白求用，陳祥達(dá)，劉柳君，廖騰威，莊子齊

1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

特發(fā)性耳鳴是指一類病因不明的主觀性耳鳴，即通過現(xiàn)有檢查手段未發(fā)現(xiàn)明顯異常，或異常檢查結(jié)果與耳鳴之間無明確的因果關(guān)系[1]。耳鳴作為一種主觀感受，其發(fā)病與焦慮、抑郁、睡眠不良、聽力下降等密切相關(guān)[2]。耳鳴患者多合并焦慮，且焦慮程度越重，耳鳴嚴(yán)重程度分級(jí)越高[3]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的常規(guī)治療包括非藥物療法（認(rèn)知行為療法、習(xí)服療法等）和藥物療法（改善循環(huán)藥、糖皮質(zhì)激素、抗焦慮抑郁藥等），但療效均欠佳。

特發(fā)性耳鳴歸屬于中醫(yī)學(xué)蟬鳴范疇，是針灸治療的優(yōu)勢(shì)病種[4-5]。腎精虧虛證是臨床常見證型[6]。莊子齊教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師，師承國醫(yī)大師黃瑾明教授、廣東省名中醫(yī)楊文輝教授、廣東省名中醫(yī)賴新生教授，致力于發(fā)展“黃氏壯醫(yī)天陰陽針法”學(xué)術(shù)思想、楊文輝教授學(xué)術(shù)思想和“賴氏通元療法”學(xué)術(shù)思想，最終形成自身學(xué)術(shù)特色，創(chuàng)新性地提出了“三通平衡法”，即“通經(jīng)絡(luò)、通臟腑、通元神”，從經(jīng)絡(luò)、臟腑、元神整體論治疾病。莊教授運(yùn)用三通平衡法針刺治療腎精虧虛型特發(fā)性耳鳴伴輕中度焦慮障礙患者，取得了顯著療效。本研究觀察并對(duì)比了三通平衡法針刺治療、常規(guī)針刺治療腎精虧虛型特發(fā)性耳鳴伴輕中度焦慮障礙患者的臨床療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《歐洲多學(xué)科耳鳴指南：診斷、評(píng)估和治療》[7]和《2012 耳鳴專家共識(shí)及解讀》[1]擬定特發(fā)性耳鳴診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床主癥為主觀性耳鳴，單側(cè)或雙側(cè)，伴或不伴聽力減退；發(fā)病原因不明；耳部專科檢查：耳廓、外耳道、鼓膜等無異常；聽力學(xué)檢測(cè)：聲導(dǎo)抗檢查、純音測(cè)聽結(jié)果顯示伴或不伴聽力下降。此外，對(duì)可疑占位性病變者繼續(xù)完善CT、MRI 等檢查，結(jié)果均未見明顯異常，或異常檢查結(jié)果與耳鳴無明確因果關(guān)系。符合以上全部條件方可確診為特發(fā)性耳鳴。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《針灸治療學(xué)》[8]擬定腎精虧虛型耳鳴辨證標(biāo)準(zhǔn)。癥見耳鳴時(shí)作時(shí)止，聲細(xì)調(diào)低，按壓耳竅鳴聲減弱，勞累后加劇，伴頭暈，腰酸，遺精，舌紅、苔少，脈細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合特發(fā)性耳鳴診斷標(biāo)準(zhǔn)；辨證屬腎精虧虛證；年齡18～60 周歲，性別、種族等不限；聽力正常，病程1～24 個(gè)月；發(fā)病后近1 周未接受過口服藥物或其他療法治療；伴有輕中度焦慮障礙［7 分≤漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分≤28 分］；耳鳴嚴(yán)重程度在Ⅱ級(jí)及以上［耳鳴評(píng)價(jià)量表（TEQ）評(píng)分≥7 分］；自愿參加研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)振動(dòng)性耳鳴，聽力下降；屬于病因明確的原發(fā)性耳鳴或繼發(fā)性耳鳴；屬于重度焦慮患者（HAMA 評(píng)分≥29 分）；妊娠及哺乳期婦女。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)依從性較差，資料不全，無法判定療效；自主簽字退出試驗(yàn)；研究過程中診斷出其他嚴(yán)重疾病或原有病情加重。

