傅娟，陳秋婉，王凌燕，范旭莉

1. 金華市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，浙江 金華 321017；2. 金華市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部，浙江 金華 321017

腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）是臨床常見(jiàn)的骨科疾病，多由腰椎間盤(pán)變性、纖維環(huán)破裂和髓核組織壓迫神經(jīng)而誘發(fā)，是導(dǎo)致中老年人腰腿痛的主要原因之一[1]。目前，西醫(yī)臨床針對(duì)LDH 主要采用非甾體抗炎藥等進(jìn)行對(duì)癥治療，能夠有效緩解疼痛，但不良反應(yīng)較多[2-3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LDH 常因正氣虧虛、氣血不足，風(fēng)寒濕邪趁虛而入，滯留筋脈，不通而痛，治療多以補(bǔ)氣活血為法。補(bǔ)氣活血中藥能夠補(bǔ)氣活血，促使經(jīng)脈疏通，對(duì)于痹證有確切療效[4]。火龍罐作為中醫(yī)特色療法，具有祛風(fēng)散寒、行氣活血、溫經(jīng)通絡(luò)等功效[5]。本研究采用補(bǔ)氣活血方聯(lián)合火龍罐治療LDH，收到較好療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床診療指南：骨科學(xué)分冊(cè)》[6]中LDH 診斷標(biāo)準(zhǔn)。有腰部慢性勞損史或者受涼病史；存在腰痛等臨床表現(xiàn)，或伴隨臀部、下肢放射痛，腰部功能障礙；直腿抬高試驗(yàn)呈陽(yáng)性；腰椎X 線顯示生理曲度消失或者變淺；CT 或MRI 檢查可見(jiàn)腰椎間盤(pán)突出。中醫(yī)辨證參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中寒濕痹阻證標(biāo)準(zhǔn)。癥見(jiàn)腰部冷痛、重著，或轉(zhuǎn)側(cè)不利，或痛引下肢，靜臥痛不減，日輕夜重，得熱則減，遇冷加劇，大便溏，小便利，舌質(zhì)淡、苔白，脈沉或沉緩。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合LDH 診斷標(biāo)準(zhǔn)和寒濕痹阻證辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～75 歲；近1 個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行相關(guān)治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)合并腰椎管狹窄、腰椎占位性病變；伴嚴(yán)重內(nèi)科疾病；既往有腰椎手術(shù)史；嚴(yán)重肝腎功能不全；合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或骨腫瘤；伴嚴(yán)重精神疾??；過(guò)敏體質(zhì)；合并其他疾病引起的慢性疼痛；不愿意接受中藥或火龍罐治療。

1.4 一般資料選取2020年1月—2021年6月金華市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科收治的LDH 患者90 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各45 例。研究過(guò)程中，對(duì)照組失訪2 例，最終完成43 例；觀察組未按要求服藥2 例，失訪1 例，最終完成42 例。對(duì)照組男25 例，女18 例；平均年齡（59.21±7.46）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)24.63±2.59；平均病程（2.84±0.78）年；疾病分型：中央型16 例，側(cè)突型27 例；病變位置：L3～L416 例，L4～L518 例，L5～S19 例。觀察組男27 例，女15 例；平均年齡（58.42±7.12）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)24.56±2.47；平均病程（2.76±0.71）年；疾病分型：中央型13 例，側(cè)突型29 例；病變位置：L3～L414 例，L4～L517 例，L5～S111 例。2 組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得金華市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者均簽署知情同意書(shū)。

2 治療方法

2 組患者均常規(guī)臥床休息。

2.1 對(duì)照組給予塞來(lái)昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072）口服，每次0.2 g，每天2 次，連續(xù)用藥4 周。

