉組小。分析其原因可能在于：上舉組患者在上臂長(zhǎng)時(shí)間處于上舉狀態(tài)時(shí)，可能出現(xiàn)肌肉疲勞，在無(wú)意識(shí)間增加了上肢的活動(dòng)度，使患者的胸鎖關(guān)節(jié)與肩鎖關(guān)節(jié)增加移動(dòng)，造成關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性，與王佳琦等[14]研究結(jié)果基本相符。本研究結(jié)果還顯示，體側(cè)組在胸鎖關(guān)節(jié)的X、Y 方向與肩鎖關(guān)節(jié)的Y、Z 方向所需的靶區(qū)外放范圍較小。分析其原因可能在于：上舉位患者由于雙臂上舉，增加了鎖骨上區(qū)的皮膚褶皺，且胸鎖關(guān)節(jié)與肩鎖關(guān)節(jié)的位置均發(fā)生改變，較體側(cè)組相比，所需的靶區(qū)外放范圍更大，與王恩陽(yáng)等[15]研究結(jié)果基本相符。

綜上所述，接受放療的肺癌及食管癌患者體側(cè)體位較上舉位的擺位誤差更小，且體側(cè)體位所需的靶區(qū)外放范圍更小，臨床中可根據(jù)患者腫瘤的病變部位選擇合適的放療體位。但本研究樣本量較少，且選擇的患者較為局限，臨床可對(duì)放療患者的體位擺位誤差進(jìn)行進(jìn)一步的研究與探討。