1.6 一般資料納入2022年7月—2023年3月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科門診和住院部就診的60 例腎精虧虛型特發(fā)性耳鳴伴輕中度焦慮障礙患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組、對(duì)照組各30 例。研究過程中2 組各有1 例因失訪而脫落。治療組29 例，男15 例，女14 例；平均年齡（46.62±8.06）歲；耳鳴平均病程（10.93±4.00）個(gè)月；耳鳴部位：左耳13 例，右耳8 例，雙耳8 例；HAMA 總分平均（14.62±2.34）分；TEQ 總分平均（13.55±1.35）分。對(duì)照組29 例，男12 例，女17 例；平均年齡（46.41±8.54）歲；耳鳴平均病程（11.31±3.13）個(gè)月；耳鳴部位：左耳11 例，右耳10 例，雙耳8 例；HAMA 總分平均（14.14±2.12）分；TEQ 總分平均（12.93±1.49）分。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（JY2022-039）。

2 治療方法

2.1 治療組予三通平衡法針刺治療。通經(jīng)絡(luò)選穴：百會(huì)、關(guān)元、耳門（患側(cè)）、外關(guān)（單側(cè)，與內(nèi)關(guān)左右交叉取穴）。通臟腑選穴：腎俞（雙側(cè)）、關(guān)元。通元神選穴：百會(huì)、內(nèi)關(guān)（單側(cè)，與外關(guān)左右交叉取穴）。操作方法：?jiǎn)蝹?cè)耳鳴取健側(cè)臥位，雙側(cè)耳鳴取側(cè)臥位（耳門穴單次治療取一側(cè)，左、右側(cè)臥位交替）。揣穴定位后，使用碘伏消毒液對(duì)腧穴及刺手行常規(guī)消毒。取一次性無菌針灸針［蘇州天協(xié)針灸器械有限公司，規(guī)格：1寸（0.25mm×25mm），1.5寸（0.25 mm×40 mm）］。針尖朝向后枕部，百會(huì)平刺0.5～0.8 寸，得氣后行捻轉(zhuǎn)瀉法。囑患者微張口，直刺耳門0.5～0.8 寸，得氣后行捻轉(zhuǎn)瀉法。關(guān)元、內(nèi)關(guān)、腎俞定位后行局部消毒，取1.5 寸針灸針，關(guān)元行舒張緩慢進(jìn)針，直刺1.2～1.5 寸，得氣后行呼吸補(bǔ)瀉之補(bǔ)法。取一側(cè)內(nèi)關(guān)，指切進(jìn)針快速破皮，朝外關(guān)方向緩慢透刺0.5～1.0 寸，得氣后不行補(bǔ)瀉手法。取另一側(cè)外關(guān)，朝內(nèi)關(guān)透刺0.5～1.0 寸，得氣后行捻轉(zhuǎn)瀉法。腎俞直刺0.8～1.2 寸，得氣后行提插補(bǔ)法。以上穴位均留針30 min，每隔10 min 行針1 次。出針后使用消毒棉簽按壓1～5 min 以防出血。

2.2 對(duì)照組予常規(guī)針刺法治療。主穴：太溪（雙側(cè)）、腎俞（雙側(cè)）、聽宮（患側(cè)）、翳風(fēng)（患側(cè)）、中渚（雙側(cè)）、俠溪（雙側(cè)）。操作方法：?jiǎn)蝹?cè)耳鳴取健側(cè)臥位，雙側(cè)耳鳴取側(cè)臥位（聽宮、翳風(fēng)單次治療取同一側(cè)，左、右側(cè)臥位交替）。揣穴定位后，使用碘伏消毒液對(duì)針刺部位及刺手行常規(guī)消毒。取規(guī)格為1.5 寸的無菌針灸針，翳風(fēng)直刺0.5～1 寸，聽宮于微張口位直刺0.5～1 寸，太溪直刺0.8～1.2 寸，進(jìn)針得氣后，均行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。腎俞直刺0.8～1.2 寸，得氣后行提插補(bǔ)法。取1 寸無菌針灸針，中渚、俠溪均直刺0.3～0.5 寸，進(jìn)針得氣后，均行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。以上穴位均留針30 min，每隔10 min 行針1 次。出針后使用消毒棉簽按壓1～5 min 以防出血。