2.2 觀察組予以補(bǔ)氣活血方聯(lián)合火龍罐治療。補(bǔ)氣活血方處方：黃芪30 g，白術(shù)、川牛膝、茯苓各12 g，當(dāng)歸、丹參、赤芍、地龍各9 g，川芎、紅花各6 g，甘草3 g，水蛭1 g。上藥由金華市中醫(yī)醫(yī)院中藥房統(tǒng)一配制成顆粒劑，每天1 劑，分2 份塑封密閉包裝，早晚各服1 份，連續(xù)服用4 周。并對(duì)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、督脈、腰部、骶尾部、小腿后區(qū)依次實(shí)施火龍罐治療，結(jié)合手法（依次予以運(yùn)法、推法、刮法）和灸法（依次予以溫和灸、透熱灸、拔法）進(jìn)行施治。手法包括：①運(yùn)法，將罐口緊貼皮膚平扣，時(shí)間大約為5 min；②推法，抬起罐口15°推；③刮法，包括推刮與回旋刮，時(shí)間大約為5 min。灸法包括：①溫和灸，將罐口緊貼皮膚平扣，時(shí)間大約為5 min；②透熱灸，即采用搖骰子的方式不斷進(jìn)行煽風(fēng)，以助艾炷迅速燃燒，時(shí)間大約為5 min；③拔法，抬起罐口15°拔，時(shí)間大約為5 min。每次治療30～40 min，每2 天治療1 次，連續(xù)治療4 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①疼痛程度。于治療前后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[8]對(duì)腰痛進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分范圍為0（無(wú)痛）～10（難以承受的劇痛）分，評(píng)分越高說(shuō)明疼痛越嚴(yán)重。②腰椎功能。于治療前后采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）推薦的腰痛疾患療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[9]和Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）[10]評(píng)價(jià)患者腰部功能。其中JOA 量表包含主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)受限程度及膀胱功能4 個(gè)方面，總分為29 分，分值越高表明患者腰部功能越好。ODI 包含疼痛程度、生活自理、提物、站立、步行、坐位、社會(huì)活動(dòng)及旅游等項(xiàng)目，每項(xiàng)按照0～5 進(jìn)行評(píng)分，分值越高則腰部功能障礙越嚴(yán)重。③睡眠質(zhì)量與生活質(zhì)量。于治療前后采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）進(jìn)行睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)分范圍為0～21 分，評(píng)分越高說(shuō)明睡眠質(zhì)量越差[11]；并采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越好。④血清學(xué)疼痛因子。于治療前后采集患者外周空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min，半徑13.5 cm，離心10 min，分離血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定β-內(nèi)啡肽（β-EP）、前列腺素E2（PGE2）水平。⑤不良反應(yīng)發(fā)生率。記錄2 組治療期間不良反應(yīng)情況，統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS28.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]進(jìn)行療效評(píng)定。顯效：癥狀、體征基本消失，腰椎功能基本恢復(fù)；有效：癥狀、體征明顯緩解，僅在勞累時(shí)出現(xiàn)輕微癥狀；無(wú)效：癥狀、體征基本未見(jiàn)改善。

4.2 2 組臨床療效比較見(jiàn)表1。觀察組總有效率為95.24%，高于對(duì)照組79.07%，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后VAS、ODI、JOA 評(píng)分比較見(jiàn)表2。治療前，2 組VAS、ODI、JOA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組VAS、ODI評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），JOA 評(píng)分較治療前升高（P＜0.05）；且觀察組VAS、ODI 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），JOA 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后VAS、ODI、JOA 評(píng)分比較（±s） 分

表2 2 組治療前后VAS、ODI、JOA 評(píng)分比較（±s） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

JOA 評(píng)分9.45±2.75 21.36±4.13①②9.61±2.69 18.74±5.06①組 別觀察組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)42 42 43 43 VAS 評(píng)分5.81±0.93 1.92±0.46①②5.84±0.89 2.69±0.71①ODI 評(píng)分44.23±6.17 19.12±4.71①②43.89±5.92 22.78±5.23①

4.4 2 組治療前后PSQI、SF-36 評(píng)分比較見(jiàn)表3。治療前，2 組PSQI、SF-36 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組PSQI 評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），SF-36 評(píng)分均較治療前升高（P＜0.05）；且觀察組PSQI 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），SF-36 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后PSQI、SF-36 評(píng)分比較（±s） 分

表3 2 組治療前后PSQI、SF-36 評(píng)分比較（±s） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

SF-36 評(píng)分66.12±8.96 82.66±11.36①②67.11±9.23 76.87±10.68①組 別觀察組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)42 42 43 43 PSQI 評(píng)分8.78±1.34 2.83±0.71①②8.67±1.25 4.11±0.65①

4.5 2 組治療前后血清β-EP、PGE2 水平比較見(jiàn)表4。治療前，2 組血清β-EP、PGE2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清β-EP水平較治療前升高（P＜0.05），PGE2較治療前降低（P＜0.05）；且觀察組β-EP 水平高于對(duì)照組（P＜0.05），PGE2低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后血清β-EP、PGE2水平比較（±s） pg/mL

表4 2 組治療前后血清β-EP、PGE2水平比較（±s） pg/mL

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

PGE2 189.62±18.45 127.51±19.46①②191.36±22.57 142.27±23.45①組 別觀察組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)42 42 43 43 β-EP 121.36±19.15 187.57±24.58①②123.54±20.37 171.29±22.36①

4.6 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較見(jiàn)表5。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.76%，對(duì)照組為27.91%，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較例