2 組每周治療3 次（周一、周三、周五治療），4 周為1 個(gè)療程，治療1 個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①主要指標(biāo)：耳鳴嚴(yán)重程度。TEQ包括耳鳴出現(xiàn)的環(huán)境、耳鳴持續(xù)時(shí)間、耳鳴對(duì)睡眠的影響、耳鳴對(duì)生活及工作的影響、耳鳴對(duì)情緒的影響、患者對(duì)耳鳴的總體感受6 個(gè)方面，總分21 分。耳鳴的嚴(yán)重程度分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)：Ⅰ級(jí)（1～6 分），Ⅱ級(jí)（7～10 分），Ⅲ級(jí)（11～14 分），Ⅳ級(jí)（15～18 分），Ⅴ級(jí)（19～21 分）。分值越高，代表耳鳴的程度越嚴(yán)重。于首次治療前、4 周治療結(jié)束后次日進(jìn)行評(píng)估。②次要指標(biāo)：焦慮程度。HAMA 包括14 個(gè)單項(xiàng)，含兩大類，其中軀體性焦慮評(píng)分總分28 分，含7～13 項(xiàng)；精神性焦慮評(píng)分總分28 分，含1～6 項(xiàng)及第14 項(xiàng)。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分＜7 分為無焦慮；≥7 分為可能有焦慮；≥14 分為肯定有焦慮；≥21 分為有明顯焦慮：≥29 分為可能有嚴(yán)重焦慮。HAMA 總分56 分，分值越高，代表焦慮的程度越嚴(yán)重。于首次治療前、4 周治療結(jié)束后次日進(jìn)行評(píng)估。③不良事件。觀察4 周治療過程中是否出現(xiàn)漏針、皮下血腫、滯針、彎針、斷針等情況，并詳細(xì)記錄。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料：服從正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]描述，組間比較行非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-WhitneyU檢驗(yàn)），組內(nèi)比較行Wilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-WhitneyU檢驗(yàn)）。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)痊愈：耳鳴消失且伴隨癥狀消失；顯效：耳鳴嚴(yán)重程度降低2 個(gè)級(jí)別及以上；有效：耳鳴嚴(yán)重程度降低1 個(gè)級(jí)別；無效：耳鳴嚴(yán)重程度無變化。于1 個(gè)療程后評(píng)價(jià)臨床療效。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療1 個(gè)療程后，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例

4.3 2 組治療前后TEQ 評(píng)分比較見表2。治療前，2 組6 項(xiàng)評(píng)分及TEQ 總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組6 項(xiàng)評(píng)分及TEQ 總分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2 組耳鳴對(duì)睡眠的影響評(píng)分、耳鳴對(duì)情緒的影響評(píng)分及TEQ 總分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余4 項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2 組治療前后TEQ 評(píng)分比較[M（P25，P75）或（±s）]分

表2 2 組治療前后TEQ 評(píng)分比較[M（P25，P75）或（±s）]分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

指 標(biāo)耳鳴出現(xiàn)的環(huán)境耳鳴持續(xù)時(shí)間耳鳴對(duì)睡眠的影響耳鳴對(duì)生活及工作的影響耳鳴對(duì)情緒的影響患者對(duì)耳鳴的總體感受TEQ 總分治療組（例數(shù)=29）治療前2.00（2.00，3.00）2.00（2.00，2.00）2.00（1.00，2.00）2.00（1.00，2.00）2.00（2.00，2.00）4.00（3.00，5.00）13.55±1.35治療后1.00（1.00，2.00）①1.00（1.00，2.00）①2.00（1.00，2.00）①2.00（1.00，2.00）①1.00（1.00，2.00）①2.00（1.00，2.00）①8.86±3.07①治療后1.00（1.00，2.00）①2.00（1.00，2.00）①1.00（0.00，1.00）①②1.00（0.00，2.00）①1.00（0.00，1.00）①②2.00（1.00，2.00）①7.24±3.02①②對(duì)照組（例數(shù)=29）治療前2.00（1.50，2.00）2.00（1.00，2.00）2.00（2.00，2.00）2.00（2.00，2.00）2.00（2.00，2.00）3.00（2.00，4.00）12.93±1.49