5 討論

LDH 歸屬于中醫(yī)學(xué)腰痛、痹證等范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為氣血虧虛，標(biāo)實(shí)為筋絡(luò)閉阻，臨床多辨證為寒濕痹阻證。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LDH 的發(fā)生是內(nèi)外因共同作用的結(jié)果，內(nèi)因多為正氣虧虛，氣血不足，臟腑失調(diào)；外因?yàn)轱L(fēng)寒濕邪入侵，致使氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)痹阻不通，不通則痛，進(jìn)而引起腰腿疼痛癥狀和腰椎功能不利。臨床治療多以益氣活血、溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛為原則。近年來(lái)，中醫(yī)綜合治療在減輕LDH 患者疼痛和促進(jìn)功能恢復(fù)上表現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，日益受到關(guān)注。本研究觀察組選用補(bǔ)氣活血方聯(lián)合火龍罐治療，收到良好療效。補(bǔ)氣活血方由黃芪、白術(shù)、川牛膝、茯苓、當(dāng)歸、丹參、赤芍、地龍、川芎、紅花、甘草、水蛭等組成，方中以當(dāng)歸、黃芪為君藥，意在補(bǔ)氣養(yǎng)血活血。臣以白術(shù)補(bǔ)脾益氣，使氣血生化有源；川芎活血行氣止痛；丹參活血祛瘀止痛；水蛭、地龍破血通經(jīng)，逐瘀消癥，善消絡(luò)中瘀滯；紅花、赤芍活血通經(jīng)、祛瘀止痛；川牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、逐瘀通經(jīng)；以上臣藥合用，可助君藥加強(qiáng)活血化瘀之功效。佐以茯苓淡滲利濕、利水消腫，兼能健脾寧心。甘草為使，調(diào)和諸藥。綜觀全方，健脾補(bǔ)氣行氣、活血化瘀祛濕同用，消補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧，使瘀消而不傷正?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪中黃酮、苷類多糖等有效成分具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用；當(dāng)歸中揮發(fā)油能夠抑制炎癥介質(zhì)釋放，并能夠改善機(jī)體微循環(huán)；丹參具有調(diào)節(jié)血液流變學(xué)的作用[12-13]。有研究表明，行氣活血中藥能夠有效緩解LDH 患者疼痛癥狀，改善患者腰椎功能[14]。補(bǔ)氣活血方中活血通絡(luò)之力尚可，但溫經(jīng)散寒之力稍弱，故加用火龍罐進(jìn)行干預(yù)，以加強(qiáng)祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)通絡(luò)之力。火龍罐作為中醫(yī)特色療法之一，集刮痧、推拿、艾灸為一體，有疏通經(jīng)絡(luò)、祛寒散滯、扶正祛邪等作用[15]。本次選穴與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、督脈與腰部癥狀密切關(guān)聯(lián)?！鹅`樞·刺拒》有云：“足太陽(yáng)之拒，令人腰痛?！碧崾狙丛从诎螂捉?jīng)和督脈，因此本研究選穴督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，并對(duì)腰部、骶尾部、小腿后背部進(jìn)行火龍罐干預(yù)，通過(guò)手法和灸法達(dá)到溫通經(jīng)脈、散寒止痛的功效，從而促進(jìn)腰腿疼痛癥狀的緩解。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組總有效率及JOA 評(píng)分高于對(duì)照組，VAS、ODI 評(píng)分低于對(duì)照組。表明補(bǔ)氣活血方聯(lián)合火龍罐治療風(fēng)寒濕痹型LDH 療效顯著，能夠有效緩解患者疼痛癥狀，改善腰椎功能，緩解病情。LDH 患者受疼痛影響，普遍存在睡眠障礙、生活質(zhì)量下降等問(wèn)題[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組PSQI 評(píng)分低于對(duì)照組，SF-36 評(píng)分高于對(duì)照組。表明補(bǔ)氣活血方聯(lián)合火龍罐治療LDH能夠改善患者睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。

β-EP 是一種阿片受體激動(dòng)劑，能夠抑制機(jī)體痛覺(jué)過(guò)敏，抑制P 物質(zhì)釋放，使局部血管通透性降低，故β-EP 含量的增加有助于促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[17]。PGE2是一種前列腺素類物質(zhì)，能夠誘發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏，加重LDH 微循環(huán)障礙，導(dǎo)致血栓形成；PGE2含量增高會(huì)增加機(jī)體對(duì)神經(jīng)疼痛的敏感性[18]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組血清β-EP 水平高于對(duì)照組，PGE2低于對(duì)照組。表明補(bǔ)氣活血方聯(lián)合火龍罐治療能夠促進(jìn)β-EP 釋放，抑制PGE2分泌，這可能是其發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制之一。本研究還顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明補(bǔ)氣活血方聯(lián)合火龍罐治療有較好安全性。

綜上，補(bǔ)氣活血方聯(lián)合火龍罐治療寒濕痹阻證LDH 療效顯著，能夠有效緩解疼痛，改善腰椎功能，提高患者睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，且安全性較好，值得臨床推廣應(yīng)用。