4.4 2 組治療前后HAMA 評(píng)分比較見表3。治療前，2 組軀體性焦慮評(píng)分、精神性焦慮評(píng)分及HAMA總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組精神性焦慮評(píng)分、軀體性焦慮評(píng)分及HAMA 總分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2 組精神性焦慮評(píng)分及HAMA 總分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2 組軀體性焦慮評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 2 組治療前后HAMA 評(píng)分比較[M（P25，P75）或（±s）]分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

指 標(biāo)軀體性焦慮評(píng)分精神性焦慮評(píng)分HAMA 總分治療組（例數(shù)=29）治療前7.00（6.00，8.00）7.00（6.50，9.00）14.62±2.34治療后5.00（5.00，6.00）①4.00（3.50，7.00）①10.31±2.55①治療后5.00（4.00，6.00）①3.00（1.50，4.00）①②8.00±1.89①②對(duì)照組（例數(shù)=29）治療前7.00（5.00，8.00）8.00（7.00，8.00）14.14±2.12

4.5 不良事件治療過程中，2 組患者均無暈針、滯針、皮下血腫、斷針等不良事件發(fā)生。

5 討論

耳鳴的中醫(yī)證型主要有外邪侵襲、痰濕困阻、肝氣郁結(jié)、脾胃虛弱、腎精虧虛、心神不寧證。腎精虧虛證的病因多為先天腎精不足，或后天病后失養(yǎng)，或年老腎精漸虧等。莊教授從“經(jīng)絡(luò)-臟腑-元神”角度闡釋腎精虧虛型特發(fā)性耳鳴伴輕中度焦慮障礙的病機(jī)。在經(jīng)絡(luò)層面，《靈樞·口問》曰：“耳者，宗脈之所聚也?！倍c經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)。腎精來源于先天之精，亦有賴后天水谷之養(yǎng)。若經(jīng)絡(luò)不通，腎精缺乏后天之養(yǎng)，不能上輸頭面濡養(yǎng)耳竅，耳鳴始生。在臟腑層面，《素問·至真要大論》言：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴。”腎主骨生髓，其竅在耳，腎精虧虛會(huì)致髓海不足，耳竅失養(yǎng)，發(fā)為耳鳴。在元神層面，《修真十書》言：“頭腦為神、魂、魄、意、志匯集之所也。”五臟之神上聚于腦，為心神之使也，而心神又為腦神使者[9]。元神包含了腦神、心神[10]。故元神統(tǒng)領(lǐng)心神、腦神及五臟之神[11]。而腎藏精，精舍志，在志為驚恐，腎精充足，人體在接受外界的刺激時(shí)能產(chǎn)生相應(yīng)的心理調(diào)節(jié)；若腎精虧虛，則心理調(diào)節(jié)能力下降，稍受刺激，則表現(xiàn)為恐懼不寧、手足無措等焦慮癥狀。腎精虧虛不能充養(yǎng)腦髓，久之元神亦損。如明代龔?fù)①t《壽世保元》所言：“坎離交則聚氣以司聰以善聽也，關(guān)于腎而貫于腦?！涠Q耳癢耳聾者，皆屬腎虛?！币虼耍f教授將腎精虧虛型特發(fā)性耳鳴伴輕中度焦慮障礙的病機(jī)歸為經(jīng)絡(luò)不通、腎精不足、元神失調(diào)。

三通平衡法可通經(jīng)絡(luò)、通臟腑、通元神。在通經(jīng)絡(luò)方面，莊教授受《臨證指南醫(yī)案》“肝腎下病，必留及奇經(jīng)八脈”“八脈隸屬于肝腎”啟發(fā)，從通調(diào)奇經(jīng)八脈入手，通過調(diào)節(jié)督脈、任脈、陽維脈、陰維脈之陰陽，達(dá)補(bǔ)益腎精、平衡陰陽之功。督脈起于胞中，行于后背正中，貫脊屬腎，上絡(luò)于腦。任脈亦起于胞中，行于人體前正中，循腹里，上關(guān)元，至咽喉，上頤循面入目。任督二脈經(jīng)氣循環(huán)，督脈經(jīng)氣攜任脈陰精上養(yǎng)神明，濡養(yǎng)耳竅。故取督脈巔頂之百會(huì)，配以任脈之關(guān)元，通調(diào)任督，終達(dá)陰平陽秘之功?！瓣柧S維于陽，陰維維于陰，陰陽不能自相維則悵然失志，溶溶不能自收持?！保ā峨y經(jīng)·二十九難》）維脈的主要功能是維絡(luò)于身，對(duì)全身氣血起溢蓄調(diào)節(jié)作用。維脈功能失調(diào)，則“悵然失志，溶溶不能自收持”，是形容精神渙散和全身疲乏無力以致動(dòng)作不能自主，故莊教授認(rèn)為對(duì)于特發(fā)性耳鳴伴焦慮障礙者，可從維脈入手。內(nèi)關(guān)通陰維脈，外關(guān)通陽維脈，兩者皆為八脈交會(huì)穴，二穴相互透刺，一針兩穴，可使陰陽維脈自相維，改善精神性及軀體性焦慮癥狀。且陰維脈循腎、脾、肝經(jīng)，維絡(luò)諸陰脈，交會(huì)于任脈的天突、廉泉穴；陽維脈與督脈交會(huì)于風(fēng)府、啞門穴。故針刺內(nèi)關(guān)、外關(guān)，亦可通督調(diào)任、調(diào)節(jié)氣血。心藏神，而心包代心受邪，故調(diào)心神首取心包經(jīng)之內(nèi)關(guān)，調(diào)腦神首選督脈之百會(huì)，心腦共主神明，共奏通調(diào)元神之效。有研究顯示，經(jīng)皮穴位電刺激內(nèi)關(guān)穴可能通過對(duì)額葉、顳葉腦功能活動(dòng)的促進(jìn)作用緩解焦慮情緒[12]。且在大鼠腦發(fā)育關(guān)鍵期內(nèi)針刺百會(huì)穴可明顯改善丙戊酸鈉致孤獨(dú)癥模型大鼠的刻板、焦慮樣行為[13]。此外，耳門位于耳前，為耳之門戶，與外關(guān)遠(yuǎn)近相配，二穴同屬三焦經(jīng)，故可疏通耳周三焦經(jīng)之經(jīng)氣。通臟腑取背俞穴之腎俞，從陽引陰，激發(fā)腎之精氣，而關(guān)元具有益腎固精之效，二穴相配，可有補(bǔ)益腎精之功。諸穴合用，共奏通經(jīng)絡(luò)、通臟腑、通元神之效。

TEQ 是我國學(xué)者自主研發(fā)的耳鳴評(píng)估工具[14]，不僅簡(jiǎn)潔、方便，還有優(yōu)良的信度和效度[15]，用于評(píng)估耳鳴嚴(yán)重程度。HAMA 已成為國內(nèi)精神科臨床和科研領(lǐng)域?qū)箲]癥狀進(jìn)行評(píng)定的應(yīng)用最為廣泛的他評(píng)量表[16]，用于評(píng)估焦慮癥狀的嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，提示三通平衡法較常規(guī)針刺法能更好地改善耳鳴。治療組的精神性焦慮評(píng)分、耳鳴對(duì)睡眠的影響評(píng)分、耳鳴對(duì)情緒的影響評(píng)分及TEQ 總分、HAMA 總分均低于對(duì)照組，提示三通平衡法可改善患者的耳鳴程度及焦慮程度，尤其體現(xiàn)在精神性焦慮以及耳鳴對(duì)睡眠、情緒的影響。治療全程患者無不良事件發(fā)生，提示針刺有較好的可操作性、安全性。

綜上所述，三通平衡法作為一種新型針刺方法，治療腎精虧虛型特發(fā)性耳鳴伴輕中度焦慮障礙療效顯著，可有效緩解耳鳴及減輕患者的焦慮程度，安全性高，效果優(yōu)于常規(guī)針刺法。然本研究還存在不足，如樣本來源較單一且集中，未進(jìn)行長期隨訪以觀察遠(yuǎn)期療效等。今后需開展多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究，收集足夠大的樣本量，完善遠(yuǎn)期療效觀察計(jì)劃，做到定期隨訪，減少失訪、脫落。并且進(jìn)一步開展動(dòng)物細(xì)胞實(shí)驗(yàn)，探討三通平衡法針刺治療腎精虧虛型特發(fā)性耳鳴伴輕中度焦慮障礙的可能機(jī)制，為臨床應(yīng)用提供更加可靠的證據(jù)。